多囊卵巢综合征的运动干预现状研究进展*

易 强 综述，李 聪 审校

(1.重庆医科大学，重庆 400016；2.重庆医科大学附属第一医院妇科，重庆 400016)

多囊卵巢综合征(PCOS)是以稀发排卵/无排卵、高雄激素临床表现/高雄激素血症和卵巢多囊样改变为主要表现的妇科内分泌紊乱疾病[1]，广泛影响妇女的生殖健康。PCOS患者同时也常合并肥胖、血脂和血糖代谢障碍[2]，这些均为心血管疾病的危险因素，会导致一些远期心血管疾病及代谢并发症。除身体上的影响外，PCOS还可导致患者生活中的精神、心理改变，焦虑、抑郁、暴饮暴食症和双相情感障碍已被定为PCOS的并发症[3-4]。生活方式干预是PCOS患者所有治疗的基础，包括平衡膳食、合理运动及行为干预3个方面，其往往比最低程度的治疗更加有效。除限制能量摄入外，改变饮食结构(如生酮饮食、地中海饮食[5-6])等饮食控制方法、运动锻炼是PCOS患者生活方式干预的重要组成部分，在改善机体组成结构、调节激素分泌、改善代谢及改善生活质量等方面发挥了不可或缺的作用。目前，对PCOS患者临床运动干预的具体实施仍有许多问题未得到满意解决，现将PCOS的运动干预现状综述如下。

1 运动方式的选择

PCOS患者常合并胰岛素抵抗，而胰岛素抵抗被认为是PCOS发病机制的重要组成部分。运动会增加细胞摄取葡萄糖，增加耗氧量，从而加速糖原分解，改善胰岛素抵抗。最新研究发现，运动可通过激活磷酸肌醇-3激酶/蛋白激酶B这一胰岛素信号通路而提高胰岛素敏感性及改善雄激素代谢[7]。运动还可通过分解体内脂肪组织中贮存的三酰甘油，代谢供能，释放热量，从而具有减脂及控制肥胖的作用。为预防远期并发症，如内膜癌、心血管疾病等的出现，需长期管理PCOS，故需合理选择能长期坚持的有效运动方式。

对运动方式的选择多种多样，包括有氧运动、阻抗训练及几种方式的个性化结合等，需要达到一定的强度及运动频次。有氧运动强度较低，需要全身肌肉的参与，要求持续时间较长，能充分消耗体内糖分，还能消耗脂肪。而阻抗训练以对抗自身肌肉进行力量训练为主，主要目的为增长肌肉，兼具减脂的作用。KOGURE等[8]通过对45例PCOS患者进行4个月每周3次的渐进式阻抗训练后发现，阻抗训练作为独立的干预因素可改善PCOS患者高雄激素血症、减轻体脂、增加肌肉组织占比等。在一项对27例肥胖PCOS患者进行16周的有氧运动研究中进行了每周3次约50 min的结构化有氧运动的患者较非运动患者的体重指数(BMI)、腰围、血压、血脂及高雄激素血症均有不同程度的改善[9]。一项纳入18篇临床研究的meta分析发现，有氧运动在改善胰岛素抵抗、总胆固醇、三酰甘油、最大摄氧量、BMI、腰围等方面均占有优势；而阻抗锻炼在增加BMI、降低腰围、降低高密度脂蛋白含量方面显示出较为显著的作用[10]。2种运动方式各有优势，常作为组合共同参与PCOS的治疗中，在不同方面发挥作用。

这些运动干预的初始强度主要为中等水平，随运动过程的逐步进行患者会有心、肺功能及体能的适应，进而调整运动负荷量或运动时间，实现结构化、个性化锻炼。根据PCOS管理的国际循证指南建议，根据年龄及运动目标不同锻炼的时间及强度有所调整[11]：BMI正常的成人需进行每周150 min的中等强度锻炼或每周75 min的高强度锻炼或二者结合，青春期患者运动时间为每周60 min；而对超重或肥胖PCOS患者而言，锻炼时间应有所增加，达到每周250 min的中等强度或每周150 min的高强度。具体运动方式的选择可有跑步、漫步走、骑自行车、球类运动、跳舞、游泳等。

尽管有不同的运动方式可供选择，更多的研究并未详细描述运动过程，如运动的种类、强度等重要信息缺失，仅简单描述为每周3～5次45～60 min的运动锻炼，难以保证重复试验时保证相同的干预过程。当描述了具体的运动过程时往往运动又不是作为一个单独的干预方式[12-13]，而是作为多因素干预或生活方式干预的一部分，运动作为单独一个变量对PCOS患者结局所起的作用尚需进一步研究。

2 运动过程监测

为保证运动干预的有效性，运动过程需恰当的监测指标，这些指标需要能够准确反映锻炼过程，同时也便于采集和获取。当前进行的研究主要为在有监督的环境下进行的，如受试者需在运动生理学家管理下，运动环境限定于医院、操场等某一固定场所[14]，完成每次所设定的运动内容，运动过程得到了及时记录。少部分研究为受试者在家中进行灵活的运动内容的选择，研究者通过每周1次电话随访获取受试者运动情况，受试者运动完成情况不能得到充分的保证。因此，在监督下完成的运动干预相较于无监督的运动干预对结局的改善效果更明显。

根据运动种类的不同，运动过程的监测方式有所不同。对阻抗运动等涉及力量锻炼的运动方式1次最大重量的重复指数为主要观测方法，以最大强度重复1次作为其最大肌力，逐级递减。有氧运动可监测运动时的吸氧量(极量强度、近极量强度、亚极量强度、中等强度、小强度)，最大吸氧量的70%～80%即为亚极量强度，最大吸氧量的55%～65%相当于中等强度[15]。但此种方式需患者连接通气装置，操作较为不便。

心率是一种较为方便的运动监测方式，常见的运动强度等级划分主要有2种方法：(1)最大心率百分比，最大心率=220-年龄；(2)心率指数，心率指数=运动时心率/安静心率。最大心率的60%～80%即为中等强度运动。

近年来，逐渐流行运动手环、手表等随身运动监测装备，体积小巧，佩戴方便，能较为方便地监测机体各种状态时的心率、运动距离、能量消耗等，与各种健康类应用程序(手机APP)链接时[16-17]既能做到对运动的提醒和监督，又能利用大数据平台对运动结果进行分析。

3 运动过程的促进

尽管PCOS患者在接受健康教育时认可了运动锻炼的健康促进作用，但当真正参与锻炼时却面临许多障碍，如缺乏时间、没有合适的运动场所、肥胖患者户外运动时的心理压力、运动疲惫感等[18]。当前的研究大多数是在有专门的研究机构及严格的监督下完成的，患者能否在脱离监督和专业机构完成相应的锻炼及锻炼的有效性及完成度仍有待于进一步研究。

随着互联网及智能手机的普及，当前“互联网+”健身社交文化逐渐流行，PCOS患者可在网络社交圈分享自己的运动过程、运动结局等，通过大众监督从而促进自己运动计划的高质量执行。THOMSON等[19]在对生活方式干预对PCOS患者健康相关生活质量的影响进行了随机对照试验后发现，在运动开始前需集中精力解决锻炼障碍问题，如抑郁和心境障碍等，运动进行后逐渐增加运动强度、持续时间和频率对降低体力消耗障碍和伤害风险是很重要的。让PCOS患者进行适当的休息、补水和营养方面的教育可能很重要，以促进运动期间的恢复和减少慢性疲劳的风险。对医生而言，除对运动相关专业知识的熟知外，还需了解患者的就医动机，找准沟通的切入点，从而促使患者运动[20]。

4 运动结局的测量

运动结局能较好地体现运动效果，还需要方便于长期随访和监测。目前，较为普遍观测的参数有人体测量学指标(BMI、腰围、腰臀比、体脂指数)、血糖代谢指标(空腹血糖、空腹胰岛素、口服葡萄糖耐量试验、稳态模型胰岛素抵抗指数)、血脂代谢指标(总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白)和性激素水平(总睾酮、硫酸脱氢表雄酮、性激素结合蛋白、卵泡雌激素、黄体生成素等，抗苗勒管激素也常被纳入检测)。根据研究目的不同，还会有额外的检测指标，如评价心血管功能的指标(血压、射血分数、最大摄氧量、心率变异率)、评价心理社会功能变化的指标(健康相关生活质量量表、性功能指数、焦虑抑郁评分)等。运动后能观察到上述指标不同程度的改善，有的较为明显，如BMI、血脂、心功能等变化，有的如性激素水平、血糖代谢指标等变化在不同研究中改善并不显著，甚至与对照组并未有差异。

体重的改变是一个较为直观的指标，也是患者最易自我观察到的结局，但体重并不一定能体现出运动的效果，因运动在消耗脂肪的同时也在促进肌肉含量的增加。COVINGTON等[21]在进行了16周的小样本横断面研究后发现，PCOS患者运动后脂肪组织中脂滴包被蛋白3较非PCOS人群表达明显增加，脂滴包被蛋白3是一种能促进脂肪分解的蛋白。除KOGURE等[22]发现了运动后肌肉组织含量的增加外，VIZZA等[23]研究进一步证明了经12周渐进性阻抗锻炼后虽然有体重和BMI的增加，但PCOS患者腰围及内脏脂肪是有所下降的，也存在肌肉增生肥大及总含量的增加。因此，不宜将体重下降作为PCOS患者的运动终点，需结合其他人体测量学指标综合评定运动效果，如增加腰围、腰臀比、内脏脂肪含量、身体构成分析等。随着双能X线吸收法逐渐成为常规临床检查，这些参数均能较为容易获取。

自然月经来潮是PCOS患者排卵功能好转及激素代谢改善的表现。当前研究的运动干预周期多为12～16周，无法充分观察到月经周期变化。ORIO等[15]进行了相对较长的运动干预周期后发现，运动干预6个月后月经频次得到增加，但并未描述持续时间。TIWARI等[24]进行了为期24周的运动干预，在前3个月观察到了运动后月经周期的改善，而后3个月月经周期无明显变化。需要注意的是，后3个月的运动是患者在家中自我进行的，而非前3个月有监督的锻炼。因此，足够的运动周期及干预后更长时间的效果评估十分有必要。

高雄激素血症及其临床表现是PCOS患者的一个重要临床特点，不同研究对运动后雄激素水平的影响不尽相同。RAMOS等[14]进行的为期16周的病例对照试验发现，睾酮水平在PCOS组患者和匹配的非PCOS组患者均显著下降。COSTA等[9]通过连续性和间断性有氧运动干预PCOS患者16周后也观察到睾酮水平下降。而GIALLAURIA等[25]进行的运动干预却并没有得到总睾酮、游离睾酮水平的降低。其他性激素指标及血糖代谢指标、血脂等均存在不同研究结果得出运动对其影响有限的结论，一个重要原因是这些研究并未做到完全随机对照，且样本量有限，最终结果的可信度较差。另外，运动作为一个干预因素，难以实施完全的盲法。各种因素导致高质量临床研究的缺乏，因而出现各种不同甚至矛盾的结论。

5 运动与心理健康

尽管合理的运动和体育活动可改善PCOS患者的心理健康，但表明体育锻炼对PCOS患者心理健康具有特殊的影响的证据有限。体育锻炼是这些妇女身心健康的一项积极干预措施，尚少见研究结果表明有不利影响。与健康相关的生活质量是一个包含特定疾病及其治疗相关的身体、情感和社会方面的多维评价体系。PCOS对女性的健康相关生活质量和心理功能具有重大的负面影响[26]。运动可促进健康相关生活质量的改善，而心理健康的改善又会促使患者有信心更加积极地参与运动，二者相辅相成。目前，使用较多的健康相关生活质量评估量表为简明健康状况调查问卷(SF-36量表)，根据各国家、地区不同，有相应的改编版本。COSTA等[9]在为锻炼者提供一个户外植被环绕、充满鸟语的运动环境进行有氧锻炼后除体重、血压、血脂等改善外，PCOS患者一般健康评分、物理角色评分及情感角色评分均得到明显提高，其在以后的时间里更愿意选择在户外再次进行此类锻炼。KRINSKI等[27]对肥胖人群的运动研究发现，在户外以相同的运动强度(即吸氧量和心率)进行30 min的自配速步行较在室内跑步机上行走更具有心理上的优势，包括更高的情感反应和愉悦感，更加专注，以及较低的自觉劳累感。因此，有理由相信在户外进行的运动锻炼能起到更加积极的心理健康促进作用。

6 小 结

运动作为PCOS患者生活方式干预的一项重要组成部分，其疗效在改善机体身体组成成分、性激素水平、糖脂代谢及促进心理健康等方面均有所体现。目前，对PCOS患者的运动干预多为联合饮食控制(限制能量摄入、改变饮食结构等)及配合一定的药物治疗(如调节月经周期及抗雄激素的口服避孕药等)，缺乏对单一运动方式疗效的高质量临床研究及临床实用性强的运动模式。尽管各类指南建议通过锻炼和减轻体重控制PCOS，但由于缺乏有关运动类型、强度或持续时间等可为PCOS患者带来益处的数据，因此，运动建议含糊不清，难以实施。PCOS患者的运动处方及其长期管理和监测仍是需要进一步研究的问题。