从寒饮伏肺论治咳嗽变异性哮喘探析

杨 凯，史利卿，季 坤*，马建岭，王梁敏，李扭扭，董尚娟，温绍惠，李 渊，王丽云，王 颖

（1.北京市大兴区中西医结合医院，北京 100076；2.北京中医药大学东方医院呼吸热病科，北京 100078；3.北京中医药大学，北京 100029）

咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性[1]。属中医“咳嗽”范畴。笔者团队开展了慢性咳嗽系列研究近15 年，提出寒饮伏肺是CVA 的主要病机之一，从寒饮伏肺论治，临床收效显著。现具体论述如下，供同道探讨，以冀为CVA 的临床辨治提供依据。

1 从寒饮论治咳嗽变异性哮喘的古今认识

咳嗽变异性哮喘是慢性咳嗽常见病因，以顽固性、刺激性干咳为唯一或主要临床表现，故诸医家多将其归属于“咳嗽”范畴，亦有部分从“久咳”“顽咳”“哮咳”“痉咳”论治，以示其病程长，迁延难愈的临床特点。随着现代生活方式的改变，临床常见部分CVA 患者对冷空气尤为敏感，每因受凉诱发咳嗽发作或加重。此类因寒邪引起的CVA， 中医又多从“寒咳”论治。有关寒咳的论述古代早有记载。《素问·咳论》云：“其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。”《难经·四十九难》亦云“形寒饮冷则伤肺”。《诸病源候论·咳嗽病诸候》中提及寒咳之名并详细阐述其病机，言：“咳嗽者，肺感于寒，微者即成咳嗽，久咳嗽，是连滞岁月，经久不瘥者也”“又有十种咳，一曰风咳，……二曰寒咳……”。近年来，从寒饮论治CVA 越来越受到关注，临床有效验案屡有报道[2-3]。如苗青[4]提出了“微寒微咳”“寒留三焦”的新认识，根据寒邪所在病位之不同加以辨治，取得颇佳疗效。

2 寒饮伏肺是咳嗽变异性哮喘的主要病机之一

CVA 发病机制复杂，至今尚不完全明确，目前普遍认为与气道炎症反应、气道高反应性以及气道重塑等有关[5]。CVA 患者多因感冒、冷空气、灰尘、油烟等诱发或加重，其中冷空气刺激是重要诱因之一，患者对冷空气的敏感性与其咳嗽症状显著相关[6]。与非CVA 咳嗽患者相比，CVA 患者受冷空气刺激诱发的比例更高，同时受冷空气诱发者有更明显的气道高反应[7]。冷空气刺激还会引起支气管收缩、炎性细胞浸润以及炎性因子释放增加等病理变化[8]。由此可见，冷空气刺激在CVA 的发生发展及病变过程中发挥着重要作用。

冷空气刺激属中医寒邪病因，感寒而引起的咳嗽，中医谓之为“寒咳”。笔者团队认为寒咳具有寒饮留伏、遇寒而发的特点，因此又可称为“寒饮伏肺证”或“寒咳证”。结合古今认识及“多层病机”“伏邪病机”及“肺脾相关”等中医理论，认为寒饮伏肺是CVA 的主要病机之一。该病机的形成主要因于外感或内伤等因素，导致肺脾阳虚，又因失治误治，祛寒不尽，寒饮留伏于肺，复因形寒饮冷，内外合邪，肺失宣降，肺气上逆所致。既往临床观察发现CVA 寒饮伏肺证以咳嗽，咽痒，遇寒则咳、得温咳缓，无痰或痰少色白清稀呈泡沫，形寒背冷，舌淡胖，边有齿痕，苔薄白，脉沉紧或弦滑为主要辨证要点，部分患者可兼有恶风、自汗、口淡不渴，胃寒，腹胀、纳差，便溏等肺脾阳虚之症状表现。寒饮为阴邪，遇寒则聚，得温则化，故CVA患者咳嗽以遇寒则咳，得温咳缓为主要特征。此外，临证中仍需重视背冷一症。寒邪易伤阳气，阳气不足，则肺俞失于温煦；此外寒邪易阻遏气机，阳气被遏，则督脉不能通达，故临床多兼见形寒背冷表现。

3 咳嗽变异性哮喘寒饮伏肺的病机特点

3.1 内外合邪，肺失宣降 CVA 寒饮伏肺证的主要病因在于寒饮病邪，其产生亦不离外感与内伤两大因素。自然界六淫寒邪、久居寒湿之地或夏季惯用空调，寒邪由口鼻或皮毛而入，此乃外感之因也；既往反复应用抗生素及清热类药物，或恣食寒凉食物，或平素阳虚体质者，导致肺脾阳虚，寒饮内生，此皆为内生之因也。寒饮之邪或从感或从内生，若因失治误治，祛寒不尽，寒饮留伏于肺，则为寒饮伏邪，若再遇形寒饮冷之因素，则内外之寒合并伤肺，致使肺失宣降，肺气上逆而发为咳嗽，且反复发作，迁延不愈。如《圣济总录·咳嗽门》记载“形寒饮冷，内外合邪，因而客之，则为肺咳，……故内外得寒，皆能伤之，而为冷嗽，……昼静夜甚。得温则止，遇寒即发是也。”这与CVA 患者遇寒咳重、遇温咳止、夜间咳甚的临床特点不谋而合。由此可见，寒饮内伏是CVA 寒饮伏肺证发病的宿根，复感寒邪是发病的主要诱因。

3.2 兼夹风邪，共同为患 笔者团队认为慢性咳嗽病机涉及多种病因要素，可独立致病，亦常相兼为患，其中风邪伏肺是慢性咳嗽的基本病机[9]。CVA 作为慢性咳嗽主要病因之一，必兼夹风邪伏肺的病机特点，如《素问·玉机真脏论》云：“风者，百病之长也，……病入舍于肺，……发咳上气。”风邪为六淫之首，常可兼夹寒、热、燥等外邪共同为患。风属阳邪，而肺为五脏六腑之华盖，故风邪入侵，最易伤肺。“无风不作痒”， 风邪伏于内，每因六淫之邪及异味、冷空气等外邪引动，邪犯于肺，肺气上逆而见咳嗽咽痒[10]，因此CVA 寒饮伏肺证患者常见咽痒则咳、闻及刺激性气味诱咳或加重之特点。

CVA 寒饮伏肺证具有兼夹风邪之特点，其又与外感风寒咳嗽有别。寒饮伏肺者属内伤咳嗽，主因肺脾阳虚，又因形寒饮冷，致肺被寒伤，发为咳嗽，治当以疏风宣肺、温阳化饮为要；而风寒咳嗽则属外感咳嗽，风寒六淫之邪气由皮毛入里上逆犯肺，治以疏风散寒、解表祛邪为急。外寒易散，而虚体难补，故寒饮伏肺者病程更为缠绵、咳嗽更为难解。此外，二者又可相互影响，若肺中寒饮留伏日久，必耗伤肺阳，或平素肺脾阳虚，则易外感寒邪而发病；反之若外感风寒之邪，祛邪不尽，久羁之寒则留伏于肺，又可形成寒饮伏肺之证。

3.3 肺脾相关，尤为突出 CVA 寒饮伏肺证患者除具有咳嗽，咽痒，咯痰等肺系症状以外，常兼有胃寒，腹胀、纳差，便溏等脾胃阳虚之表现。其临床特点显示该病证病位主要在肺，与脾胃密切相关。如《素问·咳论篇》言：“久咳不已……此皆聚于胃，关于肺……”。《杂病源流犀烛·咳嗽哮喘源流》言：“肺不伤不咳，脾不伤不久咳”。首先，CVA 寒饮伏肺证的病位主要在肺。肺为娇脏，不耐寒热，易受邪侵。风寒外袭，必内舍于肺，若祛邪不尽，寒饮久羁，留伏于肺，再因感寒因素，则内外合邪，肺气上逆，故发为咳嗽。其次，CVA 寒饮伏肺证与脾胃有着密切关系。一方面，肺与脾胃经脉相连。肺的经脉，“起于中焦， 下络大肠，还循胃口， 上膈属肺”，因此过食寒凉，留伏于脾胃，寒饮必循经脉上犯于肺，使肺气受寒凝滞， 影响肺之宣降功能。另一方面，肺属金为脾之子，脾属土为肺之母，二者共同参与津液代谢。若肺脾阳虚，气不化津，转输水液不利，津液停聚，日久若从寒化，易变生寒饮，痰浊之病理产物，循经上犯于肺，肺失宣降，肺气上逆则发为咳嗽。

3.4 虚实夹杂，病程迁延 CVA 寒饮伏肺证的病性为虚实夹杂、本虚标实，其中以肺脾阳虚为本，寒饮留伏为标。阳虚与寒饮之间又可相互转化、互为影响，因实致虚、因虚致实，邪不易去，正不得复，从而导致CVA 寒饮伏肺证病程缠绵，迁延难愈。若寒饮伏藏、久恋于肺，必致肺脾阳气渐损，津液代谢失常，久则寒饮又自内而生；反之，素体肺脾阳虚者，卫外功能失调，极易外感寒邪，若失治误治，祛邪不尽，寒饮稽留，内伏于肺，久则必又复伤肺脾阳气。CVA 寒饮伏肺虚实夹杂，病程迁延难愈，故临证时需谨记辨识虚实，分清主次，标本兼顾。

4 疏风宣肺、温阳化饮是咳嗽变异性哮喘寒饮伏肺证的主要治法

针对CVA 寒饮伏肺证，诸多医家侧重于温肺化饮之法，处方以小青龙汤、射干麻黄汤、苓甘五味姜辛汤、苓桂术甘汤等经典方剂最为常见。应用以上方剂治疗虽取得一定临床疗效，但作用有限，谨遵CVA 寒饮伏肺证之肺脾阳虚、寒饮兼风邪伏肺的病机特点，笔者团队创立疏风宣肺，温阳化饮之治法，拟定疏风温肺止咳方，注重肺脾同治。该方以止嗽散合苓桂术甘汤为基础方加减化裁而成，由炙麻黄、青风藤、茯苓、白术、桂枝、前胡、厚朴、炙紫菀、炙款冬花、清半夏、黄连、炙甘草组成。诸药相合，温散并行、肺脾同治、标本兼顾，使肺气开宣，风邪外出，中阳得健，寒饮得化，共奏疏风温肺止咳之功效。此外，“肺为娇脏，不耐寒热”，遣方用药宜宣降共施，寒温并用。疏风宣肺之时不易发散太过，以免耗伤正气。温阳化饮之品亦不可过于温燥，以防助生湿热、痰热，而致咳嗽迁延难愈。

5 小结

结合古今认识及团队研究成果，笔者团队提出寒饮伏肺是CVA 的主要病机之一，认为该病机具有内外合邪、兼夹风邪、肺脾相关，虚实夹杂的病机特点，并创立疏风宣肺、温阳化饮之法，临床取得较好疗效。CVA 寒饮伏肺证病因病机复杂，临证时需精准辨治，抓住主要病机，兼顾兼夹之证，注重肺脾同治。从寒饮伏肺辨治CVA，切合临床实际，体现了中医辨证论治之优势。