基于肾之“精气”“阴阳”理论探析绝经后骨质疏松症的病机变化

冯秀芝 吴继雷 任艳玲*

1.辽宁中医药大学中医学院，辽宁 沈阳 110847 2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032

绝经后骨质疏松症(postmenopausal osteoporosis，PMOP)是指女性在绝经后由于卵巢功能减退、雌激素水平下降等引起骨代谢稳态失衡，导致以骨量减少、骨微结构改变、骨脆性增加及易于骨折为特征的临床常见疾病[1]。中医学对PMOP的发病机制有深入的认识和独到的见解，且有确切的疗效。基于中医学肾之“精气”“阴阳”及其相互关系的理论，结合中医药防治PMOP的立法用药规律以及相关实验研究结果，阐释其根本病机为以肾精亏虚为主导的阴阳关系失衡，以此为中医药防治PMOP提供借鉴与思考。

1 中医学肾之“精气”“阴阳”与PMOP

古代文献中无骨质疏松症这一病名，相关内容可散见于“骨枯”、“骨蚀”、“骨痹”、“骨痿”、“骨痛”、“骨极”、“腰痛”等的论述中。中医学认为该病主要与肾精亏虚、阴阳失衡、脾虚、气血不足、血瘀等有关，其中以肾精亏虚、阴阳失衡为根本。

1.1 肾之精气与骨的生理病理

生命源于先天之精，依赖于后天水谷之精，二者藏于肾，谓之肾精。“肾-精-髓-骨”理论体系可以概括肾与骨的生理病理联系，具体表现为肾精能生髓，肾精化肾气，肾精足，则肾气充，骨髓充，肾精亏，则肾气衰，骨髓枯。古代文献对这一理论体系有详实的记载，如《素问·阴阳应象大论》言：“寒生水，水生咸，咸生肾，肾生骨髓”；《素问·解精微论》载：“髓者骨之充也”。人体的生长发育赖于肾精、肾气的充盈与否，并从“齿、骨、发”的变化中体现出来，即《素问·上古天真论》所言女子“三七，肾气平均，故真牙生而长极”，“四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮”，男子“三八，肾气平均，筋骨劲强，故真牙生而长极”，“四八，筋骨隆盛，肌肉满壮”。《素问·逆调论》载：“肾者水也，而生于骨，骨不生则髓不能满”；《素问·刺要论》载：“刺骨元伤髓，髓伤则销砾”；《灵枢·本神》曰：“精伤则骨酸痿厥”；《诸病源候论·腰背病诸候》曰：“肾主腰脚，肾经虚损，风冷乘之，故腰痛也”；《备急千金要方·肾脏脉论第一》记载：“少阴者，冬脉也，伏行而濡滑骨髓者也”。以上论述均提示肾、精、髓、骨之间的密切关系，即肾藏精，精生髓，髓充骨，肾精亏则骨软腰痛，髓减则形伤。

人体各个脏腑组织的衰老均是随着肾精肾气的逐渐衰少而产生的，因此肾精亏虚为骨质疏松症发生的根本原因。随着衰老的发生，机体逐渐出现肾精亏虚，不能化髓充骨，使骨髓空虚，从而导致骨质疏松症的发生，如《备急千金要方·肾脏脉论第一》所言：“足少阴气绝则骨枯”，“肾藏精，精舍志……志伤则善忘其前言，腰脊痛不可以俯仰屈伸”。中医学通过辨证论治，从肾虚着手，注重调整阴阳，在骨质疏松症的防治中取得了良好的疗效，验证了中医学对骨质疏松症病机阐释的科学性。

1.2 肾之阴阳与骨的生理病理

肾中精气化阴阳，肾阴、肾阳是肾生理活动的物质基础及动力来源。肾阳能温煦形体官窍，推动和激发各种功能；肾阴能滋润濡养形体官窍，宁静和抑制各种功能，二者在人体的筋脉骨骼系统中具有对立统一、相反相成、平衡协调的关系，阴精构成并充养骨骼，阳气推动骨组织的各种代谢活动，如此新陈交替，共同维持骨骼的生长发育和各种生理功能。

肾精亏虚，继则肾之阴阳不足，加之阴阳之互根互用、对立制约关系，骨质疏松症在肾精亏虚的基础上，由于各种外感、内伤诱发因素和患者体质状态的不同，有偏于肾阴虚者，亦有偏于肾阳虚者。《素问·痿论》曰：“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿”，“肾者水脏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿”；《寿世保元·痿》言：“痿者，手足不能举动是也……此症属血虚，血虚属阴虚，阴虚能生热，热则筋弛，步履艰难，而手足软弱”，皆是言其偏于肾阴虚者。《备急千金要方·肾虚实第二》曰：“肾气虚寒阴痿，腰脊痛，身重缓弱”，《备急千金要方·膀胱虚实第二》“膀胱肾冷，坐起欲倒……气不足骨痿”；《脾胃论·脾胃胜衰论》言“骨蚀”是因“脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生，脾病则下流乘肾，土克水，则骨乏无力，是为骨蚀”，“此阴盛阳虚之证”；《儒门事亲·指风痹痿厥近世差玄说二》言：“真气元衰，加之坐卧冷湿……腰之高骨坏而不用，两胯似折，面黑如炭，前后廉痛，痿厥嗜卧”，皆言其偏于肾阳虚者。《备急千金要方·骨虚实第六》论曰：“骨虚者，酸疼不安好倦。骨实者，苦烦热……热则应脏，寒则应腑。”结合其后针对骨髓疼痛之寒热证的用药便知“热”为肾阴虚之虚热，“寒”为肾阳虚之虚寒。因此骨质疏松症除了出现骨关节相关的症状外，其表现往往是复杂的、全身性的。比如围绝经期出现的潮热盗汗、五心烦热、失眠多梦、舌红少苔、脉细数等为肝肾阴虚表现；绝经后逐渐出现畏寒肢冷、口唇色淡或青紫、易受风寒、舌质淡胖、脉沉等为肾阳虚的表现。

1.3 肾之精气亏虚、阴阳失衡与PMOP

女性到了围绝经期，肾中精气逐渐衰少，肾“主骨”“生髓”的功能减退，精髓空虚，骨髓失于充养而影响骨的健康状态，“不荣则痛”，从而出现骨痛、腰背痛、驼背、易于骨折等症状。其中“天癸”是随着肾精肾气的逐渐充盈而至，随着肾精肾气的逐渐衰少而竭绝的一种精微物质，具有促进和维持女性生殖功能的作用，类似于现代医学之雌激素样作用，女性绝经后“天癸竭”与现代医学之雌激素水平下降密切相关，是PMOP发生的重要机制之一。

人体各脏腑组织的功能活动皆有赖于肾阳的温煦、推动与激发，有赖于肾阴的濡养、宁静与抑制，二者功能平衡协调，则脏腑组织功能活动自如，当这种平衡由于肾精亏虚、阴阳关系失调而被破坏，就会导致激发与抑制、物质与功能等的失调，在“肾-精-髓-骨”系统就会出现代谢紊乱，这种基于中医学之“阴阳”理论的认识与现代医学对PMOP发病机制的研究结果不谋而合。有学者认为骨髓间充质干细胞在中医理论中当归属于肾精、髓的范畴，其具有的多向分化特性与先天之精化生后天之精类似[2]。随着年龄的增长和髓内微环境的改变，骨髓间充质干细胞的成骨分化和成脂分化出现了平衡失调，使骨形成减少，影响了骨重建的动态平衡，导致骨质疏松。根据中医学对事物和现象的阴阳归类方法，以及“阳化气，阴成形”理论对阴阳生理功能的阐释，骨形成是在气的推动作用下形成有形物质，骨吸收则是有形物质转化为无形之气，因此，骨形成作用及其促进因素可归属于阴，骨吸收作用及其促进因素可归属于阳，骨形成与骨吸收的平衡失调类似中医学之阴阳平衡失调。骨髓间充质干细胞的成骨分化与成脂分化之间的互根互用、此消彼长，骨形成与骨吸收之间的相互依存、相互制约，从微观层面验证了中医学之阴阳观，揭示了PMOP阴阳失衡的本质属性。

2 从补肾填精、调补阴阳防治PMOP

研究近十年来中医药防治骨质疏松症的临床研究文献，探索其治法用药规律发现，皆以补肾为核心，其中益精填髓为必用之法，同时或温补肾阳，或滋补肾阴。绝经后骨质疏松症(骨痿)中医药诊疗指南(2019年版)将PMOP分为肝肾阴虚证、脾肾阳虚证和肾虚血瘀证三种基本辨证证型，治疗上则随证选用补肾填精、强筋健骨、滋补肝肾、温补脾肾及活血止痛之法，方剂分别选用左归丸或六味地黄汤加减，右归丸或金匮肾气丸加减，补肾活血方加减[3]。临床研究发现，应用补肾中药能有效缓解骨质疏松症患者的临床症状，改善相关血清学指标，改善机体高骨转换状态，维持骨代谢平衡，增强骨密度等[4-8]。仇宋明[9]将以左归丸为主方治疗原发性骨质疏松的临床研究文献进行了Meta分析，结论是左归丸对原发性骨质疏松症具有显著的临床疗效，能提高患者的骨密度、降低骨吸收标志物。刘振涛等[10]研究发现，二至丸能促进围绝经期妇女成骨细胞的增殖分化，有效防治骨质疏松。

中医药防治PMOP的相关实验研究进一步揭示了其作用机制，为中医学对PMOP的病机阐释提供了客观证据。本课题组前期实验研究发现，左、右归丸通过补肾填精，调补阴阳，对去卵巢大鼠骨髓间充质干细胞的成骨和成脂分化具有调节作用，可促进去卵巢大鼠骨髓间充质干细胞成骨分化，并抑制其成脂分化[11-13]。张静等[14-15]研究发现，以补肾填精、温阳益阴为主要功效的温肾固疏方能增加PMOP大鼠的腰椎骨密度、改善骨代谢和脂代谢，从而有效防治PMOP，其作用机制可能与调节相关细胞因子的水平与表达有关。

3 结语

女性绝经后的骨量丢失包括年龄相关的骨量丢失和绝经性骨量丢失，即除了存在年龄所带来的骨重建失衡外，雌激素水平的降低加重了骨代谢紊乱。女性绝经后雌激素水平明显下降，所带来的与脂肪和骨骼相关的变化主要表现在以下三个方面，一是导致骨髓间充质干细胞成骨与成脂分化的平衡失调；二是机体脂肪代谢缓慢，引起脂肪组织的堆积；三是抑制破骨细胞的骨吸收作用减弱，导致破骨细胞凋亡减少、数量增加，其所司的骨吸收功能增强，加重了骨重建中骨形成与骨吸收之间的负平衡，从而促进了PMOP的发生。从骨髓间充质干细胞的中医学内涵和其成骨与成脂分化的平衡关系，以及骨吸收与骨形成相反相成、互根互用、对立制约的关系，基于中医学肾之“精气”“阴阳”理论，阐释PMOP的病机变化为以肾精亏虚为根本，继而出现阴阳平衡关系失调，从而引起骨代谢紊乱，最终导致各种临床症状的发生。启示我们在PMOP的防治上应从补肾填精、调整阴阳着手，以补肾填精为基础，并根据患者的临床症状，辨证阴阳亏虚之偏倚，或以滋补肾阴为主，或以温补肾阳为主，同时做到根据阴阳的相互依存关系而阴中求阳、阳中求阴，如此，肾精充足则骨髓得养，阴阳互济则形体正常、功能自如。