从痰论治崩漏*

张 为 杨芳华 莫素莹 陈永拉 罗伟斌 范慧婕△

崩漏是月经周期、经期、经量严重紊乱的月经病，临床主要表现为妇女经血非时暴下不止或淋沥不尽，前者称为崩中，后者称为漏下，二者病因、病机较难分开，常相互转化，故概称为崩漏。崩漏的病机，《兰室秘藏·妇人门》云：“妇人血崩，是肾水阴虚不能镇守胞脉相火，故血走而崩也”。《丹溪心法·崩漏》说：“夫妇人崩中者，由脏腑伤损，冲任二脉气血俱虚故也”。《医宗金鉴·妇科心法要诀》中曰：“更有忧思伤脾，脾虚不能摄血者……有暴怒伤肝，肝不藏血而血妄行者”。历代医家多责之于脏腑损伤，冲任不固，其辨证施治多从脾虚、肾虚、血热、血瘀为出发点，主要涉及肝、脾、肾诸脏。然而根据历代中医文献记载及临床实践，发现痰邪亦可导致崩漏，故本文将痰邪所致崩漏的中医病因病机、治则治法总结如下，以期丰富崩漏的中医病机理论，提高临床疗效。

1 历代医家对痰邪导致崩漏的论述

对于痰邪导致崩漏，历代医家多有论述。叶其蓁在《女科指掌·调经门》中提出阴虚阳搏、劳伤冲任、涎郁胸膈、思虑伤脾等均是引起崩漏的原因，叶氏认为“痰涎凝滞郁胸中，壅遏经隧气不通，血不归经因漏下”。万全在《万氏女科·调经章》曰：“妇人经候不调有三，一曰脾虚，二曰冲任损伤，三曰脂痰凝塞”，明确提出了痰凝是导致崩漏的主要病机。丹溪云：“有涎郁胸中清气不升，故经脉壅遏而降下。盖开胸膈浊涎，则清气升，清气升则血归隧道不崩矣……其治法宜开结痰，行滞气，消污血”，指出痰气郁结胸中，可以导致经脉壅滞不通而发为崩漏，他还将痰分为风痰、湿痰、痰火、痰瘀、虚痰五类，除风痰外其他均常见于崩漏。《太平圣惠方·痰积血崩》曰：“血崩证型之一，多因痰浊郁于胞中，清气不升，经脉壅遏而致血崩……治宜行痰降逆，方用半夏丸或旋覆花汤等”，提出了痰浊郁滞是导致崩漏的病因之一，并进一步指出其治法、方药。

2 痰邪产生的病机

痰邪是脏腑气血失和，水液代谢障碍所形成的病理产物，其生成与脏腑功能失调密切相关，《景岳全书》曰：“夫痰即水也，其本在肾，其标在脾”“脾为生痰之源”，故丹溪有云：“治痰者，实脾土，燥脾湿是治其本也”。《傅青主男科》曰：“久病痰多，切不可作脾湿生痰论之，盖久病不愈，未有不因肾水亏损者也，非肾水泛上为痰，即肾火沸腾为痰”[1]。《丹溪手镜》云：“好色肾虚者，阴虚阳亢，虚火蒸肺，则肺津耗散，津液气血皆化为痰矣”[2]。赵献可说：“七情内伤，郁而生痰”。三焦通行诸气、运行津液，若其功能失调，阻遏全身气机，易使水液停滞而聚湿成痰。可见肝、脾、肾、肺、三焦等脏腑功能失调，皆可引起津液输布失常，聚湿为痰。

3 痰邪导致崩漏的病因病机

痰邪之为病，“随气升降，无处不到”，《丹溪心法》曰：“痰之为物，流动不测，故其为害，上至颠顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有”。可见痰邪致病，可遍及全身各处，正如张介宾所云：“痰生百病, 百病多兼有痰”。痰邪留滞，气机不畅，导致痰气郁结，清阳不升，清气不升则下陷，临床常发为泄泻、崩带、淋浊等。或痰湿下注胞宫、冲任，阻遏气机，胞脉不通，血不循常道而发为崩漏。

此外，痰多挟瘀，痰凝则血瘀，历代医家多有论述。《丹溪心法》中曰：“痰挟瘀血，遂成窠囊”。《血证论》云：“须知痰水之壅，由于瘀血使然，但去瘀血，则痰水自消”“瘀血即久，亦能化为痰水”。痰邪为病，其性黏滞，易阻遏气机，气血运行不畅而瘀血内生。瘀血既成，亦影响气机升降，津液停滞，聚液成痰[3]，故有“痰阻血难行，血瘀痰难化”之说，痰邪与瘀血胶着，留滞胞宫、胞脉、冲任，络伤血溢，血不归经亦可导致崩漏。

4 历代医家对痰邪所致崩漏的治疗

4.1 理气化痰严用和曰：“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患，一失其宜则气道壅塞，停饮聚于膈上，结而成痰”，可见气病可生痰，而痰邪亦可阻气，两者互为因果。《临证指南医案》中多处述及“痰因气滞”“气滞痰聚”“郁痰”，并提出痰证宜“宣通郁遏”的治法纲领。丹溪云：“善治痰者, 不治痰而治气, 气顺则一身之津液, 亦随气而顺矣”，指出了理气化痰的重要意义，丹溪还提出治痰“顺气为先，治脾为本”“顺气为先，分导次之”的创见，他认为“崩漏乃痰涎作祟，郁积胸膈，清阳不升，血离正道所致，法宜化痰行气活血”。沈金鳌在《妇科玉尺·崩漏》中引丹溪之言，亦认为崩漏可以从痰论治，治以行气导痰，活血调经为主。王肯堂在《女科证治准绳》中总结出崩漏的治法有13种之多，其中记载了用旋覆花汤、半夏丸开痰气散郁结而止崩漏。张从正在《儒门事亲》中用独圣散治疗月经失调、不孕症，使其吐涎三二升，其病自愈，张氏认为痰涎阻碍气机的升降出入，使阳气不能下潜，阴气不能上扬，而导致经水不能按时而至。

4.2 燥湿化痰《丹溪心法》曰：“若是肥盛妇人，禀受甚浓，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫。宜行湿燥痰，用星、夏、苍术……或导痰汤之类”。肥人多痰，然顽痰浊脂既可致闭经，又可致崩漏。痰湿所致崩漏，多由体质肥胖，或偏食膏粱厚味，损伤脾胃功能，致津液输布失司，酿而成痰，痰湿壅遏损伤冲任、胞脉，发为崩漏，治宜健脾利湿化痰。《古今医统大全·痰饮门》云：“痰之本，水也，源于肾；痰之动，湿也，主于脾。古人用二陈汤为治痰通用者，所以实脾燥湿，治其标也(标当作本)”，可见祛痰湿之本在于实脾土。丹溪首次把痰湿病因引入妇产科疾病，他在《金匮钩玄》中指出：“漏是胃中痰积流下，渗入膀胱，肥人多是痰湿”，丹溪已充分认识到体质因素、饮食不节均是产生痰湿的根源，并可导致崩漏、带下病以及不孕症，他的痰湿论为妇科疑难杂症的诊治开辟了新道路。冯兆张《女科精要·崩漏门诸论》中引用并发展了朱丹溪的痰湿理论，治疗上提出以二陈汤燥湿化痰为主，以达痰涎化则浊气散、浊气散而清阳之气得升，血循经脉而不漏之效。王肯堂在《女科证治准绳·调经门》中亦引丹溪痰湿之言，以释机制，他认为先贤之所以在治疗崩漏中多用白术、半夏、厚朴、茯苓等燥湿化痰之药，正由痰浊去则清气升，血循常道而崩漏自止。王氏还在《女科证治准绳·血崩》中提出以升阳法治疗崩漏，方用调经升阳除湿汤，以黄芪、升麻、柴胡等益气升阳，苍术、蔓荆子等除湿去热，虽无明确祛痰治法，但痰者湿类也，阳气足则痰湿化，湿化则经水自调、崩漏自止。此外，痰湿之邪留滞，郁久化热，易导致痰热壅遏，临床应注意辨证施治，加以清热化痰之品。陈自明在《妇人大全良方》中提出痰热会导致妇人崩中、赤白带下，遣方用药以清热化痰为主，方用竹茹丸(竹茹、白术、茯苓等)。

4.3 活血化痰痰湿疾患，病势缠绵，易形成顽痰浊脂，使气血运行不畅，瘀血内生，痰浊与瘀血互结阻滞冲任、胞宫，损伤脉络，络伤血溢，新血难安，可导致月经量多，经期延长，甚或崩漏。痰瘀论治历代医家早有论述，张仲景在《金匮要略》[22]中对内伤杂病的治疗，多处采用痰瘀论治之法，如治疗胸痹心痛用瓜蒌薤白半夏白酒汤，治疗妇科疾病用当归贝母苦参丸等。丹溪指出痰瘀之间有着内在联系和相互转化关系，明确提出了“痰挟瘀血，逐成窠囊”“痰瘀并存，痰瘀同治”的理论，揭示了痰瘀同病的本质。《女科经论·崩带门》中云：“血崩之属……实者主于污瘀恶血，痰涎郁滞。虚则为寒为冷，实则为火为热，此证之不可不先辨者也”，指出崩漏的治法应先辨明虚实寒热，以达治病求本的目的，污血痰涎所致者为实证，治以祛邪为要。先贤有“见痰休治痰”“见瘀休治瘀”“治痰要活血，血活则痰化”的见解，痰和瘀既是人体津液、气血运化失常的病理产物，又是致病因素，临床宜视病邪和正气之间的虚实偏盛，辨证治之。

5 现代临床对痰邪导致崩漏的论治

据近年来文献报道，发现从痰论治崩漏，治疗时适当运用祛痰法，以陈皮、半夏、香附、苍术等行气化痰、健脾除湿药治之者屡见不鲜，并收到满意疗效。孙海舒等[4]对文献回顾研究，结果显示痰湿阻络可以导致月经淋沥不尽、月经过多、忽然暴下等。李春华[5]根据董汉良氏“痰瘀同源”的观点，认为痰凝和瘀血胶着互结导致崩漏，治以陈皮、半夏、白术、茯苓健脾祛湿化痰，当归、蒲黄、五灵脂活血化瘀止血。李正欢等[6]认为阴虚、虚火、痰瘀、实火、阳虚、气虚为崩漏病机的六大端，治则方面，均遵循止血塞流、审因澄源和调理复旧的大原则，而澄源以病机定治则，痰湿蕴结所致崩漏者，治疗上以祛痰除湿为法，或湿困脾阳致脾不统血，或化热化火、耗气动血者，在益气摄血的基础上重在祛痰除湿，或辅以清热凉血、温阳化气之品。可见痰邪在崩漏的发病过程中存在，亦是引起崩漏的原因之一。

6 结语

崩漏是临床常见的一种妇科急症，严重者可导致虚脱、不孕、邪毒感染等并发症，甚则危及生命。西医学子宫肌瘤、功能失调性子宫出血、多囊卵巢综合征等常见妇科疾病以子宫非时异常出血，淋沥不尽或暴下不止者均属于“崩漏”范畴。其病因病机复杂，在发病过程中虚实寒热常相互转化，使病机虚实夹杂，临床上应四诊合参，辨证施治。历代相关文献研究显示，虽然痰邪导致崩漏方面的研究较少，但临床实践证实从痰论治崩漏有其良效。《医学入门》云：“人知气血为病者多也，而不知痰为病尤多”，可见痰在众多致病因素中的地位不可小觑。临床将痰邪导致崩漏这一病机加以重视，既可以丰富崩漏的病机学说，又为其治疗提供了新的方法和思路，对于提高疗效有一定的作用。