魏玮从虚、郁、瘀、滞论治功能性消化不良

罗梦雪，毛心勇，苏晓兰，杨 洋，潘雨烟，魏 玮*

（1.中国中医科学院望京医院，北京 100102；2.功能性胃肠病中医诊治北京市重点实验室，北京 100102）

功能性消化不良（functional dyspepsia，FD）是常见的功能性胃肠病，以餐后饱胀不适、早饱感、上腹痛、上腹烧灼感为主要临床表现。流行病学调查显示，FD全球总患病率为11.5%～14.5%[1]，其患病率在西方及东方人群中差异较大，西方人群普遍较高[2]，亚洲地区患病率为8%～23%[3]。但近年来调查显示亚洲地区FD 患病率也在逐年上升。魏玮教授是中国中医科学院首席研究员，从事中西医结合治疗消化疾病30 余年，传承国医大师路志正教授学术思想，擅长运用中医经典理论防治消化系统疾病，在功能性消化不良的防治中颇有心得。笔者有幸跟师学习，获益良多，现将其经验总结下。

1 中医认识

中医学并无功能性消化不良病名，根据证候特点将其归属于“胃痞”“胃脘痛”“嗳气”“吐酸”等范畴。本病病因复杂，迁延难愈，病程日久易耗损正气，故病性多虚实夹杂，以脾虚为本，气滞、血瘀、食积、痰湿等邪实为标[4]。魏玮认为贯穿本病始末的核心病机特点为——虚、郁、瘀、滞，虚为发病之根本，郁为致病之关键，瘀、滞为重要影响因素。

2 “虚郁瘀滞”与功能性消化不良

2.1 虚是本病的内在基础 人体禀受先天，赖后天水谷精气涵养而能长生久视，正气存内则邪不可干。然“邪之所凑，其气必虚”，虚为本病内在基础，特别是脾胃虚弱在发病过程中起着关键作用。脾主运化，为后天之本，胃司受纳，为气血水谷之海，在经络上相互属络，二者表里相合，升降协调，共司纳运，保证人体正气充沛，气血化生有常。脾胃虚弱，运化失司而致中焦气机阻滞，升降失常，脾气不升，不能运化精微及化生气血，则致餐后胃脘痞闷，倦怠乏力，不升反降则出现肛门下坠等中气下陷之征；胃气不降，饮食糟粕不得下传，在上则为胸闷噎嗝，在中则为脘腹胀痛，在下则为大便秘结，不降反升则可致嗳气吞酸等症。正如《杂病源流犀烛》云：“痞满，脾病也，本由脾气虚，及气郁不能运化，心下痞塞满。”现代研究发现胃肠动力障碍是FD 的主要病理基础，患者大多存在胃排空延缓、胃窦收缩频率及幅度减小等胃动力异常表现，以四君子汤、补中益气汤等恢复胃肠动力，在治疗上能收到确切的疗效[5]。

2.2 郁是本病的关键所在“郁”有广义、狭义之分。广义之郁是对气机阻滞病机的概括，狭义之郁则专指情志病。随着现代社会压力的增加，人们常不可避免地出现焦虑、抑郁等不良情绪，情志因素与本病密切相关，其中肝气郁结、横逆犯土而致木壅土滞是影响本病的关键。足厥阴肝经，挟胃属肝，肝气调达则有助脾胃运化，协调气机平衡，即“土得木而达之”。《类证治裁·痞满》云：“暴怒伤肝，气逆而痞。”七情内伤，肝气郁结，肝之疏泄失职，木不疏土，脾胃运化失权而致气机壅滞，土壅木郁，出现胃脘痞满胀痛，引及两胁窜痛、吞酸嘈杂等症，此即《临证指南医案》云：“肝为起病之源，胃为传病之所。”现代医学发现消化道作为人体第二“大脑”易受不良情绪的影响，约30%的FD 患者发病与精神、心理调节障碍有关[6]，病情长期反复发作也会造成精神心理障碍，进一步加重胃肠道症状。通过抗焦虑抑郁药物、心理疗法可改善FD 患者精神状态，明显减轻胃肠道及躯体症状[7]。

2.3 瘀、滞是本病的重要因素“初病气结在经，久则血伤入络。”本病病势缠绵，迁延难愈，久病气血运行不畅则血凝为瘀，兼之现代人饮食西化，生冷不忌，易致寒凝胃络，或为外邪、情志所伤，有碍气血正常运行，局部流转不利而为瘀。瘀既是病理产物，又是致病因素。李东垣言“脾无积血不痞”，脾主统血，脾胃运化失调，升降失司，影响血运功能，气停血滞而为瘀。又“经脉者，乃血气之道”，气滞血瘀则脉道受阻，经气不利，影响气机升降运动，出现痞满痛如针刺状、舌暗有瘀斑、舌下脉络迂曲等症。临床上有部分患者胃肠道供血不足，胃黏膜微循环障碍会影响到胃肠运动调节激素的分泌，导致胃肠运动减弱，出现一系列FD 症状[8]。若胃黏膜微循环障碍进一步加剧，胃膜失养，腺体萎缩，会加速胃黏膜屏障受损，促使其发生萎缩性改变。

“滞”有阻滞、停滞之意，魏玮所言滞者，一为致病之因，二为病机特点。所谓因者，常见食滞、湿滞。饮食应以适度为宜。脾胃为仓廪之官，过食辛辣刺激、肥甘厚味、饥饱失宜等饮食不节直接损伤脾胃，升降失调而致脏腑气机不利，出现腹胀脘痞、纳呆等症，且脾胃虚弱，纳运失常，反之也会进一步导致饮食积滞，即因食致痞；脾主运化，为生痰之源，若运化失司，土不制水而致水湿不化，积湿成痰，痰气交阻，导致中焦气机不利，升降失职，则出现脘痞呕恶、泛吐清涎、大便溏泄等症。湿为阴邪，其性黏滞，易阻遏气机，故本病多病程较长，迁延难愈。滞具体表现为气机失调，或中焦阻滞不通，气机逆乱，而成胀满；或气滞血瘀，而生疼痛；或气滞湿阻，呕恶脘痞；或气逆而上，嗳气吞酸诸症皆备。

3 多维度论治在功能性消化不良中的应用

3.1 从虚论治－培本固元，升降同调 《明医杂著》云：“内因之症，多属脾胃虚弱。”脾胃为后天之本，气血生化之源，魏玮在本病辨证论治中尤重培本固元，补益中焦虚损，强调不得妄用通利治法，以防更伤正气。治疗时以顾护中气为原则，常以黄芪、太子参健脾益气以正本，并伍升麻升举脾气，炒白术、苍术健运脾气，炒谷芽、麦芽健脾和胃，生姜、大枣益气和中、调和营卫。若饮食生冷或寒邪内侵致脾阳被遏则重用干姜温中健脾。胃寒甚者以高良姜健脾暖胃，胃阴虚者加北沙参、麦冬、石斛养阴益胃，年高或久病损及肾阳、火不暖土者加淫羊藿、补骨脂温养肾阳。

补虚并非一味滋补，魏玮秉持“能量－动态－平衡”的中医生命观，认为本病在固护能量的基础上更要重视“动态”的恢复[9]。“动而不息”是自然界的根本规律，于人体则表现为脏腑之气升降出入的变化。“脾以升为健，胃以降为和”，脾升胃降构成了人体气机升降的枢纽，维持各脏腑升降出入运动的协调与平衡，因此人体气机“动态”的恢复中，脾胃升降运动的恢复是其中的核心。本病致病广泛，虽以脾胃虚弱为根本，若调理不及时，因虚致实，导致病理产物留滞则多虚实夹杂，寒热并见，故魏玮常以辛开苦降之半夏泻心汤化裁，苦辛合用以复升降，寒热并进以和阴阳，补泻兼施以调虚实，共同恢复中焦升降之职，气机得畅，痞满得消。现代药理学研究[10]证实，半夏泻心汤能调节胃肠运动，促进胃排空，上调血浆胃动素水平。

3.2 从郁论治－解郁安神，调畅情志“补脾必以疏肝，疏肝即以补脾也”。魏玮治疗本病从调理情志入手，以疏肝解郁、调畅情志为要。临证常予柴胡疏肝散、逍遥散化裁以疏肝解郁，调和肝脾，若郁而化火、肝胆火旺者常加龙胆以清泄肝胆火。药理学研究也证实柴胡疏肝散可能通过调节大鼠脑肠肽平衡[11]，改善消化不良症状；花类药具有质轻气香性升的特点，解郁力最强，魏玮临证常予玫瑰花、白梅花等轻柔之品，柔肝醒脾，理气而不伤阴；本病初病气分，气滞成郁，延久及血，血凝成瘀，郁瘀交杂难愈，故常予“入血分之气药”郁金，既入气分行气解郁，兼入血分活血化瘀。七情内伤致病广泛，影响心脾则见不寐，胃之浊气上泛，扰乱心神，亦可见不寐等症。现代“脑－肠互动”理论提示脑肠间存在双向通道，实施睡眠及心理治疗可能有助于减轻FD 症状[12]。基于此，魏玮临证针对合并睡眠障碍的患者在上述治疗的基础上常合用炒酸枣仁、夜交藤以养心安神，并予质轻上浮之合欢花上走心神，有解郁、安神、和胃之效。《百病吟》云“百病起于情，情轻病亦轻”，魏玮秉持“药以治病，医以疗心”的治病理念，在治疗本病时除了药物治疗外也重视精神心理及生活方式的干预，从生理、心理、生活方式等多方面进行调摄[13]。

3.3 从瘀论治－调气和血，通络助运 《丹溪心法》云：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉。”胃为多气多血之腑，脾为生血统血之脏，魏玮强调活血化瘀对脾胃功能的恢复有重要意义，临床用药时多以丹参调血活血，助运脾胃，若胃络瘀阻，夜间痛甚者予三七粉冲服活血通络。丹参味苦，性微寒，其补血生血，功过归地；调血敛血，力堪芍药；逐瘀生新，性倍川芎，“一味丹参，功同四物”[14]。现代药理研究证明，活血化瘀药物具有改善胃部血液循环，增强受损部位血供，减少炎症，增强胃黏膜屏障等作用[15]。此外，瘀血活化离不开气的调动，故魏玮常予血中气药之川芎，行气、活血并进，气虚血瘀者化瘀同时加用黄芪、党参等益气之品，祛瘀而不伤正，气滞血瘀者可加木香、砂仁等理气药，达气行血畅痞满皆消之功。

3.4 从滞论治－消食健脾，祛湿和胃“滞”与脾胃机能休戚相关，饮食积滞，损伤脾胃则纳化失常；脾喜燥恶湿，湿困脾土则脾升胃降失宜。魏玮从滞论治本病，总以健脾和胃为大法，恢复脾胃正常脏腑机能，并兼顾他症。饮食内停、腹胀痞满、食欲不振、舌苔厚腻者常予炒谷麦芽、鸡内金健脾和胃，消积导滞；湿困脾土、面色萎黄、舌体胖大、口淡不渴者以大剂量炒苍术、白术健脾祛湿，力专效著；舌苔白滑，呕恶泛吐者以藿香、佩兰芳香去秽、化湿和中；“湿盛则濡泻”，脾阳被遏、大便溏薄者魏师常秉承《素问·至真要大论》所言“湿淫于内……，以淡渗之”，以五苓散化裁达到利小便实大便的目的，药理学研究也显示五苓散能增加结肠对水的吸收[16]，改善小鼠腹泻情况。若久泻损及肾阳或年高体虚、火不暖土而致五更泻者则加补骨脂、肉豆蔻以温肾健脾止泻；湿浊化热、湿热内蕴、脘闷灼热、口干口苦、舌苔黄腻者以黄连、黄芩内清脾胃蕴热，柴胡、龙胆草疏泄肝胆郁热。

4 病案举例

患者，女，35 岁，2019 年9 月16 日初诊。患者平素急躁易怒，3 年前因饮食生冷后出现胃脘部痞闷不适，餐后及情绪激动时加重，经相关辅助检查未见明显异常。诊见：胃脘部痞闷不适，偶胸闷，喜叹息，时有目干，晨起口苦，口干欲饮温，食欲不振，小便调，大便软，Bristol type 5，寐欠安。查体：腹软，无压痛。舌淡，体胖大，边有齿痕，苔黄腻，脉弦滑。西医诊断：功能性消化不良；中医诊断：胃痞病，寒热错杂证。治宜辛开苦降，寒热平调。处方：清半夏10 g，黄芩10 g，黄连8 g，干姜10 g，太子参30 g，黄芪30 g，炒苍术30 g，炒白术30 g，枳壳（后下）30 g，厚朴（后下）30 g，炒麦芽30 g，炒谷芽30 g，郁金18 g，炒酸枣仁60 g，夜交藤15 g，生姜6 片，大枣3 枚，6 剂，日1 剂，水煎服，早晚分2 次温服。并嘱患者放松心态，积极配合医生，注意饮食调控，适当锻炼，养成健康的生活方式。2 诊：胃脘痞闷感、睡眠较前改善，但情志不畅，时有胃脘隐痛，大便质软，食纳欠佳。舌淡体胖大、苔白腻微黄，脉弦滑。遂在前方基础上加合欢花30 g，玫瑰花30 g，丹参30 g，炒白芍30 g，炙甘草30 g，共12 剂。嘱其加强情绪调控，多出门散心，遇事要懂得转换思维，力求心平气和。3 诊：患者诉胃脘痞闷明显好转，情志畅，食纳可，二便调。续予前方12 剂巩固疗效，随访半年未复发。

按：患者中青年女性，因饮食生冷，损伤脾胃，纳化升降失调，故见痞闷不适、纳差；平素情志不畅，肝气郁结，胸中气机不畅，故见胸闷，善太息；肝郁横逆犯土，故情志不畅时症状加重；肝郁日久化热，循经燔灼，故时有目干；热灼营阴，故口干口苦；热扰心神，故夜寐欠安。结合患者舌脉，辨为寒热错杂证。治以半夏泻心汤辛开苦降，寒热平调，恢复中焦气机升降，并加太子参、黄芪、生姜、大枣补脾益气、健运中土，炒苍术、炒白术健脾燥湿，枳壳、厚朴后下以增行气消痞之功，炒麦芽、炒谷芽健脾消食、助运开胃，郁金疏肝解郁、理气活血，炒酸枣仁、夜交藤养心安神。2 诊时患者痞闷、睡眠较前改善，然胃脘时有隐痛，情绪刺激则作，考虑为肝郁气滞，影响胃络血运通畅，不通则痛，故在上方基础上加合欢花、玫瑰花、丹参疏肝解郁、活血止痛，并合芍药甘草汤养血柔肝，缓急止痛，嘱患者积极调整心态，调畅情志。3 诊时患者症状较前显著好转，续予前方巩固治疗。

5 小结

魏玮结合中医经典理论及自身多年临床经验，针对慢性疾病的特点创新性总结了“虚、郁、瘀、滞”的共性病机[17]。功能性消化不良症状反复，病程日久，是常见的消化系统慢性疾病，因此治疗过程中主张以这四个维度为切入点，揭示疾病核心病机，并从各维度综合辨证施治：补益中土，升降同调，培固本病根本为要；疏肝解郁，调畅情志，注重“调肝”在本病治疗中的重要作用；理气活血，消积导滞，恢复人体气血正常运行，保证各脏腑机能正常发挥，并注重调整生活方式。