朱祥成治疗变应性鼻炎经验

谈声洋唐旭霞朱祥成（指导）

1 浙江中医药大学第一临床医学院 浙江 杭州 310053

2 浙江省中医院 浙江 杭州 310006

变应性鼻炎是鼻黏膜慢性炎症，是易感个体接触变应原，主要由免疫球蛋白E（IgE）介导，表现为阵发性反复发作的喷嚏、鼻痒、水样涕和鼻塞[1]。国内外大量流行病学调查显示，变应性鼻炎是耳鼻喉科的常见疾病和高发疾病，患病率为10%～25%，且有全球性逐年增加的趋势[2]。而且，本病可能导致哮喘、中耳炎、慢性鼻窦炎、鼻息肉病、特应性皮炎等其他相关疾病，且患者经常伴有焦虑、抑郁、烦躁、易怒、失眠等[3]。朱祥成是浙江省名中医，从事耳鼻喉科临床工作60余年，在治疗变应性鼻炎上，积累了丰富的临床经验，笔者有幸跟随朱师门诊，收获良多，现将朱师治疗变应性鼻炎经验总结如下。

1 病机总览

根据临床表现，变应性鼻炎可归属中医学“鼻鼽”“鼽嚏”等范畴。在古代文献中尚有“鼽鼻”“鼽水”“鼻流清水”等别称。西周《礼记·月令》中有“季秋行夏令，则其国大水，冬藏殃败，民多鼽嚏”。《素问·脉解篇》说：“所谓客孙脉则头痛、鼻鼽、腹肿。”王冰注：“鼽，鼻中出水也。”朱师认为，根据鼻与脏腑经络的关系及古人的论述，对于变应性鼻炎的发病，与脏腑虚实，阳气盛衰，气血失调，清气不升等有关。

根据《杂病源流犀烛》“面为阳中之阳，鼻居面之中，一身之血运到此，皆为至清”的论述，朱师认为，鼻属阳中之窍，且督脉终至于鼻，其脉总督一身之阳，故鼻受阳气最厚，其窍内阳气充盛，卫气敷布丰盈，而有生发清气之能，鼻窍阳盛清盈，气血运行至此，则鼻阳为之温煦，清气为之清化，使气血变为至清，以荣养鼻面，鼻面得气血之充养，则鼻光润荣泽，御寒耐热，鼻窍通利。而《素问·宣明五气篇》“肾为欠为嚏”，说明了喷嚏与肾的关系。肾阳为一身阳气之本，多种虚寒症状综合，往往是肾阳虚弱所致。故本病若具有明显寒证表现者，多属于肾阳虚证。

《三因极一病证方论》云：“鼻为肺之阊阖，吸引五臭，卫养五脏，升降阴阳，故鼻为清气道。”清气升降，鼻居面中，为清气出入之道，故鼻亦属清窍之一。气清则鼻清，鼻道通利，则气息条畅，嗅觉灵敏，功能正常。清窍喜清而恶浊，浊则鼻窍壅塞，气息不畅，鼻病由生。清气不升，鼻窍失养，则浊阴不降，壅阻鼻窍，窍道不利，功能失司，鼻部病变而出现症状。

《血证论》说：“鼻为肺窍，……以司呼吸，乃清虚之道，与天地相通之门户，宜通不宜塞，宜息不宜喘，宜出气不宜出血者也。”血脉通利，鼻为一身血脉多聚之处，皆为至清至精之血，血脉丰实，血液充盛，循经运行窍内，润泽肌膜，净化清新，御敌祛邪。若外感邪毒，久留不去，脉络阻滞；或多思少动，劳伤气血；或久病不愈，气血运行不畅，气滞血瘀，均可导致鼻窍脉络受阻，鼻窍窒塞。因此血脉通利与否，与鼻塞直接有关。

总之，脏腑的生理功能失调，阳气虚衰，清气升降失司，气血失和，都易引起外邪、异气侵袭鼻窍或滞留鼻窍，致使鼻窍不利，症状反复发作。

2 治法分述

朱师强调对变应性鼻炎的治疗，应着重审症求因，审因论治，整体调治，结合适宜外治，并告诫病者，把握饮食宜忌，值时避邪，才能达到事半功倍的效果。

2.1 调整脏腑：变应性鼻炎常为脏腑虚损、卫表失固所致，以肺、脾、肾三脏为主。朱师认为鼻属清阳之窍，喜清而恶浊，喜温而恶寒，以通为用，结合局部鼻甲的肿胀程度，颜色的变化，鼻道清涕量的多少，全身症状，以及舌苔脉象而调整脏腑，辨证立法处方，灵活运用。

2.1.1 肺气虚损，卫表不固：由于肺气虚损，卫表不固，腠理疏松，致敏因素，犯及鼻窍，津液停聚，鼻窍壅塞，流清涕，遂致喷嚏频频，平素怕风畏寒，表现为鼻黏膜肿胀而色淡，苔薄白，脉细等。宜补肺固卫或温肺散寒，常用四君子汤温中补气，黄芪、防风益气固表；茜草、炒丹皮利血气，清鼻窍；广藿香、辛夷、丝瓜络、石菖蒲、白芷等升清阳，化湿浊，通利鼻窍；蝉衣、乌梅祛邪抗敏，全方共奏扶正驱邪之效。

2.1.2 脾气虚弱，清阳不升：《东垣世效方》言：“阳气宗气者，皆胃中升发之气也。脾胃生发之气既弱，其营运之气不能上升，邪害空窍，故不利而不闻香臭也。宜养胃气，升阳气，宗气上升，鼻则通利矣。”朱师认为若脾气虚弱，不能运化水湿，失其升清降浊功能，清气不升，浊阴滞留鼻窍而发病。临床表现为反复鼻塞、流清涕、量多如水，并多伴有头昏，神倦怠惰，检查可见两鼻腔下甲肿胀、色淡，鼻道有清稀涕滞留，苔薄腻，脉濡。治宜健脾、益气、升阳，通利鼻窍。方用参苓白术散、补中益气汤或升阳益气汤加减。药用炒党参、黄芪、炒白术、生薏苡仁用于补气健脾，益气渗湿；柴胡、葛根、升麻升举清阳之气；白芷、辛夷、广藿香、石菖蒲宣通鼻窍；蝉衣祛风邪；丝瓜络、茜草通脉络，利血气；佐以防风祛风固表，五味子味酸而收敛鼻涕。诸药配伍，可健脾补虚，升阳降浊，止涕通窍。

2.1.3 肾脏亏损，阳气不足：肾阴肾阳即人体的元阴元阳，是人体物质和机能的基础，也是抵抗病邪侵犯的根本。《素问·阴阳应象大论》说：“年六十，阴痿，气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣。”朱师考虑变应性鼻炎患者病变日久损及脏腑，久必及肾，尤其见于中老年患者，变应性鼻炎反复发作，日久不愈，患者鼻涕清稀，不能自收，鼻黏膜肿胀，色紫灰，或年老畏寒怕冷，腰膝酸软，夜尿频频，苔薄质淡，脉沉细。这些症状均表明肾阳虚。治疗宜补肾温阳，祛寒通窍。方用金匮肾气丸合缩泉丸加减。药用熟地、肉苁蓉、仙灵脾、益智仁温补肾阳，黄芪、党参、白术、茯苓、山药益气，益智仁、金樱子、五味子补肾敛涕，桂枝、蝉衣、白芷、辛夷、丝瓜络、石菖蒲通利鼻窍。

2.2 温阳升清通窍：任何脏腑虚损，阳气清气盛衰，皆可影响鼻部的阳气清气敷布而致鼻病。《医学入门》说：“鼻乃清气出入之道，清气者，鼻中生发之气也。”阳气出上窍，阳不胜阴，则九窍不通，且阳气根源于肾，滋生于脾胃，宣发于心肺，出之于上窍。若各种因素如外邪入侵、脏腑不足等，影响鼻内阳气敷布，皆能发生鼻病。治疗用温肺止流丹或温卫汤加味，药用黄芪、党参、白术、茯苓温阳益气；茜草、忍冬藤、广藿香、蝉衣、辛夷、石菖蒲利血气，祛邪而通窍；白芷、炙桂枝、升麻、葛根等升布清阳，共奏温阳升清通窍之效。

2.3 调和气血，活血通窍：朱师认为，若感染邪浊异气，诱发变应性鼻炎反复发作，最终鼻窍窒塞，气息不通，鼻黏膜肿胀甚而色淡或紫灰色，鼻涕清，喷嚏频繁，不闻香臭，遇冷即发，舌苔薄质有瘀点，脉细涩。此为鼻腔气血失调，血脉不利，脉络阻滞，故治宜调和气血，活血通窍。方用四物汤或活血通窍汤加减。药用黄芪、党参、茯苓、白术、甘草、川芎、赤芍调和气血；丹参、丹皮、茜草、紫草、地龙活血通窍；忍冬藤、丝瓜络畅通脉络；辛夷、石菖蒲、白芷专通鼻窍；细辛、桂枝温通脉络，利血脉运行。

2.4 局部外治：由于鼻黏膜对药物的吸收力较强，故朱师在对整体进行内治的基础上，注重对局部进行外治，既达到整体治疗效果，又可控制或减轻局部症状。中医外治法中，以芳香辛散等药物着以滴鼻法、嗅法、吹鼻法、塞鼻法等，取其芳香辛散，宣鼻开窍，更有体针、灸法、穴位贴敷，在临床上有显著疗效。常用药有白芷、辛夷、川芎、细辛、鹅不食草、青木香等药研细末闻香吸鼻外治，升布清阳，宣通鼻窍。若鼻塞严重的病人，采取按摩迎香穴，或针药结合，用针刺蝶腭神经节以达到最佳疗效。

此外，还要注意饮食宜忌，避异气寒热。朱师常指导变应性鼻炎患者注意饮食宜忌，如对易引起过敏的海鲜鱼虾、辛辣、烟酒、牛奶、芒果等物，应提高警惕。平素常宜食米仁红枣粥健脾抗敏，若易出汗宜食黑豆黑米红枣粥健脾固表。嘱咐患者平素避异气寒热，外出戴口罩，遇冷热注意增减衣物等。

3 验案举例

沈某，男，72岁。2019年6月1日初诊。患者诉反复鼻塞、鼻流清涕，有明显季节性，春季较重，就诊时面色苍白，诉肢困乏力、怕风多汗，近来胃纳差，便溏；舌淡、苔薄白，脉细弱；鼻检见下鼻甲肥大，鼻腔黏膜色苍白，鼻腔内水性分泌物较多。诊断：变应性鼻炎，中医诊断：鼻鼽病，辨证：肺脾两虚，治法：健脾益肺，通利鼻窍。方用玉屏风散合四君子汤加味，药用生黄芪、忍冬藤各15g，白芷、辛夷各9g，防风、生甘草、桑白皮、炒丹皮、茜草、藿香、炒党参、紫草、茯苓各10g，丝瓜络、石菖蒲各5g，五味子、蝉衣各6g，乌梅3g，生薏苡仁30g。共7剂。二诊：鼻塞减轻，鼻涕减少，色清，鼻痒时有，胃偶有胀气。检查见鼻腔内水性分泌物较前减少。原方加绿梅花5g疏肝理气，续服7剂。三诊：患者诉晨起鼻塞，打喷嚏，鼻涕不自主流下，夜尿频多。朱师认为，患者年迈，且有肾虚之症，减紫草、乌梅，加金樱子15g，益智仁10g。续服14剂后，诸症悉除。