从“在卫汗之可也”探析秦伯未温病汗法的应用

2021-03-27陈一凡温雅璐曾燕鹏

吉林中医药 2021年6期

陈一凡，李雁，温雅璐，曾燕鹏

（北京中医药大学东直门医院，北京 100700）

秦伯未（1901－1970），号谦斋，是我国近代著名中医学家、中医教育家。其早年所编《清代名医医案精华》一书中，即载有叶天士、吴鞠通、薛生白等诸多清代温病大家之医案[1]；晚年集其理论与临床之大成的《谦斋医学讲稿》中，又专设《温病一得》一章内容，从温病的分期、治法以及存在的问题几个方面进行探讨[2]，可见其一生对温病的研究颇具心得。目前，学术界对温病学理论及其临床应用研究颇多[3-8]，但对秦伯未温病学方面诊治经验的整理与探究尚少，故本文从“在卫汗之可也”的角度探析秦伯未在温病中应用汗法的经验，以期对现代临床外感热病的诊治提供一定的启发与参考。

1 在卫：汗法应用的定位

1.1 “卫”的含义与卫分证的性质及表现秦伯未一生注重对《内经》的研读，曾著有《内经类证》《秦氏内经学》等著作[9-10]，亦对叶氏《温热论》《临证指南医案》中所载理论及医案颇有研究。《内经》中有“卫气者，水谷之悍气也，其气剽疾滑利”“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也”等关于卫气生理特性与功能的论述，而《温热论》中“在卫汗之可也”的“卫”当由《内经》中的“卫气”引申而来[11]。

秦伯未认为，温病传变以“卫、气、营、血”为纲，并将温病主要归纳为“恶风期、化热期、入营期、伤阴期”4 个阶段，其中，“恶风期”即对应卫气营血辨证中的卫分证。“卫”是对温热之邪初犯肌表、卫气失宣、正邪相争所表现出的证候的概括，在病理状态下，卫气虚弱，卫外不固，邪乘虚而入[12-13]，表现出恶风、发热、微恶寒、咳嗽等症。秦伯未认为，此时其病在表，病位主要在上焦手太阴之肺，病性主要为实热证。

1.2 温病“在卫”与伤寒“在表”的联系和区别一般认为，温病“在卫”与伤寒“在表”临床表现上均可见发热、恶寒、头痛、脉浮等症；但温病“在卫”发热重，恶寒轻，脉浮数，又可见舌边尖红赤、尺肤热甚、口渴、咽痛等表现；而伤寒“在表”则恶寒重，发热轻，脉浮紧，又可见项背强痛等表现。此外，邪气性质上，二者有感受温邪与风寒之邪之异；感邪途径方面，温邪由口鼻而入，始于手太阴肺经，风寒病邪则由皮毛而入，始于足太阳膀胱经；病因病机方面，伤寒“在表”为风寒初起，寒束于表，毛窍闭塞，卫阳闭遏，营阴凝滞；而温病“在卫”则是受温邪所犯，肺气闭郁，宣降失常，卫气的运行与功能障碍。

秦伯未认为，《伤寒论》所言“但热不恶寒而渴者为温病”系温病与伤寒的鉴别，但“温病开始时期不能固执为准则。临床证明，无论伤寒和温病，在开始一二日是很难确诊的。比如口渴，凡是发热多数思饮，伤寒初期也能见口渴……头痛、四肢酸疼和脉象浮数等，在外感证几乎都有出现。”同时，其主张应将伤寒与温病统一起来：“伤寒、温病虽病因不同，但却都是外邪引起，病初均为表证，同样用解表法，若表邪不解同样传变，同样化热，同样用清热和通便法。而且伤寒同样有伤阴，温病同样有伤阳。”因此，温病“在卫”与伤寒“在表”虽然在病因、辨证、治则治法上有所区别，但伤寒六经辨证与温病三焦及卫气营血辨证本质均“以脏腑为核心，且不离开经络，在表里上下方面均有联系”，其中，伤寒太阳证与温病上焦病、卫分证具有一定的共同性。

2 汗之：汗法应用的方式

秦伯未提出，恶风期卫分证以“解表、宣肺”为主要治法，并以银翘散、新加香薷饮为疏表之主方，以桑菊饮为宣肺之代表方。《温热论》云：“在表初用辛凉轻剂。挟风则加入薄荷、牛蒡之属，挟湿加芦根、滑石之流。或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。”又云：“黄苔不甚厚而滑者，热未伤津，犹可清热透表。”因此，可根据温热类温病与湿热类温病初期卫分证的不同临床表现分析“汗之”的具体应用。

2.1 以银翘散为例论温热病中“汗之”的应用秦伯未认为，银翘散辛凉解表，“因为是外感就要辛散，是温邪就要清凉，……银翘散是辛凉平剂，……侧重在发汗和清热。”方中银花、连翘为君药，既有辛凉透邪、清热之功，又具芳香辟秽解毒之效，直达肺经，轻清宣透，疏散肺卫郁热，使邪有出路；薄荷、牛蒡子为臣药，助君药散上焦风热，又能清利头目及咽喉；荆芥穗、淡豆豉二药辛温，但用量较轻，且伍以大队辛凉药物，辛而不烈，温而不燥，有助于君药透表散邪，而不悖辛凉之旨，取“制性存用”之意；芦根甘寒，清热生津止咳，可保津存阴；竹叶清上焦热，除烦生津，寓“治上焦如羽，非轻不举”之理；桔梗、甘草止咳化痰，宣肺利咽。诸药合用，如秦伯未在《温病一得》指出：“主要是掌握辛凉的原则，透邪外出，不要急急于清里，能使邪从外出，便是削弱内传的趋势。”吴鞠通在银翘散方论中言：“温病忌汗，汗之不惟不解，反生他患……病自口鼻吸受而生，徒发其表亦无益也”，可见银翘散的作用是开达肺气，宣透郁热，使肺气得开，腠理开泄，卫疏营调，津液得布，则邪随汗微出而解，达到汗出热减的目的。亦如金子久提出“新感非表不解”“表中之邪，非辛凉不解”“邪无出路，势必至化为里症”等观点，总以辛凉解表为法，予邪以出路，用意非在发汗，而在辛凉开肺、宣透郁热，达到透邪外出的目的。

2.2 以三仁汤为例论湿温病中“汗之”的应用秦伯未认为，“湿温是温邪夹湿的一个证候，治法宜在清温的基础上加入化湿。湿温初期，大多温邪在表，湿邪在里，个别兼见头胀如裹、关节酸重等表湿症状。根据风湿初起，加入藿香、厚朴等芳香化湿。”治疗湿温发热时，“应在清化的基础上佐以宣透，……同时应当注意欲速不达，可观察湿与热孰轻孰重，适当加减，稳步前进。”秦伯未提出：“一般以三仁汤为湿温证的通用方，……用杏仁辛宣肺气以开其上，蔻仁、厚朴、半夏苦辛温通以降其中，苡仁，通草、滑石淡渗湿热以利其下。”

三仁汤方出自吴鞠通《温病条辨·上焦篇》：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解。长夏、深秋、冬日同法，三仁汤主之。”原方由“杏仁五钱，飞滑石六钱，白通草二钱，白蔻仁二钱，竹叶二钱，厚朴二钱，生薏仁六钱，半夏五钱”组成，并以“甘澜水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服。”书中指出：“惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也。”此与石寿棠《医原》中“治法总从轻开肺气为主，肺主气，气化则湿自化，即有兼邪，亦与之俱化……湿热治肺，千古定论也”的说法可以互参。三仁汤方用于湿阻肺卫之证，蕴湿病微汗之意于其中，其位于《温病条辨》之上焦篇，亦印证此方应旨在开宣上焦肺卫之气。湿热困阻肺卫，诸症之核心在于“湿不化”与“气不化”，三仁汤方重在轻开宣化，列杏仁、滑石、通草于前，“先宣肺气，由肺而达膀胱则利湿”，通过宣化湿气，达到“气化则湿亦化”的效果，无论服后有无汗出，关键在于给邪以出路。

因此，温病卫分证总以“汗之”为治疗大法，其余如燥热犯肺之桑杏汤证，见发热，微恶风寒，无汗或少汗，咳嗽无痰或痰少而黏，甚则咳声嘶哑，口鼻干燥，咽干痒痛，头痛，舌边尖红，舌苔薄白而燥，脉浮数等症，治以辛凉甘润，清透肺卫；又如暑湿内蕴、寒邪外束之新加香薷饮证，见发热恶寒，头痛无汗，身形拘急，胸痞心烦，舌苔薄腻，治以疏表散寒，涤暑化湿等，所用方药均旨在使肺气开达，郁热得宣，腠理开泄，邪或可随汗出而解，又因其兼症的差异，可辅以甘凉、甘润等品，随证治之。

3 可也：汗法应用的条件与限制

3.1 汗法的目的与解表药的使用吴鞠通《温病条辨》云：“太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之”，又言“温病亦喜汗解，最忌发汗；只许辛凉解肌，辛温不可用”；《温病条辨白话解》载“根据前人经验及临床经验，温病初起恶风寒者只宜辛凉解表”；叶天士《温热论》则谓“在表初用辛凉轻剂”，辛能宣散透邪，凉可清解表热，“辛胜便是汗药”，强调“温病忌散”；华岫云《种福堂公选良方》中注：“辛凉开肺，便是汗剂，非如伤寒之用麻桂辛温也。”从以上说法看，在温病初起汗法及辛温解表的使用上似有争议[14-15]。

秦伯未提到，“《温病条辨》……凡例第一条指出‘是书仿仲景《伤寒论》作法’，第二条又指出‘是书虽为温病而设，实可羽翼伤寒’”。因此，吴鞠通“温病最忌发汗”的治禁可理解为是着重对照伤寒而言，告诫医者温病不可纯用辛温峻发其汗，助热伤津，否则汗为心之液，误汗则易逆传心包[16]。此外，银翘散方论中有云：“妙在导邪外出，俾营卫气血调和，自然得汗，不必强责其汗”，湿温病原文亦有“汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言”之言。可见对于温病而言，“汗之”非“强责其汗”，而在“自然得汗”。

“汗之”所要达到的目的，是经正确、及时的治疗后，正胜邪却，热从汗解，亦是病趋痊愈的临床现象和标志[17]。有医家[18]提出“正汗”的4 个标准（微微汗出、通身皆见、持续不断、随汗出而热减脉缓）及2 个条件（阳气的蒸化与阴精的敷布），阳施阴布，方可作汗。卫分证之无汗，是由于肺气膹郁，卫阳郁遏，津液不敷所致。当用辛凉之剂宣达肺郁之后，卫布津敷，自然汗出溱溱。此即“温病忌汗，又最靠汗解”之理。《吴医汇讲·温热论治篇》中载“救阴不在补血，而在养津与测汗”，其中“测汗”是温病中据汗以测疾病转归的重要方法，当卫分证经治而见“正汗”后，医者可据此判断肺郁已解，卫宣津布，病已向愈。

3.2 汗法的引申与限制张锡纯《医学衷中参西录》云：“发汗原无定法，当视其阴阳所虚之处而调补之，或因其病机而利导之，皆能出汗，非发汗之药始能汗也。”其认为发汗能达到“阴阳和，气机畅”为佳，善用薄荷、蝉蜕、生石膏等药，使热从汗解。此外，《素问·六元正纪大论》中有“火郁发之”之论，王冰注曰：“发，谓汗之，令其疏散也。”温邪郁于肺卫，用辛凉清解法，属“火郁发之”之例，辛能宣郁，凉可清热，轻清举上，清解肺卫，卫疏三焦得通，邪去热清，津液得布，表解里和，即微汗出而令邪疏散也。邪透汗泄，此即达到了汗出的目的。

同时须注意，“可也”二字除表明对卫分证“汗之”之法的支持，亦表示对“汗之”程度及范围的限制。对此，秦伯未提出：恶风消失而身热稽留，不发现其他新的变化，还是属于表证；如果恶风消失后身热增高，口渴引饮，便有化热传里的倾向。这说明了恶风消失后有无新的变化，是诊断温病初期传变的关键。又强调：“叶天士云：‘在卫汗之可也，到气才可清气。’”以银翘散为例，告诫医者“如果只看到银翘散的银花、连翘，忽略了方内的豆豉、荆芥、薄荷、牛蒡、桔梗等大部分辛散宣肺药，显然是不对的。”可见卫分证治疗时应因势利导，用轻清宣通、透邪外出之品，切勿过用寒凉，以免凉遏冰伏，不利于导邪外出。即使是轻清之品也要中病即止，因此类药物多具辛散之性，反复应用或药量过大，易耗伤气津，反生他患。临床以凉解透邪，汗出而勿伤津液为关键。不应辛温峻汗，防助热伤阴，可微用辛温之法，以助透邪之力。因此，温病汗法的应用，当忌纯用辛温发汗、忌滥用寒凉、忌过汗伤津[11]。

4 病案举例

张某，女，5 岁。发热、咳嗽4 天来诊。胸透示：右侧肺炎。曾用青霉素、链霉素及解热止痛药等，热不退，咳嗽夜间甚，临床拟诊断病毒性肺炎。查体：体温39℃，形瘦，精神不振，面赤息粗，口唇红干，身热有汗，咳嗽频作，脉洪数，舌红苔微黄少津。拟银翘散去豆豉、荆芥，加石膏，取微辛微寒之品，以保津透热。方用生石膏15 g，金银花、连翘各5 g，牛蒡子、桔梗、杏仁各4.5 g，生甘草3 g，上药共轧碎，用芦根10 g 先煎去渣，以芦根汤煎上药，两煎兑服，日3 次，续进2 剂，微汗出，热稍退，原方加黄芩4.5 g，依上法煎服，续进3 剂，体温降至正常，咳止。更调理脾胃方续服，3 日后胸透恢复正常[19]。

按：患儿主症发热、咳嗽，是温热之邪侵犯卫表，肺气闭郁，宣降失常之表现；身热面赤，口唇红干，脉洪数，舌红苔微黄少津，为热盛伤津之征，证属风热袭卫，邪热壅肺，治以辛凉解表，清解肺热。方中金银花、连翘辛凉透邪、清热解毒，轻清宣透肺卫郁热，予邪出路；生石膏辛凉清宣，使热从汗解；牛蒡子助君药散上焦风热；芦根清热生津；桔梗、杏仁宣肺止咳；生甘草清热解毒，调和诸药。全方合用，宣达肺郁，因势利导，透邪外出，故“微汗出，热稍退”，续进而咳止、热解。