仝小林运用石膏、知母、川黄连清胃热经验

赖杏荣，顾成娟，王 涵，赵锡艳*

（1.广州中医药大学深圳医院＜福田＞，广东 深圳 518000；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

胃为六腑之一，其主要生理功能为受纳、腐熟水谷，《灵枢·玉版》中说：“人之所受气者，谷也；谷之所注者，胃也；胃者，水谷气血之海也。”饮食入口，经过食道，暂时容纳于胃，此为受纳；在短暂停留的过程中，进行初步的消化变成食糜，此为胃的腐熟功能。胃的受纳、腐熟水谷功能与脾的运化功能相配合，才能将水谷精微输布全身，是气血津液的来源，对人体的健康至关重要。李东垣在《脾胃论·脾胃虚实传变论》中说：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”胃为阳明燥土之腑，易阳亢而燥热，胃热证是临床常见的证候，是因火热炽盛、壅滞于胃所致，可见胃脘部灼热或疼痛、口渴喜冷饮、牙龈肿痛、尿黄、大便干结等症状，常见于糖尿病等代谢性疾病、口腔炎症、急性胃炎、消化性溃疡、上消化道出血等多种疾病的发病过程中。仝小林院士诊治此类证型的相关疾病时，强调运用“态靶辨证”理论，临床常用石膏、知母、川黄连三味药物组成三味小方，态靶同调，根据具体病情随证加减，临床疗效确切。

1 胃热证病机分析

《素问·宣明五气篇》指出：“胃本多气多血，其火最盛”，阳明胃经为多气多血之经，受邪最易化热。现代人多饮食不节，嗜食肥甘厚味、辛辣煎炸之品，久坐久卧，缺乏运动锻炼，且生活工作压力大，情志不畅，肝气郁结，以上因素日久均易损伤脾胃，饮食积滞不化，或感外邪，邪积胃肠，郁积化热，则临床可出现胃热证。

胃热证的辨证有以下特点：1）此证多为“里、实、热”，热邪有燔灼、炎上等特征。“阳胜则热”，阳明热盛，故可见身热，或怕热多汗，胃脘部灼热疼痛感；火热炎上，头面部阳明经循经部位可出现疼痛或肿痛，如头痛、牙龈肿痛、口臭、口腔糜烂等；2）热邪易耗气伤津、生风动血。“壮火食气”，则疲乏；热邪易耗伤津液，故可见烦渴引饮，口干舌燥，小便短赤，大便秘结等症状；热甚迫血妄行，可有鼻衄、齿衄等上部出血，血色鲜红；3）胃气宜降，热邪积于胃肠，可导致中焦气机升降失常，胃之浊气不降则见胃脘痞闷、胀满；浊气上逆，可引起嗳气、呃逆、呕吐等；胃中有火，腐熟过盛，则消谷善饥，可致中消。

2 清热生津为基本治则

中医的“证”是疾病发展过程中某一阶段的病理性概括，是一个动态的概念。不同的疾病在某一阶段可辨为同一证型，可予一样的治疗方案，此为“异病同治”。胃热证可出现在多种疾病的发病过程中，证型相似，则治则相类，《素问·至真要大论篇》云：“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦……以苦发之。”清热生津为治疗胃热证的基本治疗大法。根据仝小林院士多年临床经验，将石膏、知母、川黄连三味药组成小方以清热生津，为清胃热的基础方。

石膏，味辛、甘，性大寒，归肺胃经，其性寒故能清热，其味辛故能行、能散，善清肺胃之热，且有将体内的热邪透发出去的功效，避免了使用寒凉药导致热邪郁闭于内，不能外达之弊。仝小林院士认为石膏并非大寒之品[1]，临床上治热病时把石膏当发汗药，而不是寒凉药，石膏的治疗效果以透热为主，能迅速打开肌表腠理，持续性发汗，不仅解肌肤之表，亦解胃肠之表，使汗出热散而身凉。现代药理学研究表明[2]，石膏主要成分为硫酸钙，此外还含有铝、铜、锌、镍、镁、铁、铅、钴等20 多种微量元素。其退热作用起效的关键在于其所含钙盐和其他某些促进钙在人体中吸收转运的微量元素；此外铁、铜、硒等微量元素增强对人体免疫系统的调节作用从而控制感染可能是石膏间接退热的基础[3]。

知母，味苦、甘，性寒，归肺、胃、肾经，有清热泻火，滋阴润燥的功效。其性寒故能清热，其质润，故清热的同时可滋阴润燥，可补充热邪所耗伤之津液。现代药理学研究表明[4]，知母化学成分主要为皂苷类、双苯吡酮类、生物碱类、氨基酸类、挥发油类等化合物，具有抗血小板血栓、降低血糖、改善阿尔茨海默症、抗肿瘤、抗炎、解热等作用。动物实验表明，知母中所含知母多糖有抗炎消肿，改善血清中免疫因子水平的作用，其中盐制效果更佳[5]。而胃热证正是表现胃黏膜为充血、水肿、炎性渗出、溃疡等急性炎症改变[6]。而且实验证明，知母的有效成分知母皂苷具有α 葡萄糖苷酶抑制剂的作用，能够显著提高小鼠糖耐量，降低餐后血糖[7]。且盐制后效果更佳[8]。仝小林院士将糖尿病发病过程分为“郁热虚损”4 个阶段，发病早期，特别是血糖较高或糖尿病酮症酸中毒时处于“热”阶段较多，常见“肺胃热盛”之证型,此时使用知母不仅能清肺胃之热，亦能改善血糖指标，仝小林院士常用知母作为降血糖的靶药。

黄连，味苦、性寒，归心、肝、胃、大肠经，有清热燥湿、泻火解毒之功效。现代药理学表明，黄连中含有包括生物碱、木脂素、香豆素、黄酮、萜类、甾体、有机酸、挥发油、多糖等多种类型的化合物，具有抗菌、消炎、抗肿瘤、调血脂、抗心律失常等作用，其中黄连因其确切的降糖作用，被广泛应用于糖尿病患者的治疗当中[9]。仝小林院士认为，无论脾瘅、还是消瘅，胃热是糖尿病发病的核心病机，提出苦酸制甜的主要治则治法，黄连味苦，能泄热、调胃、坚阴，故能用于调整血糖。

仝小林院士常用石膏、知母、川黄连组成三味小方以直折胃热，并常以此为基础方加减治疗糖尿病肺胃热盛者。其中石膏、知母药对取自白虎汤，清气分热，清胃热，有散发作用，两者相须为用，目的在于清热而不伤阴液，知母助石膏清热又滋养阴液。现代药理研究表明[10]，白虎汤有解热、抗菌、抗炎、提高免疫力等功效。川黄连苦寒，尤善清中焦之郁热，可助知母、石膏清胃热，三药联用，清透结合，胃热消解。临床应用上，还当注意胃热伤阴，可加人参益气生津，取白虎加人参汤之意，津液伤甚者，可加石斛、麦冬、玉竹、沙参以养阴生津。

3 合理剂量

2015 版《中国药典》记载：石膏的临床剂量范围为15 ～60 g，知母为6 ～12 g，黄连为2 ～5 g[11]，仝小林院士[12]临床应用石膏时，常用剂量为 30 ～120 g，最多用到400 g，关键在于“度”的把握，大剂量主要针对高热等急危重症，清胃热时常用剂量为15 ～30 g；知母清胃热时常用量为15 ～45 g。黄连根据治疗目的不同，剂量不同，调理脾胃，热像不显时，多用1.5 ～6 g，用于降糖时，15 ～30 g 为常用量，最大可至每日120 g（如糖尿病酮症酸中毒时），是仝小林院士在治疗糖尿病等代谢性疾病最常用药物之一，而用于一般的清热泻火时，则多为9 ～30 g。临床上应用此三味小方时应注意，须中病即止，不可久服，以防苦寒伤胃。

4 病案举例

刘某，男，29 岁。2021 年7 月1 日初诊。主诉：发现血糖升高6 d。现病史：患者3 天前体检发现血糖升高，当时FBG 13.8 mmol/L，遂至我院门诊就诊，诊断为“2 型糖尿病”。门诊予胰岛素治疗，血糖控制差。刻下症：口干口渴，饮水多，易饥饿，心烦，嗜睡，夜间易醒，多梦，视力减退，小便多，有泡沫，夜尿3 次。舌暗红，苔薄腻，脉弦滑数。平素饮酒较多，每日饮白酒半斤，啤酒2.5 ～3 L。既往史：否认。现用药：诺和锐30R 早12 U，晚14 U。辅助检查：2021 年7 月1 日查：HbA1c 10.5%，FBG 15.9 mmol/L，2 hPG 26 mmol/L，尿常规：尿酮体（1+），尿糖（4+）。西医诊断：2 型糖尿病。中医诊断：脾瘅。中医辨证：肺胃热盛证。治法：清泄肺胃火热。处方：白虎汤加减。方药：知母45 g，生石膏30 g，黄连30 g，天花粉45 g，赤芍30 g，黄芪30 g，生姜3 片。1 剂药分早中晚3 次服用。并嘱3 d 测一次血糖。

2021 年7 月8 日二诊。服药7 剂。口干口渴明显减轻，饥饿感消失。双眼干涩，心烦。睡眠已正常，大便可。夜尿0 ～1 次。舌红，苔黄微腻。脉细弦数。由于血糖较前明显下降，自行将胰岛素减量，现用药为诺和锐30R 早8 U，晚10 U。处方：初诊方加龙胆草15 g，三七6 g。

2021 年8 月5 日三诊。服药1 月，上症均好转，眼干涩，查：GLU 7.2 mmol/L，尿常规：尿酮体（-），尿糖（-）。HbA1c 8.7%。舌苔黄厚腻，舌底瘀，舌细颤，脉略弦细。处方：初诊方，黄连改为15 g，加晚蚕砂30 g。后查血糖稳定，逐步停用胰岛素，饮食、运动基础控制，佐水丸调服。

按：患者初发糖尿病，肺胃热极，大热消灼，津亏液耗，以致口干口渴、饮水多、易饥饿；热扰心神，则心烦、多梦、夜寐不安。热为病之本，热不清则血糖难降，诸症不消。故本案治疗予较大剂量知母、石膏为君清肺胃之火热，取白虎汤之意，加黄连增加清胃热、降血糖之力，三药组成三味小方以清胃热存阴；生姜反佐以防寒凉太过，加天花粉滋阴生津，补已亏之津液，黄芪补热盛所耗之气；加赤芍清血热。全方清热生津，热退神安，津液来复，血糖得以下降。