经方拓展运用治验举隅

宋爱军

医圣张仲景之经方不仅药简力专，而且多在疑难病证的治疗中奏柳暗花明之效，每每让人感叹其神奇与不朽。尤其医者如果能够掌握其方证规律，遵循辨证论治原则予以灵活地拓展运用，更能赋经典予新的生命力。此就结合笔者近期经治案例总结体会如下。

1 葛根汤加味治疗小儿遗尿症

吴某，女，9岁。自幼遗尿，多方求治未果，影像学排外隐性脊柱裂。患儿除睡意深沉、夜间尿床1～2次外，无特殊不适，体型发育及饮食正常，舌质淡红，苔薄白，脉细略滑。方予：桂枝10 g，云茯苓15 g，猪苓10 g，泽泻10 g，白术10 g，石菖蒲10 g，远志6 g，益智仁12 g，党参10 g，桑螵蛸10 g，菟丝子12 g，乌药5 g，山药15 g。二诊：家长诉服5剂药后，基本每晚尿床1次，呼之易醒，似有小效。继以上方加减，或合温胆汤，或合四逆散，或合小柴胡，或合姜附剂，2个月下来，病情毫无改善。笔者难免心生愧怯，退而思之：病虽看似“无证可辨”，然曾经诉手足稍见痒疹，岂非“风”乎？拟葛根汤加味：葛根15 g，麻黄6 g，桂枝10 g，白芍10 g，桑螵蛸12 g，炒蜂房6 g，鸡内金15 g，炙甘草6 g，生姜2片，大枣3枚。服药1周，竟2 d没有发生遗尿，此前所未有之效，医患均大喜。因诊右寸略浮，上方合玉屏风。讵料药后遗尿加重，又回到每晚2次。症则尿黄，脉浮滑。知补之过也，于是干脆“一风到底”，方疏葛根汤合麻杏苡甘汤：葛根12 g，桂枝6 g，白芍6 g，麻黄10 g，杏仁12 g，薏苡仁15 g，滑石(包)15 g，鸡内金15 g，炙甘草6 g。以上方加减出入3周，尿次渐减，终愈。

按：小儿遗尿症是指3岁以上的小儿不能自主控制排尿，经常睡中小便自遗，醒后方觉的一种病证。《中医儿科学》分为肾气不固、脾肺气虚、肝经湿热三型论治。此案初诊方中选用五苓散，是学习伤寒大家陈瑞春的经验。陈老认为，遗尿症之患者以青少年较为多见，往往仅有遗尿一症，白日无所苦，看似常人，辨证比较困难。有人从肾虚论治，认为肾主水液，或用收涩之品，但往往效果不佳。年老体弱之人，说肾虚尚有道理，但年轻体壮之人，面色红润，体质甚佳，讲其肾虚于理不通。故陈老提出青少年之遗尿的病机为“气不化水”，膀胱气化功能减弱，而于夜间自遗，治疗上常取五苓散加石菖蒲、远志等味[1]。但本案用之2个月有余，效果平平。后查诸方家，多不外补益、清热、疏泄、收涩等法。而言五脏者，亦多属肺脾不足、心肾不交、肝胆湿热，从肺风宣散者鲜少述及。考张仲景论葛根汤有3处：①“太阳病，项背强几几，无汗恶风者，葛根汤主之。”(《伤寒论》)；②“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”(《伤寒论》)；③“太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。”(《金匮要略》)。均与遗尿无涉。据笔者查阅文献，日本汉方医学家矢数道明曾在《汉方治疗百话摘编》一书中记载用葛根汤治疗遗尿症的经验[2]。《高齐民先生经方临床经验集》中亦述用葛根汤加白薇治疗12岁郭某一案，分析为：“经云：‘膀胱不约为遗溺。’试以调经以治腑，方用葛根汤。”[3]其理隐晦不明。此外，专业杂志中间或有报道用麻黄汤、麻杏石甘汤、荆防败毒散等施治者，与此相类。可见，从肺风实证论治遗尿症有其实践基础。然而，其机理何在？《素问·经脉别论》论述到水谷精微转化为人体津液的过程时说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱……”指出膀胱的气化功能正常，有赖于肺主治节、肺的宣发与肃降功能的正常。而后清·李梴《医学入门》提出：“肺与膀胱相通，肺病宜清利膀胱水，后用分清利浊；膀胱病宜清肺气为主，兼用吐法。”沈金鳌《杂病源流犀烛》也说：“缘肺主气，以下降生气，输于膀胱，肺不能为气化之主，故溺不禁也。”因此，“肺主一身之气”的理论，不仅仅是指“肺司呼吸”“肺主皮毛”，也是“肺为水之上源”“通调水道”等生理活动的概括。葛根汤方中葛根、麻黄、桂枝能够开散太阳膀胱经络邪气，使三焦气化复常，或许是其作用力所在。

2 四逆散加味治疗HPV感染

马某，女，32岁。因乳房胀痛、右侧乳头溢液2个月求诊。患者在上述症状出现后，曾行妇科彩超检查，提示：双乳增生，多发囊性结节，BI-RADS 2类，部分导管扩张，多发小型子宫肌瘤，左侧附件小囊，盆腔积液。由于乳腺增生被考虑为良性病变，患者并未过多在意。但行人乳头瘤病毒(HPV)检查提示：高危型HPV16、51阳性。因此心中焦虑，忐忑不安，害怕发展成宫颈癌。其症除胸胀、溢乳外，伴偶发呃逆，腰部略酸，带下微黄，月经调，二便可，舌质红，苔薄白，脉弦。治予疏肝理气，活血软坚。方药组成：柴胡15 g，白芍15 g，枳壳10 g，川芎10 g，香附15 g，生麦芽30 g，桂枝10 g，海藻30 g，昆布30 g，浙贝母15 g，生牡蛎(先煎)30 g，牡丹皮15 g，炙甘草6 g。5剂后乳房胀痛稍减，呃逆不明显，大便稀烂。方予：柴胡15 g，白芍10 g，枳壳10 g，当归10 g，白术15 g，茯苓20 g，香附15 g，川芎 15 g，夏枯草30 g，浙贝母15 g，生牡蛎(先煎)30 g，丹参20 g，莪术10 g，白芷10 g，皂角刺10 g，炙甘草6 g。再进10剂后胀痛大好，溢乳减少，继续予四逆散加香附、夏枯草、浙贝母、生牡蛎、橘核、生麦芽等调治，临床诸症逐渐消失。1个月后复查HPV转阴，乳腺增生也减轻，患者喜出望外，吊悬之心终于放下。

按：HPV感染在中青年女性人群中占据有较高的比率，许多人把它与宫颈癌直接画上等号，引起了不必要的盲目恐慌。其实，只有长时间、持续性的高危型HPV感染才能诱发宫颈癌，一般来说，通过积极的锻炼身体、加强营养、规律生活、放松心态、减轻压力，调整好自身的免疫系统，是可以使病毒逐渐清除的。中医学囿于时代、科技的局限，没有病毒、细菌等微生物学观念，但并不代表中医学没有认识到致病性微生物的存在。中医学很早就有“毒”“邪”“疫”等病因说，对一些传染性疾病也做出过准确的描述，如《素问·刺法论》中说：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”明代吴又可《瘟疫论》亦指出：“瘟疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感。”只不过，在预防和治疗层面，古代医家提出“正气存内，邪不可干”这一指导性原则，历史性地选择了宏观辨证的路径。中医学讲究人与自然、天地的和谐统一，很少采用对抗(杀菌消炎)的治疗方法，而讲究潜移默化、顺势而为。具体到本案，HPV只是外来的邪毒，其根由在于人体自身的阴阳失衡、气机逆乱。《伤寒论》曰：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄痢下重者，四逆散主之。”四逆散具有调和肝脾、透邪解郁、疏肝理脾的功效。此患者表现以肝郁为主，“有是证用是药”，不必一味去清热解毒，只要通过积极的疏导，使气血调畅，正气来复，自然能够祛邪外出。这也符合《灵枢·师传》所提倡的观点：“夫治民与自治，治彼与治此，治小与治大，治国与治家，未有逆而能治之也，夫惟顺而已矣。”

3 白头翁汤加味治疗胃溃疡

魏某，男，28岁。胃溃疡病史2年，久经中西医药物治疗未愈。刻症：胃脘疼痛，泛酸，口干苦，大便干，尿黄，舌质红，苔黄厚腻，脉弦。治宜清热燥湿，解毒和血，方予：白头翁15 g，黄柏10 g，秦皮10 g，大黄6 g，黄连10 g，黄芩15 g，煅瓦楞子20 g，浙贝母15 g。服药1周，胃痛消失。继续巩固用药半月而停药。后复查胃镜，溃疡消失。随访半年，一切如常。

按：本案处方由白头翁汤和大黄黄连泻心汤合方组成。伤寒大家刘渡舟曾作《火证论》一篇，指出火之为患，有火郁、燎面、脱发、吐衄、火痞、火狂、火痛、火中等变端，而“三黄泻心汤，为《汤液经》火剂门一张名方”[4]。大黄黄连泻心汤功在泻火解毒，燥湿清热，对于胃热亢盛的消化道疾病，不啻为夏日冰雪，用之恰当，确有立竿见影之妙。而白头翁汤者，《伤寒论》中两见：其一曰：“热利下重者，白头翁汤主之”；其二曰：“下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。”世人常用于下利之证。如汪昂《医方集解》所论：“此足阳明、少阴、厥阴药也。白头翁苦寒，能入阳明血分而凉血止痢；秦皮苦寒性涩，能凉肝益肾而固下焦；黄连凉心清肝，黄柏泻火补水，并能燥湿止痢而厚肠。取寒能胜热，苦能坚肾，涩能断下也。”不脱止泻窠臼。据现代临床实践表明，白头翁汤不仅用于治疗各种肠炎、痢疾，凡湿热瘀结之病证，如肾炎、支气管炎、胃炎、泌尿系感染、盆腔炎、高血压、银屑病、痤疮、结膜炎、神经性头痛、面肌痉挛等，亦有应用的机会。药理研究也证实，白头翁汤的化学成分主要有生物碱类、香豆素类、皂苷类、柠檬苦素类等，具有抗炎、抗菌、调节免疫、抗肿瘤等作用[5]。后世名家对其运用多有拓展，如姚梅龄曾述谢双湖治癃闭案：谢双湖治一人，正当炎夏，外出追债，与人争吵而突然晕倒，牙关紧闭，双手紧握，呈痉挛状态，意识昏迷，面色通红，身上发热，整整12个小时一滴尿都没有，血压很高，一直也不下降，脉弦旺而弹指。西医会诊说是中风引起尿潴留，但导尿无效。谢苦于只看过一本《伤寒论》，找不到合适的方子，在厅堂里转了几十圈，急得满头大汗。后突然醒悟，书白头翁汤，服后五六个小时，患者解下尿液一脸盆，接着转醒。姚师认为，白头翁汤虽主治肝经气血之热邪下迫大肠引起的下利，但对于其他疾病，只要符合厥阴的风阳上亢、风热上涌，就可以用白头翁汤治疗[6]。可见，姚师强调了“厥阴风火”这个核心病机。然而，笔者当初选方时候的想法是，白头翁汤是治疗热毒痢的，它既然可以治疗肠道的泄泻，那么对湿热阻滞胃肠、气血不和引起的便秘、腹痛或许也会有效。孰料一经试用，竟是以汤沃雪！由此，笔者认为，白头翁汤不仅可以从肝经阳热理解，还可以从热毒蕴结、内陷血分来理解。引申开来，由于某些脏腑具有双向性特点，我们临证不妨从其截然相反的症候表现入手施治。如五苓散不仅用治小便不利，考虑到其病位在膀胱，也可用之治疗尿频、遗尿；四逆辈不仅用治腹泻厥逆，考虑到其病机为肾阳虚衰，也可用之治疗阳虚型大便秘结。凡此种种，不失为扩用经方的一个思路、方法。