浅谈病案质量管理对医疗纠纷的重要性

（江苏大学附属医院，江苏 镇江 212000）

随着市场经济的快速发展，政治、文化、经济各个领域的深度改革，我国正经历着传统社会向现代社会的急剧转型，新旧交替的时代背景使得传统社会中的各种矛盾层出不穷，医患矛盾作为社会矛盾激化的导火线备受关注。

一、医疗纠纷的现状

随着生活水平的提高，人们对自身健康期望值也不断提高，常常对医护人员寄予过高的期望，一旦出现求医过程中的不满意、不顺心，病人会习惯性地将责任转移给医护人员，病历中所反映的信息是医疗事故技术鉴定与医疗保险理赔的重要参考证据。而临床上的多数医务人员没有充分认识到病历的重要价值，书写的随意性、不重视性，导致在发生医患矛盾以后，患者容易对病历内容产生怀疑和不满，从而导致医疗纠纷的发生。

二、病案质量管理中出现医疗纠纷的原因

1.病案质量管理无法可依

病案质量管理是医院重要的管理内容，但是在国家相关法律中依旧找不到相应的依据，这就使得病案质量管理的问题无法可依。在实际的病案质量管理中，就容易引起医疗纠纷。

2.病案资料书写的不严谨

早在1981年原江苏省卫生厅组织编写了《病历书写规范》，并分别于1987年、1996年和2003年根据原卫生部（国家卫生健康委员会）的相关规定进行了三次修订。《病历书写规范》的实施，对全省各级各类医院病历书写和管理工作起到了积极的促进作用，为开展医院分级管理和医院评审评价等工作奠定了基础，为加强医疗质量管理，提高临床医疗、教学和科研工作水平创造了条件。但是，《病历书写规范》往往只在新职工培训的时候，草草提到，医护人员并没有深刻了解到病历书写规范的重要性，在日常诊疗过程中，部分医务人员存在医学术语使用不当、谈话医师签字和患者签字漏签、语句表达不通顺、医嘱中未写明药名、用量、用法、疗程等注意事项等病案资料书写的不严谨性容易引发医疗纠纷事件的发生[1]。

3.病案工作人员管理的不重视

病案质量管理贯穿整个医疗过程，但是医务人员常常更关注病案的科研价值，忽视了对病案专职人员的管理。一方面是人员短缺，伴随着医疗事业的不断发展，急诊人数急剧增加，出入院病人每月都是上千次，自然病案也在不断增长，然而医院对专职病案管理人员的配备与工作量不匹配，导致工作人员超负荷工作，工作效率低下，态度恶劣。另一方面是工作人员专业性不高，病案质量管理的大部分工作人员均非专业人员，大部分为临床科室调转的护士，工作前没有经过系统病案统计培训，缺乏实践经验，导致整体专业性较差。

三、医疗纠纷下病案质量管理的改进措略

病案质量管理作为医院管理中重要的一部分，能够为教学、医疗、司法等方面提供准确、可靠的数据资料，在实施病案质量管理中，一旦管理失误，极易造成编码错误，从而发生不必要的医疗纠纷，如何避免医疗纠纷的发生，提高病案质量管理水平成了关键所在，应做到以下几个方面。

1.病案质量管理的成熟化

在信息化逐渐成熟的医院管理中，病案质量管理是不可忽视的重要部分，不仅需要做到病案立法更加规范化，更要保证病案管理有法可依，使医院病案管理走上制度化及系统化的道路。在进行病案质量管理的过程中，每位医务工作者要杜绝病案随意涂改、伪造和遗失现象，确保病案资料的正确性。在日常工作中，医务人员一定要认真学习法律知识，在具体的病案管理工作中，能够充分应用医学及法律知识保证病案质量管理工作质量，在实际操作中运用法律知识对病案进行及时准确的记录，以保证病案质量管理工作走向成熟发展的道路[2]。

2.病案书写的准确性

对于医院病案质量管理，需要设立“病案质量三级管理制度”病案室下设质控室，质控人员需要每天检查已出院病案，及时将缺漏项目、错误事项等不足之处反馈给临床医师，限时在允许范围内予以完善、纠正、修补。建立相应的病案质量评查、奖惩制度。确保病历书写的准确性，从而减少由于病案失误带来的医患矛盾。

3.人员培训的制度化

从事病案管理工作的工作人员大部分都是从其他岗位上转来的，并非专业统计人员，尽管从事日常工作没有问题，但对于专业的疾病编码分类，还是存在很大的问题，这在很大程度上影响了病案信息的收集与利用。因此，在病案质量管理工作中，要重视病案工作人员的培训。一方面，要定期组织学习《国际疾病分类法》，了解病案编码的基础知识。另一方面，积极组织科室人员学习线上病案编码课程。不仅如此，在科室人员工作可协调下，选派病案管理人员去优秀的上级单位进修学习。人员培训的制度化对病案管理人员素质起到了一定的促进作用，也相对应的减少了医疗纠纷的发生。

综上所述，通过对病案质量管理的研究，引发医疗纠纷的原因有很多种。为此，在病案质量管理过程中，需要实施科学有序的管理工作，以显著降低病案管理中医患纠纷事件的发生率，医务工作者必须不断提高沟通水平和沟通技巧，加强与患者的交流，使医患双方达成相互了解的一致性。此外在病案质量管理培训中，要加强医生的医德医风培训，坚持一切医疗服务以患者为中心的理念，不断提高服务质量和医疗质量，树立良好医务工作者的形象，得到患者的尊重和理解。进而提高患者对医生的满意度、减少医疗纠纷的发生，提升综合医院整体医疗服务水平。