聚魄除惊汤治疗青少年恐惧障碍

董成达，阎兆君

（1.山东中医药大学中医学院，济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，济南 250014）

恐惧障碍又名恐惧症、恐怖症，是以恐怖、惊恐症状为主要临床表现的神经症，是青少年时期常见心理障碍。在国际疾病分类第10 版（ICD-10）中，该病被界定为是具有以突然出现的恐惧体验为主要临床表现的一种精神科常见疾病，常伴有心悸、气促、头晕、手足麻木等躯体生理症状和植物神经症状。社会学习理论认为，恐惧体验是条件反射基础上学习得来的，精神分析学说假设为，潜意识内的冲突产生焦虑，移植外表化于所害怕的客体或处境所致[1]，中医将恐惧障碍称为“恐证”，属情志病范畴。根据中医脏腑辨证理论，认为本病多由七情太过或先天禀赋不足，病变部位主要在心、肝、肾、胆，《儒门事亲》中亦提出：“惊者为阳从外入也，恐者为阴从内出也。足少阳胆经属肝木，胆者敢也，惊怕则胆伤矣。”

阎兆君教授将中国古代心理思想中志意观、魂魄观、精神观引入中医领域，进而修复和创建志意辨证理论体系，命名为“志意辨证”[2]，指出志意辨证是与抽动、焦虑、多动、恐惧、抑郁、应激、强迫、躁狂、孤独、成瘾、癔症、睡眠障碍等精神动作行为异常病证相适宜辨证体系的可能选择之一。在临床治疗青少年恐惧障碍时，阎教授指出本病基本病机为魄小，志魄失谐（志胜魂），魂魄失谐[1]，运用自创聚魄除惊汤加减施治，疗效显著，现将其治疗经验总结如下。

1 恐惧障碍的志意辨证类属、辨治解析

恐惧障碍属人与周围环境及社会失去和谐所致的病证，阎兆君指出本病基本病机为魄小、志魄失谐（志胜魄）、魂魄失谐。《灵枢·本神》谓：“随神往来者谓之魂，并精出入者谓之魄”，《医述·卷一》引汪蕴谷言：“气足则生魂，魂为阳神；精足则生魄，魄为阴神”，说明精不足可成为魄弱的前提条件，魄弱精不任神，肾虚失交，肾在志为恐，肾虚则见恐怖不安，临床印证，相当一部分青少年恐惧障碍患者体质较弱，具有先天禀赋不足的特点，故治法当以强魄聚魄填精为先。《灵枢·本脏篇》：“志意者，所以御精神，收魂魄，适寒温，和喜怒者也”，志不足，则动作行为，目的性、指向性差；志少于敢，则怯弱、恐惧、畏缩[1]。亦有志逸魂散证，即志不坚定，魂无所摄，则见惊恐、梦魇频发。治法均应以强志、定志为主，兼以安神魂，除惊悸，重者治以镇魂强魄。

2 聚魄除惊汤运用经验

阎兆君所拟聚魄除惊汤由熟地黄、柏子仁、龙骨、琥珀、远志、巴戟天、天麻、防风组成，功效定志收魂，聚魄除惊。阎兆君在运用此方时，基于志意辨证理论，重视每味药物在志意、魂魄方面的作用，而不仅限于其常用功效，是对与精神动作行为异常相宜的志意辨证药治理论体系进行深入探索[3]的具体实践。

方中熟地黄通常认为功能滋阴补血、益精填髓，《药性解》中有：“治五劳七伤，能安魂定魄”“劳伤惊悸，并可痊矣”，故用于此方，既治疗本病精不足魄弱证，又可安魂魄除惊悸；柏子仁养心安神，“主惊悸，安五脏”（《神农本草经》），“养心气，润肾燥，安魂定魄，益智宁神”（《本草纲目》），“去百邪鬼魅，小儿惊痫”（《景岳全书》）；龙骨镇惊安神、平肝潜阳，“疗夜卧自惊”（《开宝本草》），“其主养精神，定魂魄，安五脏者，乃收摄魂魄，闭涩精气之极功也”（《本草经疏》），《本草备要》中亦指出其能“涩肠益肾，安魂镇惊，辟邪解毒”；琥珀镇惊安神、活血散瘀，“主安五脏，定魂魄，消淤血，通五淋”（《名医别录》），“安五脏，清心肺，定魂魄，镇癫痫”（《景岳全书》），此三味药均为安魂定魄类药物，针对本病魂魄失谐、魄不收魂的病机，较为恰当。且龙骨、柏子仁尚有安神助眠之效，部分青少年恐惧障碍患者存在入睡后惊恐发作症状，故用此药亦可通过改善睡眠、养心安神发挥疗效。远志通常认为功效是宁心安神、祛痰开窍，然《神农本草经》提出远志“补不足，除邪气，利九窍，益智慧”，《名医别录》认为远志“定心气，止惊悸，益精，去心下膈气”，《本草蒙筌》认为远志“益精壮阳，强志倍力，辟邪气，去梦邪”，《本草求真》中阐述并解释：远志“其功专于强志益精，治善忘。盖精与志，皆肾经之所藏也。肾精不足则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘”，溯本求源可见远志并非专宁心安神，且有强志、益精之功效；方中巴戟天亦是如此，其功效补肾阳、强筋骨、祛风湿[4]，《神农本草经》记载巴戟天“安五脏，补中，增志益气”，《景岳全书》认为巴戟天“能养心神，安五脏，补五劳，增志气，助精强阴”，《本草经解》则认为本品“肾通气而藏志，巴戟气温益肝，肝者敢也，肝气不馁，则不耗肾，而志气增益也”，此二药作为强志、益志药，在方中发挥重要作用，恐惧障碍患者所表现出惊恐畏惧、敏感焦虑症状，是以魄弱为先，而志逸魂散、失却把握、不能承受在后，单纯益精强魄难以解除患者症状，志坚则志敢相协，勇敢顽强，魂有所主，惊悸自除。天麻息风止痉、平抑肝阳，《药性论》谓其“能治语多恍惚，多惊失志”，《景岳全书》认为天麻“强筋骨，安神志，通血脉，止惊恐恍惚”“然性濡力缓，用须加倍，或以别药相佐，然后见功”；防风除解表散风、胜湿止痛外，尚有定志安神功效，如《药性论》曰：防风“能安神定志，匀气脉”，现代药理研究亦表明，防风水煎剂有明显的镇静作用[5]，其甲醇提取物可以延长戊巴比妥催眠小鼠的睡眠时间，方中天麻、防风同用，发挥其定志益神功效，配合强志药物，使志坚而不亢，针对志魄失谐（志胜魄），如有患者明知这种恐惧是过分的或不必要的，极力回避但不能自控，甚至有患者表现为寻求刺激，喜欢紧张恐怖惊险，治疗时均可配伍使用。

3 病案举例

患者吴某，男，12 岁，2019 年11 月4 日初诊。患者于就诊时2 个月前因转入寄宿学校上学后，出现恐惧、惊恐发作，每日数次发作，无特定恐惧对象，但于学校期间发作明显，伴持续性心情焦虑，严重影响日常生活、学习，曾就诊于某省立医院，口服舍曲林1 个月，效不显。就诊时患者情绪低落，自述近1个月仍有恐惧、惊恐感反复出现，于学校期间明显，难以自控，总认为自己被他人迫害，常伴心悸、胸闷、乏力、周身游走性麻木感，做事时反应迟钝、瞻前顾后，眠差，梦魇频繁，梦境多与学校有关，纳欠佳，大便溏，小便调。诊其舌脉：舌质淡红，边、尖稍暗，舌体充实，伸出呈摇摆、退缩态，不能保持，舌苔白，舌尖及前部舌面可见凸起红点，脉沉弦，右关大，双尺偏细。汉密顿焦虑自评量表标准总分：61.25，总粗分：49。结合病史、舌脉及测评结果，诊断为恐惧障碍；焦虑状态。处方：熟地黄18 g，柏子仁15 g，龙骨12 g，琥珀9 g，制远志15 g，巴戟天12 g，天麻12 g，防风6 g，麸炒苍术12 g，山萸肉9 g，北沙参12 g，予上方14 剂，水煎服日1 剂，早晚温服，并行耳穴压豆辅助治疗。

二诊：2019 年11 月18 日，患者述服药1 周后睡眠质量明显改善，夜梦亦减少，心情好转，然仍有恐惧发作情况，近1 周平均每日发作2～3 次，伴胸闷，轻度乏力，心悸缓解，麻木感出现次数减少，仍时有担忧、焦虑情绪，自觉神疲、脑力不足，纳一般，二便调。诊其舌脉，舌质、舌动态基本同前，苔薄白。脉弦，两关稍大，尺部较前有力。处方：上方改麸炒苍术9 g，加郁金9 g，炒枳壳9 g，木香9 g，龙眼肉15 g，因患者居住较远，往返不便，故予21 剂，服法同上，继予耳穴压豆治疗。

三诊：2019 年12 月9 日，患者就诊时精神状态较前明显改善，表情自然，面部较光泽，述服药后情绪较稳定，恐惧发作次数明显减少，在校期间已可正常上课，完成作业，在紧张或受批评时仍有恐惧、惊恐感出现，胸闷等躯体症状已不明显，焦虑情绪缓解，述常因学习遇到困难感到忧虑，但可坚持独立完成任务。食欲恢复，睡眠可，二便调。诊其舌脉：舌淡红，红点减少，舌态较前稳定，苔薄白。脉弦缓，尺脉缓和。嘱上方不作变更继服14 剂，服法同上，继予耳穴压豆治疗。

四诊：2019 年12 月23 日，患者述恐惧、惊恐感已出现较少，基本不影响正常生活，现已能适应寄宿学校日常学习生活，不再对事情过分担心、担忧。余无明显不适。纳眠可，二便调。故未再处中药方，予耳穴压豆治疗，嘱返校后劳逸结合，避免过度压力。

按：本例为青少年恐惧障碍，患者害怕的场所主要限于某一特定处境（寄宿学校），应考虑单纯恐惧症中学校恐惧症诊断。阎兆君根据患者症状，四诊合参，辨其证为魄弱志不足、志逸魂散，治以定志收魂，聚魄除惊，首诊即予聚魄除惊汤加减。因诊患者尺脉偏细，结合症状，故熟地黄用量较他药为大，填精强魄，兼以安神除惊；柏子仁、龙骨、琥珀均取常用剂量，安魂定魄，养心安神，解除患者梦魇之苦；制远志、巴戟天、天麻、防风强志定志，志坚则魂有所主魄有所聚，魄强则恐惧自除；因诊其舌苔白、脉右关大，食欲不振，加予麸炒苍术燥湿健脾，山萸肉补肝肾、收涩精气，配合熟地黄增强功效；观其舌象，加入北沙参一是清热滋阴，一则取其如《医学衷中参西录》中“宣通肺郁，使肺金之气化清肃下行，镇戢肝木以安魂，魂魄安定，惊恐自化”之功效。二诊患者睡眠改善，症状好转，但仍有气机不畅之表现，故加郁金、枳壳、木香行气调中，而木香原本即属强志药类，如《神农本草经》云：木香“强志，治淋露”，《本草经疏》云：木香“性属纯阳，故主邪气，阳主清明开发，故强志及不梦寤魇寐”，用于此处十分恰当；佐以龙眼肉补心脾、益气血，充分兼顾患者恐惧之外焦虑、神疲症状，故三诊患者诸症明显好转，舌脉均提示病情向愈，因而效不更方，至四诊复诊时症状基本消失，遂停药。治疗过程中患者坚持耳穴压豆辅助治疗，也对病情好转起到积极作用。