基于中医瘀血理论探讨骨质疏松症中医发病机制认识及治疗进展

景少博 张建平 李建国 王兴盛 武将 杨勇 王博 高学斌

1.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050 2.西北民族大学附属医院，甘肃 兰州 730030 3.甘肃省第二人民医院，甘肃 兰州 730030

骨质疏松症(osteoporosis,OP)是多种原因引起的以单位体积骨含量降低为特点的全身代谢性骨病。我国社会老龄化率居世界之首，随着老龄化程度的不断加快，OP发病率显著增加。我国40岁以上OP患者约1.4亿[1]，60岁以上男性患病率约23 %，女性患病率约49 %[2]。65岁以上患者跌倒时骨折发病率高达87 %[3]，致残率、致死率较高，尤其是髋部骨折，被称为“人生最后一次骨折”[4]。预计2050年女性OP患病率将高达50 %～70 %[5]，用于治疗OP性骨折的相关费用将高达245.3亿美元[6]。中医认为OP的发病与瘀血密切相关，本文基于中医瘀血理论对OP的认识，从历代典籍、现代医学及以临床疗效等方面进行综述，旨在为OP的进一步研究提供指导。

1 瘀血理论的发展

《黄帝内经》中未明确提出“瘀血”一词，但记载“衃血”“留血”“恶血”“血脉凝泣”等词语。至汉代张仲景《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》记载“病人胸满，唇痿，舌青……为有瘀血”，明确提出“瘀血”病名。我国首部药学专著《神农本草经》记载“消瘀血”“除血痹”“逐恶血”等为“瘀血理论”奠定药物学发展基础。金元时期张子和主张治疗多以调气活血化瘀。张石顽依据瘀血部位提出三焦辨治疗，叶天士则依据卫气营血辨证理论拓展“瘀血理论”临床应用。《医林改错》详尽系统阐述瘀血产生的病因、病机、诊断、治疗。《血证论》记载：“旧血不去，则新血断然不生……瘀血之去，乃新血日生”，表明瘀血与新血的关系，得出“祛瘀新生”在临床广泛使用。综上所述，瘀血理论贯穿在中医几千年历史中日臻完善。

2 基于典籍探讨瘀血理论指导下OP防治依据

中医认为OP发病为“肾虚为本,血瘀为标”，瘀血为OP发生的病理基础[7]，既是OP发生的重要因素又是OP早期病理产物，张鹏等[8]对年龄大于60岁以上的骨质疏松症患者研究发现，气滞血瘀证型(27 %)比例显著高于其他证型，同时发现气滞血瘀组患者骨代谢指标CTX-Ⅰ、PINP、及BALP显著高于其他证型切差异具有统计学意义(P<0.01)。笪巍伟等[9]基于数据挖掘中老年骨质疏松性骨折相关研究表明，气滞血瘀证型约占17.50 %。《灵枢·本藏篇》曰：“血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣”，指出气血流畅则营血滋养四肢骨骼，筋骨关节功能正常。《医林改错》记载：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，指出气血不畅留滞为瘀血，阻碍营养物质进入骨哈佛氏系统滋养骨骼而继发骨痿[10]，瘀血阻碍气血运行及新血生成，导致脉络瘀阻，骨骼失养而发生OP。黄海燕等[11]对临床OP患者骨密度(bone mineral density,BMD)与瘀血评分相关性进行研究，发现患者腰椎、股骨BMD水平与瘀血评分呈现负相关(r=-0.405,P=0.000;r=-0.716,P=0.000)，随着患者瘀血程度加重，患者OP病情亦加重。《血证论》记载：“瘀血在经络脏腑之间，则周身作痛，…所谓痛则不通也”，王清任认为“诸痹证疼痛定有瘀血”，表明瘀血阻碍气血运行引起全身骨痛，与OP骨痛临床症状相符。《读医随笔》记载：“经络之中，必有推荡不尽之瘀血，若不驱除，新生之血不能流通，甚有传为劳损者”，表明活血化瘀在治疗中发挥着重要作用，正如“流水不腐，户枢不蠹”，现代医学亦证实，活血化瘀类方药能够促进微血管形成，改善微循环来发挥OP防治作用[12]。综上所述，瘀血在OP的发病过程中发挥着重要作用，应用活血化瘀法能够有效缓解患者疼痛等临床症状，增加患者BMD水平，显著提高临床治疗有效率。

3 现代医学阐释瘀血理论与OP发病的相关性

现代医学认为血细胞参数变化为循环障碍及OP患者瘀血产生的病理学基础。血液动力变化、血液流变或微血管相关因子异常导致血液微循环改变，阻碍营养物质及氧气在骨细胞进行正常交换，从而导致骨细胞生长障碍，进而影响骨代谢水平，发生骨骼退化及OP。

3.1 基于血细胞参数变化及微血管变化分析OP与瘀血

中医认为活血化瘀能够利血脉、散瘀血来改善血液流变及调节血液循环，通过活血化瘀能够有效的调节相关血细胞及血管因子来缓解血液“瘀、滞、黏、腻”的病理状态[13]。任之强等[14]通过临床检测原发性OP患者血细胞参数来探讨血瘀与患者骨代谢相关性，结果显示红细胞体积分布宽度(red blood cell distribution width-coefficient of vaviation,RDW-CV)、平均红细胞体积(mean corpucular volume,MCV)、血小板体积分布宽度(platelet distribution width,PDW)及平均血小板体积(mean platelet volume,MPV)等瘀血指标与骨代谢、BMD有显著的相关性，瘀血能够通过加速骨转化率及骨量流失引起骨代谢障碍，科学的证实瘀血在OP发病中发挥着重要作用。同时对99例女性OP患者瘀血评分量表、血细胞指标与OP相关性研究发现，患者疼痛评分与血瘀评分及RDW-CV呈正相关(r=0.535,P<0.01；r=0.357,P<0.01)[15]，表明患者体内血细胞指数变化及瘀血导致骨微循环阻碍，影响骨代谢失衡而形成OP。

血管生成在骨形成及骨重建中发挥着重要作用[16]，血管损伤或血管生成相关因子变化能够导致OP的发生。血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)与OP发生关系密切，VEGF不仅能够改善骨内微循环，提供骨代谢必须营养物质，而且能够作用于骨髓间充质干细胞(bone marrow derived mesenchymal stem cells,BMSC)、成骨细胞、破骨细胞等调节骨代谢水平，改善骨微观结构，增加骨强度及BMD[17]。Kusumbe等[18]研究发现，骨内膜血管中H型内皮细胞与成骨细胞具有相关性，其能够通过分泌Tgfb3 (β转化生长因子3)、Tgfb1 (β转化生长因子1)、Pdgfb(血小板源性生长因子b)、Pdgfa(血小板源性生长因子a)等显著促进骨祖细胞增殖。Rajkumar等[19]对去卵巢大鼠的实验表明，骨内膜血管内皮损伤能够导致OP的发生，改善局部微循环能够延缓OP 发生及促进骨折断端的愈合。综上所述，骨内膜血管内皮损伤或血管生成相关因子改变导致骨形成及骨吸收的骨代谢异常，骨量流失加快，易于形成OP。

3.2 基于微循环障碍分析OP性疼痛与瘀血

疼痛为OP患者最常见的临床症状，有研究[20-21]表明瘀血与OP性疼痛密切相关，中医将其病机归纳为“不通则痛，不荣则痛”范畴，《金匮要略·藏府经络先后病脉证》中指出“血脉相传，壅塞不通”表明营卫不通、血凝不流的病理过程，叶天士《临证指南医案》曰：“营卫不和，致气血凝涩”，指出营卫失和则血凝滞不通。OP患者营卫气血不调，血脉凝塞不通形成骨内高压，导致栅栏状骨小梁减少、变细、脆性增加及强度降低等导致骨内微观骨折、微血管损伤形成瘀血，导致骨内高压而产生疼痛。马克昌等[22]表明骨内高压是疼痛产生的关键，属于是中医瘀血范畴。骨内微小骨折引血窦破裂改变血液动力及血液流变而形成瘀血，瘀血导致微循环障碍，微循环障碍进一步阻碍新血形成，加重瘀血，恶最后形成瘀血-微循环障碍-瘀血的恶性循环[23]。刘芳等[24]临床对OP性股骨颈骨折患者发生疼痛机制研究发现，利用扫描电镜对患者骨折处观察发现骨小梁断裂的同时骨折处有血管断裂及游离红细胞，由此表明瘀血为引起OP性疼痛的中重要素。早期文献表明[25]，活血化瘀能够通过调节骨内高压下骨内微循环及骨血液流变病理状态，有效的降低骨内高压的状态。一项有关于腰椎微循环血流状态研究[26]表明，微循环障碍能够导致骨量流失加快，能够加速OP的发生。以上文献表明，骨内微骨折导致瘀血引起骨组织内微循环障碍导致骨组织内部营养无法通过哈佛氏系统发挥滋养骨骼的作用，进而形成瘀血-骨组织微循环障碍-瘀血的恶行循环，加重OP及OP性疼痛。

4 基于活血化瘀法的临床疗效

既往临床研究[27-28]证实，活血化瘀中药能够通过发挥类性激素样作用及降低血浆内皮素等改善血液循环，调节骨代谢来发挥抗OP作用。李雪等[29]从临床疗效及药性药理分析古代治疗OP的方药，发现活血化瘀法能够畅通经络，调达脏腑，防治骨量流失，降低骨折风险。宋力[30]临床应用身痛逐瘀汤加减治疗单纯骨质疏松型椎体压缩性骨折患者取得较好的临床疗效。崔新会等[31]临床应用丹红注射液治疗OP患者，得出其能够显著增加OP患者腰椎、股骨颈及大转子处BMD，降低血清碱性磷酸酶水平，显著增加临床治疗有效率。陈天顺等[32]临床使用气活血消瘀止痛法对OP性骨折患者进行治疗，与单纯手术组比较，治疗组患者VAS、ODI评分显著降低及JOA评分明显增加(P<0.01)，显著的缩短患者疼痛时间及腰部锻炼时间(P<0.01)，临床疗效突出。韩鹏勃等[33]应用加味身痛逐瘀汤对OP性骨痛患者进行治疗，4周后发现患者VAS评分及腰椎、股骨BMD显著增加，临床治疗总有效率明显提高。综上所述，活血化瘀不仅能够显著增加OP患者BMD、改善患者疼痛等临床症状，同时能有效的防止OP的进一步加重及OP性骨折的发生。

5 展望

中医药治疗OP多从“肝、脾、肾”等脏腑入手，对瘀血理论研究较少。近年来研究表明瘀血与OP间关系密切，且运用活血化瘀法治疗OP疗效显著，在改善血液流变及血液动力的同时改善骨内微循环，有效防治骨量流失及OP性骨折的发生。但相关实验研究及大样本多中心临床研究较少，同时对活血化瘀类复方及中药中有效成分筛选研究不足，在今后研究中应当重视活血化瘀药物对骨内膜血管及骨组织中哈佛氏系统的作用，进一步明确活血化瘀治疗OP的微观分子机制；利用现代医学分子生物学、网络药理学及蛋白组学等进一步筛选活血化瘀类复方及中药中分子作用靶点，发挥中医药独特优势，提高临床疗效。相信随着现代科研技术的不断进步及中医瘀血理论的不断完善，将为活血化瘀法治疗OP提供新的辨证施治依据。