陆家龙教授辨治慢性胃炎经验探讨*

郑 玉 张爱华 陆家龙

慢性胃炎(Chronic gastritis，CG)是临床消化系统常见病、多发病，在各类胃病中该病的发病率居于首位[1]。随着社会经济发展，人们的生活方式及饮食习惯的改变，慢性胃炎发病率逐年升高，病程逐年延长，严重影响患者的生活质量。西医治疗以针对病因治疗为主，对幽门螺杆菌阳性者应根除Hp，辅以促动力药、抑酸药、胃黏膜保护剂等改善症状，长期西医治疗细菌存在耐药性，易反复发作，不良反应也相对较多[2]，尤其对萎缩性胃炎收效不佳。陆家龙教授为全国名老中医，云南省名中医，为第五批、第六批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床工作40余年，根据多年临证经验，提出从脾阳及胃阴共同论治慢性胃炎，临床疗效显著。笔者有幸跟师学习，现将治疗慢性胃炎经验总结如下。

陆教授认为脾胃病多为慢性疾病，患病日久，脾胃虚弱为脾胃病的发病之本。脾胃为后天之本，气机升降之枢，气血生化之源。李中梓在《医宗必读》中曾说：“一有此身，必资谷气，谷入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以为生者也，故曰后天之本在脾”。素体脾胃虚弱，饮食不节、嗜食生冷或外感寒邪等损伤脾胃而导致脾胃虚寒；或湿热、郁火犯胃，灼伤胃阴，脾胃亏虚，气血生化乏源，病久则阴液不足，致胃阴不足。故陆教授认为慢性胃炎究其致病因素主要分为脾气虚和胃阴虚两类。

1 脾胃虚寒型(脾气虚)

症状：胃痛隐隐，喜温喜按，泛吐清水，食后胀闷、痞满，纳呆少食，便溏或腹泻、乏力肢软。寒重者畏寒肢冷，大便稀溏；舌淡苔白，脉沉细。治以健脾温中为主，方以陆教授自拟胃炎1号方。方药：党参15 g，茯苓15 g，白术15 g，法半夏10 g，陈皮5 g，苍术10 g，厚朴10 g，炒白芍12 g，川黄连3 g，吴茱萸6 g，瓦楞子20 g，生甘草5 g。病机：气虚者，寒也。脾气不足，常常是引起“寒化”的基础。气主煦之，脾气不足，温煦功能减退，气虚及阳，阳虚生寒，寒凝则不通，不通则痛，故胃脘隐痛，喜温喜按，重则畏寒肢冷，四末欠温；脾运不健，胃纳失常，故纳呆食少；脾气不运，湿浊内生，故胃实壅满，出现痞满、饱胀等；水液运化失常，清气下陷，水谷糟粕混杂而下，出现便溏腹泻。

方解：方中六君子健脾益气是为君药，左金平肝抑木，降逆止呕，且吴茱萸有温中散寒之效，是为臣药，苍术、厚朴燥湿除满，甘草、白芍缓急止痛，瓦楞子收涩制酸。寒重者酌加桂枝开太阳，布阳气，温中健运，炮附片温阳散寒止痛，炮姜温中止泻，附片祛外寒，炮姜暖内寒，一走一收，温中而固下。食少腹胀，纳呆，可加乌药、厚朴、焦山楂；胁肋胀痛可加乌药、香附、小茴香；中焦寒湿者，可加吴茱萸、干姜、桂枝；湿浊化热者，可加竹茹、佛手、豆蔻；呃逆者，可加赭石、丁香、柿蒂；心脾亏虚者，可加酸枣仁、石菖蒲等。

2 胃阴不足型(胃阴虚)

症状：胃痛隐隐，灼热不适，嘈杂似饥，食少口干，大便干燥。舌红少津甚者有剥脱，脉细数。治以滋阴益胃为主，方以陆教授自拟胃炎2号方。方药：太子参15 g，麦冬12 g，石斛15 g，生白芍15 g，佛手6 g，南沙参12 g，川黄连6 g，吴茱萸3 g，延胡索10 g，生甘草5 g，瓦楞子20 g，炒谷芽、炒麦芽各15 g。病机：胃为阳土，得阴自安。胃为阳脏，多气多血，易于化热伤阴，故“喜润而恶燥”，久病则胃阴不足，失于濡润，出现胃痛，隐隐而作；胃阴不足，虚火灼热，故灼热不适，嘈杂；津液不足，不能上乘，故口干；肠道失于濡润，故大便干燥；舌红少津，有剥脱均为气阴不足之象。

方解：方中太子参、沙参、麦冬、石斛益气养阴，润燥增液，荣枯起朽，甘平益胃，清补气阴；白芍、甘草酸甘化阴，缓急止痛，左金平肝抑木；延胡索、佛手理气化瘀，瓦楞子制酸。若热重，舌绛红，口干易怒酌加焦栀子、牡丹皮以加重清热之力。有出血者可加白茅根、藕节炭。腹胀满者酌加柴胡、枳壳。若病久舌暗有瘀斑，可配伍川芎、丹参以活血化瘀散结。胃胀满者，加郁金、乌药，慎用芳香理气之品，更耗胃阴；胃痛明显者，加用延胡索，加大白芍用量；阴虚火旺者，加用生地黄、白茅根；兼有腹泻者，加用茯苓、山药、炒白术、薏苡仁等。

3 验案举隅

3.1 脾胃虚寒案方某某，女，66岁，患者以反复胃脘隐痛10余年来诊。患者胃脘隐痛，喜温喜按，遇寒或饮食寒凉之品后加重，纳少，乏力，大便不成形，小便调。平素畏寒怕冷，四末欠温。舌淡红，苔薄白，脉沉细。胃镜提示胃黏膜呈花斑样改变，考虑为慢性非萎缩性胃炎。证属脾胃虚寒，治疗以温中健脾为主，方用胃炎1号方加减：党参15 g，茯苓15 g，炒白术15 g，法半夏10 g，陈皮5 g，炮附片6 g，乌药10 g，酒白芍12 g，川黄连3 g，吴茱萸9 g，干姜6 g，芡实20 g，炙甘草5 g。嘱患者忌酸冷，服药2周后，诸症皆减，疗效显著。

按：患者素体脾胃虚寒，或饮食寒凉，中焦虚寒，失其温煦，寒凝不通，不通则痛，而发生胃痛。脾胃运化功能减退，运化水谷精微无力，影响食物消化及精微物质的吸收及转输布散，而出现胃痛、腹胀、大便不成形[3]。方用胃炎1号方以温中健脾止痛，方中六君子汤以健脾，辅以乌药以温中散寒健脾，且因患者平素阳虚体质，畏寒肢冷，故加用四逆汤以温中散寒，附片为补益先天命门真阳第一要药，温发阳气，驱散寒邪，温先天以益后天，以助脾阳；干姜温中焦之阳以散寒；蜜甘草以调和诸药，缓和附片、干姜之燥。患者素体阳虚，并嘱患者慎饮食，适当锻炼，升发阳气，养成良好的生活习惯。

3.2 胃阴亏虚，气血不调案鞠某某，女，39岁，患者以胃痛6余年为主诉来诊。平素患者性格较为急躁，饮食偏于酸辣。现患者胃脘隐痛，胃脘痞满，口干口苦，烧心，纳少，时有心慌，汗出，眠差易醒，大便偏干，小便调。舌微暗红，苔薄白，脉细稍数。胃镜提示胃黏膜红白相间，以白为主，血管透现，考虑为慢性萎缩性胃炎。证属胃阴亏虚，气血不调，治疗以健脾益胃，益气活血为主，方用胃炎2号方加减：太子参15 g，麦冬12 g，石斛15 g，生白芍15 g，佛手6 g，南沙参12 g，川黄连6 g，吴茱萸3 g，黄芪20 g，当归12 g，茯苓15 g，炒白术10 g，怀山药15 g，夜交藤20 g，炒酸枣仁15 g，浮小麦20 g，炒谷芽、炒麦芽各15 g，甘草5 g。服药2周后，诸症皆减，疗效显著。

按：该患者病久脾胃亏虚，性格较为急躁，肝失疏泄，肝郁化火，郁火伤阴，且饮食不节，损伤脾胃，气血运化失常，气阴不足，故证属胃阴亏虚之证。方用胃炎2号方以滋阴益胃，加用茯苓、炒白术、怀山药、炒谷芽炒麦芽以健脾，夜交藤、炒酸枣仁以养阴安神，黄芪补中气、益元气，浮小麦益气止汗，黄芪与浮小麦合为对药以养心益气止汗。患者病久，脉络不通，故舌偏暗，阴津乏源，肠道失于濡润，故大便偏干；加用当归活血通络，且有润肠通便之效，当归、黄芪为补益气血经典对药，两者配伍补气生血、益气活血，甘草调和诸药。

4 总结

慢性胃炎是临床常见的一种慢性胃黏膜炎性病变，在中医学上属于“胃脘痛”“胃痞”范畴。《灵枢·邪气脏腑病形》中记载“胃病者，胃脘当心而痛”；《伤寒论》中记载“满而不痛者，则为痞”。患者病变部位在脾胃，脾胃同居中焦，以膜相连，脏腑互为表里，相反相成，对立统一。春生夏长，秋杀冬藏，而长夏土气居于中央，故脾胃乃气机升降、浮沉变化中枢所在。叶天士在《临证指南医案》中指出：“纳食主胃，运化主脾，太阴温土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安，以脾喜香燥，胃喜柔润也”。故脾喜燥恶湿，胃喜湿恶燥，用药不可过于温燥或滋腻，过于温燥则耗伤胃阴，过于滋腻则碍于脾胃，故陆教授认为对于慢性胃炎患者用药要以平为主。随着现代生活工作压力的增大，慢性胃炎患者伴有焦虑抑郁状态的情况逐年增加，因此肝与脾胃关系密切，肝失疏泄，横逆犯脾，脾胃运化无力，脾胃虚弱；气机不畅，气运无力，阴血不足，胃络失养，胃阴不足，故临床常常辅以疏肝理气之品，如枳壳、厚朴等。且慢性胃炎患者病程长，病久血涩不通，脉络瘀滞，有夹瘀之象，舌偏暗或夹青，为“久病入络”，故亦可加少许活血通络之品，如川芎、丹参等，但切忌不能过峻。针对胃镜下血管透现，考虑有血瘀表现，陆教授以川芎、丹参活血化瘀，改善胃黏膜供血、供氧，营养胃黏膜，化瘀生肌，以使胃黏膜恢复，起到画龙点睛之效。现代药理研究表明丹参的主要有效成分为脂溶性丹参酮类和水溶性酚酸类物质，丹参还具有良好的血液循环系统改善作用，能够降低其血浆黏度，具备的抗炎、抗菌、抗缺氧等作用[4]。川芎为“血中之气药”，其主要活性成分包括川芎嗪及阿魏酸，具有抗炎、镇痛、抗纤维化、抗缺氧、抗肿瘤等功效[5]。

在胃炎1号及2号方中，陆教授均使用黄连及吴茱萸以清肝泻火，降逆止呕。吴茱萸味辛苦、性热，入肝、胃经，善调脾胃升降，温中和胃、降逆下气，可除阳明寒饮，降厥阴寒凝，温少阴寒厥；黄连味苦，性寒，入心、脾、胃、肝、胆、大肠经，清热燥湿，泻火解毒、厚肠止泻之剂。而黄连配吴茱萸为左金丸，出自《丹溪心法》，方中黄连：吴茱萸为6∶1，具有清泻肝火、降逆止呕功效。在胃炎1号方中使用为反左金丸，由黄连、吴茱萸以1∶2组成。黄连苦寒降火，可直折肝火；吴茱萸辛散温通，入中焦，辛开苦降，一寒一热，而性偏热，用于胃脘痞满，呕吐清水、畏寒等偏寒者。胃炎2号方中使用为左金丸，由黄连、吴茱萸以2∶1组成，方性偏寒，用于胃脘灼热、嘈杂吞酸等。现代研究亦表明反左金丸对胃寒证大鼠的胃组织黏膜有一定的保护作用[6]。左金丸具有抗溃疡、抑制胃酸、抑菌、镇痛、抗炎等作用[7]。且不论黄连、吴茱萸如何配比，两药合效均优于单味药增强胃黏膜保护屏障作用[8]。

陆教授临床辨证以阴阳为纲，脏腑辨证，形成以调和脾胃，平衡中焦，协调阴阳的脾胃病治疗学术思想。临床用药亦讲究阴阳相合，寒热相济，润燥相适，注意药物配伍，苦寒峻烈之剂慎用，中病即止，顾护后天，以达到阴平阳秘之效。其学术思想源于《黄帝内经》，而《黄帝内经》受我国古代儒家“中庸”及道家“执两用中”的哲学思想影响，认为：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。治病必求于本”。故在“谨察阴阳所在而调之，以平为期”思想基础上吴鞠通提出“治中焦如衡”，导师以此为治疗脾胃病的学术思想基础，认为中焦脾胃协调中和，纠正阴阳偏盛的治则。且临证用药清灵平和，于平淡中显奇效，用药不过于寒凉、辛温、滋腻，药味清淡，对于长期服药的慢性胃炎患者更易于接受，疗效事半功倍。