仝小林运用肉桂、山萸肉、生晒参治疗糖尿病经验

何莉莎，顾成娟，宋 攀

（1.成都中医药大学，成都 611137；2.广州中医药大学深圳医院＜福田＞仝小林学术传承工作室，广东 深圳 518034；3.成都市中西医结合医院/成都医学院附属中西医结合医院，成都 610041）

根据国际糖尿病联盟（IDF）的数据，2019 年中国糖尿病患病人数约为1.164 亿，糖耐量异常人群约5 450 万[1]。中医学将糖尿病归属于“消渴”范畴。仝小林院士在中医药防治糖尿病的临床实践中，提出2型糖尿病的病程经历了由“脾瘅”到“消渴”的转变，以2 型糖尿病的自然病程为依据，将2 型糖尿病分为“郁-热-虚-损”四个阶段[2]。病至“虚、损”阶段，患者往往出现糖尿病肾病、糖尿病眼底病变、糖尿病周围神经病变等多种并发症，此时期的核心病机为正气不足、阴阳两虚，兼有血瘀；在治疗上，提出扶助正气，阴阳双补的“温脺”大法。本文总结了仝小林临证使用肉桂、山萸肉、生晒参组成的三味小方“温脺饮”治疗“虚、损”期糖尿病的经验，以飨同道。

1 病至虚损，脺宜温之

“膵”为胰脏的旧称[3]。张锡纯在《医学衷中参西录》中首次提出“消渴即西医所谓糖尿病，忌食甜物”，并提出“消渴一证，古有上、中、下之分，谓其证皆起于中焦而极于上、下，究之无论上消、中消、下消，约皆渴而多饮、多尿，其尿有甜味”。张氏还提出消渴的发病部位在膵（即胰腺），谓之约“古人不名膵而名散膏……散膏即膵也，为膵之质为胰子，形如膏，而时时散其膏之液于十二指肠之中……故曰散膏，为脾之副脏”[4]。张氏之论由此开启了传统消渴病与现代糖尿病的对接。在病机上，张氏以“壶热而津涸”取象比类来阐释“肺热而至消渴”之病机，所创之“玉液汤”和“滋膵饮”，针对的仍是消渴阴虚内热的主要病机。

仝小林在现代医学背景下，以“核心病机-分类分期分证-糖络并治”为框架，构建糖尿病中医诊疗新体系，提出中医“糖络病”理念。《素问·奇病论》记载：“有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之所溢也，名曰脾瘅。……肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”《内经》提出消渴经历了“肥胖-脾瘅-消渴”发展过程，经历了由实至虚的过程，故此，仝小林提出将2 型糖尿病按照“郁-热-虚-损”分成四期。

病至末期，此期多见正气不足、阴阳两虚及因血瘀导致的变证蜂起。如陈士铎《石室秘录》所论“消渴之证，虽分上中下，而肾虚而致，则无不同也。”可见消渴由于热盛耗伤，初则气津亏损，阴伤津亏，久则阴损及阳，甚则命火不足，病程由实转虚，病久至损。仝小林指出，此时的重点是活血化瘀的同时注重温补命门，以期微微生火，少火生气，并针对各种并发症随证治之，故调补虚损是此阶段的重要治则，并提出以“温脺”为治疗大法。

处方用药上，借鉴张仲景《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”的宝贵经验，自创以肉桂、山萸肉、生晒参组成三味小方“温脺饮”，其临床应用要点以阴阳两虚为主要表现的小便频数，夜尿频多，甚至饮一嗖一，尿浑浊如脂膏，五心烦热，口干咽燥，神疲、耳轮干枯，面色黧黑，腰膝酸软无力，畏寒肢冷，四肢欠温，阳痿或下肢浮肿，甚至全身肿，舌淡苔白而干，舌下络脉瘀闭，脉沉而无力。其中，小便频数，五心烦热，口干咽燥，腰膝酸软无力，畏寒肢冷是辨证的关键。

2 三味小方，扶正补虚，阴阳双补

肉桂，辛、甘、大热，归肾、脾、心、肝经，主要功效为补火助阳，引火归元，散寒止痛，温经通脉。张元素《珍珠囊》[5]记载：“肉桂，气热，味大辛，补下焦（火热）不足，治沉寒痼冷之病。”李东垣[6]记载肉桂“补下焦相火不足，治陈寒之病及自汗。”故糖尿病后期虚损阶段，肉桂为补益下焦相火要药。现代药理学研究显示，肉桂的主要成分肉桂酸可促进β 细胞的胰岛素分泌[7]。

山萸肉，酸、涩，微温，归肝、肾经，主要功效为补益肝肾，收涩固脱。山萸肉的酸温收涩之性有助于滋养肝肾，常用于治疗糖尿病及其并发症，其作用机制与保护肝肾功能有关。研究发现山茱萸乙醇提取液能增加非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM）大鼠胰岛素分泌，调节血糖[8]。

生晒参，甘、微苦，微温，归脾、肺、心、肾经，主要功效为大补元气，复脉固脱，补脾益肺，生津养血，安神益智。《神农本草经》谓：“主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智。久服轻身延年。”《珍珠囊》载其“养血，补胃气，泻心火。”《本草纲目》曰：“治男女一切虚证，发热自汗，眩晕头痛，反胃吐食，痎疟，滑泄久痢，小便频数淋沥，劳倦内伤。”糖尿病后期，阴阳两虚，正气不足，生晒参为不二之佳品。

3 合理用量是临床起效的关键

《中国药典》2015 版中肉桂用量范围为1～5 g；山萸肉用量范围为6～12 g；生晒参用量范围为3～9 g，另煎兑服，也可研粉吞服，1 次2 g，每日2 次。吉红玉等[9]总结肉桂的临床用量范围在1～75 g 之间，常用量为10～30 g，补火助阳用于治疗沉寒痼冷之疾时用量最大。仝小林认为在糖尿病“虚损”阶段，肉桂常用剂量为3～30 g，肉桂配伍山茱萸时常用量15 g，若用于降糖剂量须至15 g 以上方能收效，若用于交通心肾则1 g 足以收效[10-11]。邸莎等[12]总结山萸肉当代常用的剂量范围为6～74.6 g。仝小林临床治疗肝肾阴亏虚型糖尿病合并足跟痛、肠上皮化生、强迫症合并滑精等，山茱萸多为15 g，糖尿病肾病山萸肉的常用剂量为9～60 g。张进进等[13]总结人参临床用量范围3～55.2 g。仝小林临床生晒参常用量为6～30 g，治疗糖尿病合并心力衰竭，元气欲脱者时，生晒参用量为30 g，山茱萸30～60 g，急煎频服，1 剂1 日内可分数次服用，直到病情缓解[14]。

4 病案举例

任某，男，77 岁。2019 年4 月9 日初诊。主诉：发现血糖升高12 年，糖尿病视网膜病变3 年。现病史：患者2007 年体检时发现血糖升高，FBG 6.2 mmol/L，2 hPG 9.5 mmol/L，间断服用糖适平，血糖控制不稳定。2016 年因视物模糊进行眼底检查，诊断为糖尿病视网膜病变，未系统治疗。刻下症见：乏力，头晕，怕冷，视物模糊，尿频，纳食差，眠可，大便干，2 日1 次，夜尿3～4 次。辅助检查：FBG 8.2 mmol/L，2 hPG 10.8 mmol/L，BP 150/80 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）。舌体胖大，舌淡暗，舌底络脉瘀阻，苔少；脉弦硬，沉取无力。既往前列腺肥大病史8 年。现口服诺和龙，1 mg，每日3 次。西医诊断：2 型糖尿病，糖尿病视网膜病变，前列腺肥大。中医诊断：消渴，癃闭。中医辨治：肾气不足，阴阳两虚，兼有血瘀。治法：益气补肾，阴阳双补，兼以活血。处方：右归丸加减。方药组成：生黄芪30 g，生晒参6 g，生白术30 g，熟地黄15 g，山萸肉15 g，肉桂6 g，鹿角珠9 g，枸杞子15 g，巴戟天15 g，淫羊藿15 g，阿胶珠9 g，龟板胶9 g，酒大黄6 g，五倍子9 g，五味子15 g，金樱子30 g，蒲黄10 g 包煎。

二诊，服药14 剂，头晕、乏力、怕冷减轻，大便1 日1 行，质软，夜尿次数减为每夜2 次左右。上方加生地黄30 g，减枸杞子、五倍子。

三诊，服药14 剂，乏力、怕冷明显好转，纳食增加，生化检查：FBG 7.2 mmol/L，2 hPG 9.6，HbA1c 6.6%，SBP 140/70 mm Hg。患者病情稳定，持续好转，可守方加减继服。

按：2 型糖尿病后期，阴损及阳，阴阳两虚，血行瘀滞，变证百出。此时控制血糖是治疗基础，而调补虚损的“温脺”法是此阶段的重要治则。仝小林临床常用山萸肉补益肝肾之阴，肉桂温补下焦虚寒，二药配伍可称为“地黄丸浓缩方”，阴阳双补，用于糖尿病晚期。生晒参大补元气，复脉固脱，与山萸肉相配，增强收敛固脱之效，用于治疗糖尿病合并多种并发症，元气欲脱者。方中生黄芪、生白术配伍生晒参共奏益气扶正之功，熟地黄、枸杞子、阿胶珠、龟板胶调补肾精，鹿角珠、巴戟天、淫羊藿补益肾阳，酒大黄活血通便，五倍子、五味子、金樱子缩尿固脱，蒲黄活血化瘀，为糖尿病视网膜病变之靶药。此案以益气补肾，填精固脱，兼以活血为治法。