医院住院病案管理与医疗纠纷探究

徐曲荣

（应城市人民医院，湖北 应城 432400）

病案简单来说就是指患者在医院住院治疗期间，所有医疗活动的记录，属于重要的法律依据，发挥着重要的证据作用，对于医疗纠纷的评定也有重要作用。病案资料是医院重要的信息资源，是判断以及衡量医院医疗服务水平、质量的重要依据，从目前的情况来看，医院在住院病案管理方案还存在一定的问题，这就需要提出有效的管理对策，提高病案管理水平，来有效地减少医疗纠纷的发生，为医院的经营和发展提供重要保证。

一、病案在医疗纠纷中的作用

医疗纠纷是每个医院经营和发展中都会面临的问题，而在医疗纠纷案件中，病案发挥着重要的作用，病案是司法鉴定的重要依据，对于解决以及规避医疗纠纷有重要意义[1]。

从诉讼法的角度来看，病案属于证据性文件，具有证据的一般特征。而医院则具有管理病案以及协助司法人员查阅病案的义务，必须要无条件地协助司法人员解决医疗纠纷，为解决医疗纠纷提供了重要的法律依据，所以做好病案管理是十分关键的。

二、病案管理存在的问题

1.病案记录不全面、不及时

病案管理是医院中最重要的信息资源，其中包含了很多内容，如住院志、病程记录、转科记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、护理记录等，同时，病理中的相关内容必须要保证做到全面、及时、准确。但是实际上，部分医师并没有认识到病案的重要性，导致病程记录出现了明显的形式化问题，无法保证病程记录的完整性和准确性，这就很容易引起医疗纠纷。

2.缺少对知情同意书签订的重视

根据相关规定，公民在患病时具有知情同意权，简单来说，就是指患者对疾病的诊断和治疗有知情权，所以医院以及相关医务人员有告知患者的义务，为了保证患者的权利，必须要签名。但是目前依旧有部分医院没有重视知情同意书的签订，没有认识到知情同意书的重要性，导致出现同意书丢失、日期写错等情况的出现，这些问题必然会给医疗纠纷的发生埋下隐患[2]。

3.病案管理不规范

现如今随着信息技术的不断发展，越来越多先进技术也逐渐得到广泛应用，数字化病案管理系统、扫描机等先进的设备也逐渐应用，但是目前的医院在病案管理中依旧在使用传统的人工录入的方式，导致病案管理的技术落后，病案管理质量和效率也得不到保证；同时，病案管理人员的综合素质也存在一定的不足，自身的业务水平有待提升，导致病案管理工作难以规范、顺利开展。此外，对于病案管理，也并没有制定合理的管理制度，相关规章制度在制定以及执行方面存在明显的不足，不仅给病案管理质量带来了漏洞，而且还会增加医疗纠纷的发生率。

三、加强医院住院病案管理的有效措施

1.加强医务人员的法律意识，提高职业道德

医院住院病案具有法律效应，对于解决和减少医院医疗纠纷有重要意义，鉴于目前医院住院病案管理存在一定的不足，影响了病案管理水平和效率，同时，也为医疗纠纷的发生埋下了一定的隐患。为此，为了提高住院病案管理水平和效率，有效地减少医疗纠纷的发生，就需要不断地提升广大医务工作人员的法律意识，提高工作人员的职业道德，组织医务工作人员积极学习医疗卫生管理的相关法律、法规，保证医务工作人员在工作中能够严格按照规定进行工作，严格地遵守职业道德，保护好患者的隐私，保证病历资料的真实性和完整性。

2.提高病案书写能力，规范病案书写

病案书写能力是相关医疗工作人员必须要具备的能力之一，对于新入职的医生和护理，需要严格按照相关规范，对工作人员进行岗前培训，围绕病案文字、格式、内容等进行明确和培训，提高医护人员的病案书写能力，保证按照规范来进行病案的书写，同时，还需要组织医务人员不断地提升自身的业务能力和综合素质，来不断地提升病案的内涵质量，以便更好地规避和解决医疗纠纷问题。

3.完善病案管理制度

为了保证有效提高病案管理水平，医院的领导人员就要深刻地认识到病案管理的重要性，并结合实际情况制定完善的病案管理制度，并对病案管理的相关资源进行完善和改进；同时，建立病案管理委员会，对病案书写情况进行有效的监督和管理，实施奖惩制度，定期开展医疗工作人员的考核，保证可以整体提升病案书写质量，不断地推进病案管理的规范化和制度化发展，切实地减少和避免医疗纠纷的发生，为医院的经营和管理提供重要保证。

4.提高病案管理人员的专业素质和服务质量

现如今随着我国医疗卫生行业的快速发展，病案资料的使用范围也在不断地扩大，同时，对病案管理也有了更高的要求。为了更好地满足病案管理需求，就需要提高病案管理人员的专业素质，并将传统的服务模式进行创新，转变为主动服务方式，提高病案服务质量，保证可以充分地发挥出病案资料的有效作用。除此之外，还需要对病案管理技术和设备进行完善，引进先进的技术和设备，提高病案管理水平和质量。

四、结语

综上所述，现如今随着我国医疗卫生行业的迅速发展，医疗纠纷也成为社会关注的热点话题之一，同时，患者的法律意识也随之增强，对病案管理也提出了更高的要求。病案作为重要的法律证据，对于防范和解决医疗纠纷有重要作用，但是目前多数医院在住院病案管理方面还存在一定不足，这就需要提出有效的解决措施提高病案管理水平，来更好地解决和预防医疗纠纷，为医院的经营和管理提供重要保证。