李仝从“平调阴阳”论治肿瘤患者之厌食

曲玉婷，李 仝

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学第三附属医院，北京 100029）

厌食指长时间食欲减退或消失。许多恶性肿瘤患者会出现厌食症状，表现为食欲减退、早饱、体重下降等；到癌症晚期，随着厌食日益加剧，营养摄入严重不足，出现骨骼肌及脂肪组织的丢失、胰岛素抵抗、基础能量消耗增加[1]，则发展成癌性恶病质。治疗上，西医多运用糖皮质激素、醋酸甲地孕酮等药来刺激食欲[2]，但疗效有限，且后者可能引起静脉血栓、外周水肿、阴道出血等毒性反应[3]，故临床多结合中医治疗来缓解症状，提高生活质量，延长生命。

导师李仝教授从事中西医肿瘤、血液病专业的临床、科研工作20 余年，对治疗肿瘤患者厌食症状有其独特的辨证思路及治疗风格，笔者现将恩师经验记录如下，以期分享。

1 治病求本，本于阴阳

厌食属于中医“痞满”范畴，李仝从阴阳入手，认为其病机与脾胃升降枢纽之阴阳失衡，或肝肾功能失调、机体阴阳失衡有关。

1.1 脾胃之阴阳失衡 脾胃为中焦枢纽，阳明胃降于下，太阴脾升于上，故能正常腐熟运化水谷。若脾胃之阴阳运转失衡，太阴脾不升，阳明胃不降，水谷不化，则见痞满、厌食。李仝认为，患者因“正气不足，而后邪气踞之”而产生肿瘤，后又经手术治疗，使正气更虚，致脾阳无力升清，水谷精微无法上承于口，致口淡无味、口不知味，从而食欲降低；另外，化疗药常引起肠道黏膜炎、剧烈呕吐等不良反应，扰乱脾胃气机，使清阳不升，浊阴不降，水液运行失常，湿聚成痰，阻滞气机，从而产生纳呆、脘腹满闷等症状。

1.2 机体之阴阳失衡

1.2.1 肝疏泄失调扰乱机体阴阳的正常运转 维系人体气机正常运作的脏腑在肺与肝。肺主呼吸，肝主疏泄。李仝认为，厌食的产生与肝脏功能失调密切相关。肝主疏泄，调畅全身气机。脾胃阴阳之正常运化亦依赖肝的正常疏泄，正如《血证论》中所言：“食气入胃，全赖肝木之气疏泄之，而水谷乃化。”若肝疏泄失常，机体气机被扰乱，则脾胃升降失衡，阴阳逆乱，运化失司，故致厌食、纳呆。许多肿瘤患者在确诊病情后，常陷入恐惧、焦虑情绪中，致肝气不舒，加之长期放化疗引起的失眠、烦躁、情绪低落，更致肝气郁而化火，正如《丹溪心法·六郁》中曰：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病多生于郁。”肝气郁滞，久郁化火，使肝脏失调，机体气机疏泄失常，进一步影响脾胃之阴升阳降，致运化失调，遂产生纳呆、默默不欲饮食之状。

1.2.2 肾气耗伤使机体阴阳乏源 人体阴阳的根本在于肾气，肾气包括肾阴、肾阳，亦称元阴、元阳，《类经附翼·求正录》中曰：“五脏之阴气，非此不能滋，五脏之阳气，非此不能发。”肾气充足，则机体阴阳生之有源，五脏之阴得以滋养，五脏之阳得以升发；若肾气受损，则机体阴阳乏源，从而影响各脏腑的协调运作。肿瘤患者，进行长期放疗治疗，放射线之“热毒”耗伤肾之气阴，久之阴损及阳。肾之阴阳耗伤，肾精化生无源，则机体阴阳乏源，致胃阴无以滋养，脾阳升发无力，致食欲不振。饮食减少又反过来使肾脏缺少水谷之精的充养，致肾精化源不足，阴阳无以蓄养。如此循环，久而久之，机体阴阳愈见衰弱，机体亦愈见消瘦、萎靡，最终至脏腑气衰而亡。

2 平衡阴阳，条达气机

2.1 治疗以谨察阴阳，以平调之为原则 《素问·至真要大论》中所论述的“内者内治，外者外治，微者调之，其次平之，盛者夺之，汗者下之，寒热温凉，衰之以属，随其攸利……”皆为平调阴阳之法。法虽不同，但治则皆为“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。李仝认为“平调阴阳”即通过望闻问切，找出阴阳失衡之因，通过精准辨证及处方用药，使人身之阴阳气血恢复到平和的状态。

2.2 选方用药以临证察机，使药要和为宗旨

2.2.1 平调脾胃之阴阳 肿瘤患者以正虚为本，又因手术耗伤正气，继而影响脾胃之阴升阳降，致中焦阴阳失衡，症见食欲不振，食后腹胀，脘腹满闷，倦怠乏力，少气懒言，舌淡嫩，苔白腻，脉滑。治宜益气健脾，平调阴阳。李仝以香砂六君子汤合半夏泻心汤加减治疗。香砂六君子由四君子汤演变而来，其中用四君子汤补益正气；黄芩、黄连苦寒以降阳；人参、白术、甘草、干姜、大枣以升阴；半夏、砂仁、陈皮、木香以开通闭塞。诸药并用，使阳明胃降，太阴脾升，共助脾胃枢机之阴阳恢复平衡。

另外，现代药理研究发现[4-10]，香砂六君子汤可明显升高血浆胃动素和血清胃秘素水平、降低生长抑素水平，从而促进胃肠运动；可抑制胃粘膜水肿、充血、瘀血等病变；增加胃壁结合黏液量，保护胃黏膜。半夏泻心汤可以整体调节胃肠道的酸性环境，改善胃肠蠕动，促进消化、吸收以及排空。

2.2.2 从肝、肾平调机体之阴阳 肝疏泄失常，影响全身气机，致赖以维系运化的脾胃升降失调，阴阳失衡，症见默默不欲饮食，胸闷，胃脘胀满，情绪烦躁或低落，善太息，失眠，舌红苔薄黄，脉弦细。其中肝失疏泄为“因”，脾胃阴阳失衡为“果”“默默不欲饮食”为外在表现，故治宜条达肝气，标本兼治。李仝运用柴胡、黄芩、香附、郁金、淡豆豉、栀子、枳实以去肝郁气滞之“因”。其中，柴胡配伍黄芩以疏泄气机，用香附配伍郁金以行气解郁，用淡豆豉配伍栀子清泄三焦郁热，从而恢复肝之条达，使全身气机顺畅，使机体阴阳得复。同时，仍用香砂六君子合半夏泻心汤以恢复脾胃之枢的运转。双管齐下，补泻兼施，标本同治，从而缓解食欲不振之症。

长期放疗耗伤肾之气阴，致机体阴阳化生乏源，无以滋养胃阴，温煦脾阳，症见乏力气短，纳差，身体消瘦，烘热汗出，面色晄白，舌色淡苔薄白，脉细数或沉弱。治宜滋阴养阳，益精填髓。李仝选用香砂六君子合半夏泻心汤加黄芪、当归、仙鹤草、杜仲、续断、熟地黄、石斛、升麻等治疗。其中黄芪、仙鹤草及四君子大补元气，当归、熟地黄补血和血，熟地黄、石斛补血滋阴，杜仲、续断补肾助阳。全方气血阴阳并补，使肾精化生有源，脾胃得以滋养，从而恢复运化功能。

3 病案举例

患者郭某，女，72 岁，2019 年12 月10 日初诊。2019 年5 月患者因腹痛就诊于清华长庚医院，行CT示：膀胱左侧恶性肿瘤，侵透浆膜面，累积左侧输尿管开口，继发左侧集尿系统扩张积液。肝囊肿。子宫内多发钙化灶。盆腔及腹股沟多发小淋巴结。左下肺结节灶。后经其他进一步检查，确诊为膀胱恶性肿瘤，伴子宫转移，肺转移。患者于6 月行膀胱电切术。刻下症见：乏力，腰冷痛，腹痛伴下腹部坠胀感，纳差，无食欲，口干口苦，夜尿频，大便偏稀，舌暗淡，苔黄厚腻，脉沉弱。西医诊断：膀胱恶性肿瘤；中医诊断：血淋、厌食；中医辨证：脾肾阳虚，湿热蕴结膀胱。治以健脾益肾，清利膀胱湿热。处方：黄芪45 g，仙鹤草30 g，杜仲15 g，续断15 g，熟地10 g，木香6 g，砂仁6 g，陈皮12 g，姜半夏12 g，黄连6 g，黄芩10 g，党参10 g，炙甘草10 g，炒麦芽15 g，薏苡仁30 g，关黄柏12 g，车前子10 g，白花蛇舌草30 g，升麻10 g。14 剂，水煎服，日1 剂，早晚温服。

二诊（2019 年12 月25 日）：患者刻下症见：乏力较前减轻，腰冷痛感减轻，仍有腹痛伴下腹部坠胀感，食欲增加，进食量较前增多，口干口苦减轻，眠差，易醒，夜尿频，大便干，舌暗淡，苔黄腻，脉沉弱。调整上方加白芍30 g，炒酸枣仁30 g，桔梗6 g，蒲公英15 g。14 剂，水煎服，日1 剂，早晚温服。

三诊（2020 年1 月10 日）：患者刻下症见：乏力较前缓解，腰冷痛感减轻，腹痛无，下腹部坠胀感减轻，纳可，无口干口苦，睡眠较前改善，夜尿减少，大便可，舌暗淡，苔黄略腻，脉沉。调整上方加川牛膝15 g，14 剂，水煎服，日1 剂，早晚温服。

按：该患者西医确诊为膀胱恶性肿瘤，因乏力、厌食、下腹坠胀前来就诊。该患者72 岁，年龄较大，正气本虚，又经手术治疗，更伤正气，故见乏力。正气受损，日久及肾，阴损及阳，致肾阳亏虚，无以温煦下焦，故见腰冷痛、腹痛、脉沉弱。肾阳虚无以温养脾土，致脾阳不升，脾胃阴阳失衡，运化无力，故见纳差，食欲下降，大便稀；脾运化无力，津不上承，故见口干。治疗以健脾益肾、阴阳并补为主。李仝选用香砂六君子合半夏泻心汤加减治疗。方中黄芪、仙鹤草、四君子补益元气；杜仲、续断温补助阳，以滋先天；熟地黄滋阴补血；气血阴阳并补，使肾气充足，从而滋养太阴脾土，使阴得升。方中黄芩、黄连味苦，使阳明胃气得降。又加入陈皮、半夏降逆止呕，木香、砂仁化湿开胃，以助消化。另加入少量升麻以调畅气机使补而不滞。另外，膀胱恶性肿瘤系湿热瘀毒蕴结膀胱，结合患者苔黄厚腻之象，故加入薏苡仁、车前子、关黄柏清利湿热；加白花蛇舌草抗毒抑瘤。全方标本兼治，共行健脾补肾、滋阴助阳、清利湿热之功。二诊时，患者仍感腹痛，故加入芍药以缓急止痛；患者眠差故加入酸枣仁以安神助眠；加蒲公英以加强清热利湿之功。三诊时患者诸症较前改善，故效不更方，考虑患肿瘤日久，血不利则为水，结合患者舌质暗，故加川牛膝活血利水。嘱患者继续服用中药以巩固疗效。