崩漏源流考

姜德友，周 岚，和鹏飞，韩洁茹

（黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040）

崩漏，指经血非时暴下或淋漓不止或淋漓不尽。崩与漏有出血量多少及病势急缓的不同，崩出血量多而势急，漏出血量少而势缓，故漏为崩之渐，崩为漏之甚。“崩”作为病名首见于《黄帝内经》，“漏下”作为病名首见于《金匮要略》。唐代以前未形成崩漏之辨证体系，直至宋代有了较明确的辨证，此后逐渐完善。[1]本文对历代医籍中崩漏病的相关论述进行整理，从病名、病因病机及治疗3 个方面对崩漏的源流进行论述，兹述如下。

1 病名

1.1 崩“崩”，首见于《素问·阴阳别论》，文曰：“阴虚阳搏谓之崩。”[2]《内经》中“崩”之原义泛指下血之证，但在以后的医籍中，仅在妇科疾病中有较多关于“崩”的论述。因此，可认为《内经》所言之“崩”为妇科“崩漏”病名之源，同时阐述了崩漏的病机，为后世研究崩漏奠定了理论基础。

1.2 血崩 华佗《中藏经》载有“治妇人血崩方”[3]，始见“血崩”之名，其后许多著作亦用“血崩”之病。

1.3 漏下 东汉张仲景《金匮要略》“妇人妊娠病脉证并治”及“妇人杂病脉证并治”篇首提出“漏下”之名，如在“妇人妊娠病脉证并治”一篇中曰：“妇人有漏下者；有半产后因续下血都不绝者；有妊娠下血者……”[4]并可见此时已经对不同的妇科血证做出了初步的鉴别。

1.4 崩中“崩中”一词，见于《金匮要略》“妇人杂病脉证并治”篇的温经汤条下。“崩中”亦被后世常用，其中晋代皇甫谧《针灸甲乙经》曰：“崩中，腹上下痛，中郄主之。”[5]90清代唐宗海《血证论》对“崩中”一词做出解释，云：“古名崩中，谓血乃中州脾土所统摄”[6]，并且提出崩漏论治需重脾。

1.5 崩中漏下 至隋代巢元方《诸病源候论》首列“漏下候”“崩中候”“崩中漏下候”，简明论述了崩中漏下的病名、病因病机，文曰“崩而内有瘀血，故时崩时止，淋沥不断，名曰崩中漏下”。[7]此外，指出崩中、漏下可单独出现，也可合并而见。

1.6 崩漏 宋代王衮《博济方·经气杂证》中的“二十六味牡丹煎丸”条下见“崩漏”一词。[8]宋代严用和《严氏济生方·崩漏论治》曰：“崩漏之疾，本乎一证。轻者谓之漏下，甚者谓之崩中。”[9]明代张介宾《景岳全书·妇人规》谓：“崩漏不止，经乱之甚者也。”说明崩漏属严重的月经失调。

1.7 阴崩、阳崩 宋代齐仲甫《妇科百问》言：“受热而赤者，谓之阳崩，受冷而白者，谓之阴崩。”[10]提出阴崩与阳崩的概念，并可根据病因区别之，然观其所述，阴崩应归带下范畴。

1.8 其他 此外，崩漏仍有其他别称，如“漏血”“血漏”“崩下”“暴崩”“经漏”“崩中暴下”“血山崩”“经崩”“崩淋”等。

2 病因病机

崩漏的病因，历代文献涉及了房劳多产、劳逸失常、饮食不节、内伤情志、外感邪气、血瘀、痰饮和先天禀赋不足等。

关于崩漏的病机论述始于《内经》，至明代而基本完善，主要为冲任虚损、阴阳失调、气血虚衰、脏腑功能失调、血热、血瘀等，其中脏腑功能失调涉及到肾、脾、肝、心。《素问·阴阳别论》提出“崩”的病机为“阴虚阳搏”，后世诸多医家亦宗其说。《诸病源候论》认为“崩中”“漏下”乃是由于脏腑损伤，致冲任二脉虚损，不能约制经血。宋代以后，脏腑功能失调是崩漏病理机制所阐述的重点。根据历代医家对崩漏病因病机的阐述，归纳为以下几种。

2.1 肾虚 先天禀赋不足，肾气稚弱；或少女肾气未盛，天癸未充；或房劳多产损伤肾气；或久病大病穷必及肾；或七七之年肾气渐衰，天癸渐竭等皆可导致肾虚崩漏。肾气虚则失于封藏，冲任不固，经血失约，子宫藏泻失常发为崩漏。《傅青主女科》认为：“经本于肾”“经水出诸肾”，指出崩漏病本在肾，病位在冲任，变化在气血，表现为经血的藏泻无度，从本质上讲，属于虚证，故肾虚是导致崩漏产生的主要原因。肾阴虚则阴虚失守，虚火动血，迫血妄行，子宫藏泻无度，遂致崩漏。如金代李杲《兰室秘藏·经漏不止》指出崩漏是由“肾水阴虚不能镇守胞络相火”而致，亦或肾阳虚，命门火衰，或久崩久漏，阴损及阳，阳不摄阴，封藏失职，冲任不固，不能制约经血而成崩漏。

2.2 脾虚 脾为后天之本，气血生化之源。素体脾虚，加之饮食不节、劳累疲倦、忧思过度，则损伤脾气，脾伤则气陷，统摄失司，冲任失固，故成崩漏。清代冯兆张《冯氏锦囊秘录·崩漏门》曰：“故崩漏为患，因脾胃虚损，不能统血运行。”脾虚不能统血，故崩中漏下。《妇科玉尺·崩漏》云：“或思虑伤脾，不能摄血，致令妄行。”[13]思虑伤脾以致脾虚，从而摄血失常，故崩漏产生。清代南山《胎产指南·崩》曰：“妇人崩中之病，皆因中气虚，不能摄血，加以积热在里，迫血妄行，故令经血暴下而成崩中。崩久不止，遂成下漏。”指出素有脾虚，加之积热，则迫血妄行而成崩漏。

2.3 血热 热伤冲任，迫血妄行，可致崩漏。如明代戴原礼《秘传证治要决及类方》曰：“崩有血热而成者”[14]。因热者，有虚热，有实热。素体阴虚，或久病阴伤，阴虚内热，虚热内扰血海，冲任失约，故经血非时妄行而成崩漏，血崩阴愈亏，冲任更伤，以致崩漏反复。素体阳盛，肝火易动；或素性抑郁，郁久化火；或感受热邪、湿热，或过服辛辣助阳之品，酿成实火，实热伏于冲任，热迫经血妄行，致成崩漏。

2.4 血瘀 情志不畅，肝气失于疏泄,气滞血瘀；或经期、产后余血未尽又感于寒、热，以致成瘀，瘀阻冲任，血不归经，发为崩漏；或久漏致瘀，瘀血不去，新血难安，发为崩漏。《傅青主女科·闪跌血崩》中提出“闪跌血崩”，此证“乃瘀血作崇”，其曰：“妇人有升高坠落，或闪挫受伤，以致恶血下流……乃是瘀血作祟。”清代叶天士《临证指南医案》曰：“又有瘀血内阻，新血不能归经而下者。”[16]认为瘀血内阻而致崩漏。

2.5 肝郁气结 郁怒伤肝，肝气不舒，则疏泄失常,肝不藏血，可导致崩漏。如《傅青主女科·郁结血崩》指出肝气郁结可致崩漏，文曰：“盖肝之性急，气结则其急更甚，更急则血不能藏，故崩不免也。”清代徐灵胎《女科指要》亦云：“或七情郁结，血液偏渗。”[17]其认为崩漏与肝气郁结而不藏血有关。

2.6 其他 此外，其他医家对崩漏的病因病机有不同的认识，如明代龚廷贤《内府秘传经验女科·崩漏》指出气血两虚可致崩漏，曰：“皆由劳伤血气，损冲任二脉，气血俱虚，不能约制其经血，故忽暴下者，或渐成淋沥者，盖妇人皆由心事不定，或人事少，故贵势脱”；《胎产指南·漏》认为崩久成漏，迁延不愈，由脾肾两虚所致，曰：“凡崩久成漏，连年不休，此中气下陷，下元不固也。”

3 治疗

崩漏的治则治法，历代医书涉及了急则治其标，缓则治其本，调节阴阳，扶正祛邪，调整脏腑功能，调理冲任气血，分新病久病而治，分期论治，崩与漏分治，未病先防等方面。元代朱震亨于《丹溪心法》中提出了急则治其标的治则。明代方约之《丹溪心法附余·崩漏》曰：“治崩次第，初用止血以塞其流；中用清热凉血以澄其源；末用补血以还其旧。”[18]后世医家多遵循此说，并完善了这一治崩之法，形成治崩三法，即“塞流”“澄源”“复旧”。明代万全在《万氏女科》中提出“初止血，次清热，后补其虚”的治疗三法。明代徐春甫《古今医统大全》指出年少之妇女应凉血固涩、升气益荣，中年及高年嫠妇应大补气血、养脾升固。清代吴谦等人所撰的《医宗金鉴·崩漏门》中提出：“临证之时，须详审其因而细细辨之。虚者补之，瘀者消之，热者清之，治之得法，自无不愈。”[19]纵览古代医书文献，经整理研究，将崩漏的治疗方法概括为以下几类。

3.1 辨证论治

3.1.1 补肾益气，固经止血 肾虚之崩漏，又可详分为肾气虚、肾阴虚与肾阳虚，肾气虚者，应补益肾气、固经止血，肾阴虚者，应滋肾养阴、固经止血，肾阳虚者，应温肾益气、固经止血。明代《普济方·崩中漏下》曰：“若夫冲任不固，下元久虚，以致血无关锁，则用白术汤加当归、木香。”明代皇甫中《明医指掌》提出用凉血地黄汤治疗“肾虚不能镇相火而崩”。清代顾靖远《顾松园医镜·崩漏》曰：“若因肾水虚衰不能镇守胞中相火，而血走为崩漏者，保阴、左归加减。”[20]清代柴得华《妇科冰鉴·崩漏门》又言：“房劳伤肾，以致冲任失守，当镇固命门为主。”提出肾虚者，应镇固命门。

3.1.2 补脾养血，固经止血 脾虚之崩漏，应补脾养血、固经止血。明代薛己《女科撮要·经漏不止》曰：“治疗之法，脾胃虚弱者，六君子汤加当归、川芎、柴胡；脾胃虚陷者，补中益气汤加酒炒芍药、山栀”。清代柴得华《妇科冰鉴·崩漏门》用归脾汤治疗“思虑劳倦，致脾不能统血归源者”。清代程国龄《医学心悟杂症要义·暴崩下血》又将脾虚分为脾气虚与思虑伤脾而致的脾虚，曰：“若因脾气虚，不能统血者，四君子汤加归芍主之。若因思虑伤脾，不能摄血归经者，归脾汤。”

3.1.3 清热固经，止血调经 血热之崩漏，又可分为血虚热与血实热，虚热者可养阴清热、固经止血，实热者可清热凉血、固经止血。《女科撮要·经漏不止》曰：“肝经血热者，四物汤加柴胡、山栀、苓、术。”明代皇甫中《明医指掌》言：“阳盛阴虚，血热沸溢，黄芩汤。”《冯氏锦囊秘录·崩漏门诸论》指出乌鸡丸可治血虚热之崩漏，曰：“治妇人羸弱，血虚有热，经水不调，崩漏带下，骨蒸等疾不能成胎。”清代柴得华《妇科冰鉴·崩漏门》指出：“血热者，知柏四物汤清之；热微者，荆芩四物汤和之”。《竹林女科证治·崩漏虚实证治》曰：“若血热妄行，咽燥唇干，脉实有力，血气秽臭者，方可用四物凉膈散，入生韭汁调服。”

3.1.4 活血化瘀，固经止血 血瘀之崩漏，应活血化瘀、固经止血。宋代陈自明《妇人大全良方》中认为如内有瘀血，使“经脉错乱，不循故道，淖溢妄行”而血崩，当以“去故生新”为治，重在化瘀，宜五灵脂散。[21]《傅青主女科·闪跌血崩》提出闪跌血瘀致崩者应先活血去瘀，方用逐瘀止血汤。并道此方之妙，妙於活血之中，佐以下滞之品，故逐瘀如扫，而止血如神。清代程国龄《医学心悟杂症要义·暴崩下血》中用独圣丸治疗“淤血凝积”之崩漏。

3.1.5 平肝理气，固经止血 肝气郁结之崩漏，应平肝理气、固经止血。明代武之望《济阴纲目·治劳伤崩漏》曰：“养血平肝散，治大怒经血暴下。”其以大怒而用是，故曰平肝。《傅青主女科·郁结血崩》：“治法宜以开郁为主。若徒开其郁，而不知平肝，则肝气大开，肝火更炽，而血亦不能止矣。方用平肝开郁止血汤。”指出郁结崩漏应平肝开郁，方平肝开郁止血汤。

3.2 针灸疗法 针灸治疗崩漏的论述，最早见于晋代皇甫谧《针灸甲乙经》，言：“女子漏血，太冲主之”[5]98。隋唐时期，取穴多为单穴，多注重灸法，针灸治疗方法论述较少。宋金元时期，取穴渐由单穴向多穴处方演变，并有配穴方法的记载，如《针灸资生经》。明代针灸疗法较多，关于针灸治疗崩漏的理论逐渐形成，如《针灸大成》。清代主要是整理、总结前代医家经验，如《针灸集成》。

3.3 注意事项 临证须知此外，治疗崩漏应注意以下几点。1）崩漏的病情继续发展可致瘀，即久漏必瘀。《妇人大全良方》中指出：“血崩……一、二日不止，便有结瘀之血，凝成窠臼”[21]，血液逸脉外，而成瘀血，故而崩漏日久不愈，则可有瘀血为患。2）崩中血出，若已虚候，切忌勿用寒凉之剂，伐伤脾胃之气。如《内府秘传经验女科·崩漏论》曰：“妇人崩漏，失血过多，由气血俱虚损，伤子宫血海也……误用止涩寒凉之剂，复伤脾胃生气，使血反不归经矣”。3）崩漏日久则难治，但胃气存仍可受补，从而得以救治，若不能受补，则为衰败之迹也，如《景岳全书·崩淋经漏不止》曰：“崩淋之病，有暴崩者，有久崩者。暴崩者，其来骤，其治亦易；久崩者，其患深，其治亦难……但得胃气未败，受补可救；若不能受补，而日事清凉，以苟延目前，则终非吉兆也。”4）治崩应注重固本补气。《傅青主女科》中提出治崩应注重固本补气。前人治崩,首先以止涩为主，用许多止血药，止血之后再澄本清源以求因，之后再调理善后以固本。此治法虽有一定的疗效，然而周期长，易反复。

4 总结

崩漏为病，病本在肾，病位在冲任，变化在气血，表现为胞宫非时下血，或为崩，或为漏，或崩与漏互见。其病因繁多，病机可概括为虚、热、瘀。崩漏之治疗，应根据病情缓急及出血时间的不同，以“急则治其标，缓则治其本”为治则，运用“塞流、澄源、复旧”三法，辨证论治。本文将崩漏的病名、病因病机及治法的发展源流进行浅析，望后世医家对于治疗崩漏有所启迪和借鉴。