中医分型论治抑郁症经验*

李 广 位 磊

抑郁症是一种临床常见的情感障碍性疾病，患者主要表现为情绪低落、郁郁寡欢、心情悲哀，日常生活中的兴趣和欢乐消失，有自责、自罪心理[1]。导致抑郁症的原因很多，但主要是不良的社会性和心理性因素。抑郁症属于中医“郁证”“不寐”“癫证”“脏躁”等范畴，其主要是由于七情所伤，情志不遂，导致肝气郁结，横逆乘土，则易出现肝郁脾虚之证。脾主运化水湿，为气血生化之源，脾虚则湿聚为痰，痰湿内蕴，可致痰湿蒙窍或痰火扰心之证；脾虚生化无源，气血不足，日久可致心脾两虚或心神失养，或五脏气机失和之证[2]。近年来，在全国名老中医毛德西和唐宋教授的指导下，我们应用中医分型论治抑郁症患者，疗效满意，现总结如下。

1 诊断标准

1.1 西医诊断标准参照中国精神疾病分类与诊断标准第3版(CCMD-3)对抑郁症的诊断，同时应用汉密尔顿(HAMD)24项抑郁量表进行评分和判定抑郁程度：无抑郁≤7分；轻度抑郁8～17分；中度抑郁18～24分；重度抑郁>24分[3]。

1.2 中医诊断标准参考有关抑郁症的中医文献[4]，由全国名老中医拟定，抑郁症中医分5型进行治疗。

2 辨治经验

2.1 心脾两虚以郁郁不乐，兴趣减低，失眠多梦，头晕心悸，神疲乏力为主症。舌质淡红，苔薄白，脉细弱。治以健脾养心，夑理阴阳，和中安神。方用归脾汤合甘麦大枣汤化裁：黄芪30 g，当归10 g，党参15 g，茯神20 g，白术10 g，制远志6 g，炒酸枣仁30 g，龙眼肉10 g，木香6 g，清半夏30 g，黄芩6 g，黄连3 g，淮小麦30 g，炙甘草9 g，大枣15 g。临证加减：血虚明显者，加熟地黄、白芍、阿胶珠以滋阴养血；气虚明显者，加山药，且以人参易党参以益气扶正；脘闷纳呆，舌苔厚腻者，加藿香、佩兰、砂仁以化湿和胃[5]；脾虚泄泻，加炒山楂、肉豆蔻、石榴皮以暖脾、收敛止泻；纳呆者，加鸡内金、鸡矢藤、炒六神曲以开胃消食。

2.2 肝血不足以精神萎靡，多愁善感，兴趣减低，失眠多梦，头晕目眩为主证。舌质红，少苔，脉弦细。治以补肝养血、养心安神，方用补肝汤合酸枣仁汤加味：炒酸枣仁30 g，当归20 g，茯神20 g，知母10 g，生地黄30 g，赤芍15 g，川芎6 g，龙骨(先煎)30 g，牡蛎(先煎)30 g，木瓜15 g，炙甘草6 g。临证加减：血虚明显者，加熟地黄、阿胶、陈皮补血醒脾，使补而不滞；阴虚者，合一贯煎以滋阴养肝；失眠明显者，加柏子仁、灵芝、首乌藤以养心宁神；大便秘结者，加火麻仁、决明子和大剂量白术以润肠通便。

2.3 肝郁化热以多愁善感，兴趣减低，失眠多梦，烦躁易怒，两胁胀痛为主症。或伴头痛目眩，口咽干燥，舌质红、苔薄黄，脉弦数。治以疏肝理气，清热宁神。方用国医大师张震的疏调汤[6]合栀子豉汤化裁：柴胡20 g，白芍15 g，炒枳实12 g，醋香附12 g，醋郁金15 g，川芎6 g，淫羊藿10 g，茯神20 g，白术10 g，淡豆豉30 g，栀子10 g，牡丹皮10 g，丹参20 g，炒酸枣仁30 g，炙甘草6 g。 临证加减：对肝胃不和引起的胃胀、打嗝者，加清半夏、陈皮、刀豆以降逆和胃；失眠明显者，加炒酸枣仁、龙骨、牡蛎以养血补肝、镇静安神；大便秘结者，加生大黄、火麻仁，且白芍加至30以滋阴泻火、润肠通便；对湿热引起的口疮、咽痛等症，宜合用甘草泻心汤以清热利湿；气滞血瘀引起的胁痛，可合用金铃子散以疏肝理气、活血止痛。

2.4 痰热内扰以多愁善感，兴趣减低，失眠多梦，口干口苦，烦躁不安为主症。舌质红，苔黄腻，脉弦数。治以清热化痰，和中宁神。方用十味温胆汤合半夏秫米汤加减：清半夏30 g，高粱米30 g，茯苓20 g，陈皮10 g，竹茹15 g，枳实12 g，制远志10 g，人参10 g，五味子10 g，炒酸枣仁30 g，黄芩10 g，黄连6 g，炙甘草6 g[5]。临证加减：若胸闷胁胀，善太息者，加柴胡、醋郁金、醋香附以疏肝理气；失眠恶梦严重者，加龙骨、牡蛎、柏子仁以镇惊、养心安神；躁扰不宁者，加生大黄、僵蚕、蝉蜕以清热泻火、镇惊安神；腹胀便秘者，可合小承气汤以通腑泻热。

2.5 阴虚内热以多愁善感，兴趣减低，失眠易醒，头晕耳鸣，时有盗汗为主症。舌质暗红，苔少，脉细数。治以滋阴清热，清心宁神。方用国医大师张磊的眠安汤[7]化裁：百合30 g，生地黄30 g，炒酸枣仁30 g，麦冬20 g，北沙参20 g，胆南星10 g，黄连3 g，茯神20 g，龙骨(先煎)30 g，牡蛎(先煎)30 g，淡竹叶15 g，灯心草3 g，紫苏叶3 g，炙甘草6 g。临证加减：冲妊失调引起的烘热汗出者，加仙茅、淫羊藿、桑叶以调理阴阳、固表止汗；盗汗明显者，宜合用当归六黄汤滋阴降火、清热止汗；大便秘结者，合增液汤以养阴润燥；气虚明显者，加西洋参、黄精、山药以益气养阴；虚火口疮者，可合用三才封髓丹以益气养阴、潜降虚火。

3 讨论

随着生活、工作节奏的增快，社会竞争也日益激烈，抑郁症的发病率呈逐年上升趋势，据世界卫生组织统计，抑郁症在2020年将成为全球第二位的疾病，给社会和家庭带来沉重的经济负担[8]。抑郁症的临床特点是“三低”: 情绪低落、思维迟钝和行为减少[1]。

中医配合常规西药在治疗中-重度抑郁症方面具有一定的优势，对轻度抑郁症患者，可单独应用中医辨证治疗。中医治疗抑郁症分为5个证型，心脾两虚型采用归脾汤合甘麦大枣汤化裁，方中归脾汤健脾养心、益气补血，甘麦大枣汤养心安神、和中缓急。又加入清半夏和胃安神，调节阴阳；加少量黄芩、黄连反佐以防止久服温燥药化火伤津。肝血不足型采用补肝汤合酸枣仁汤加味，补肝汤养血补肝，方中的熟地黄易为生地黄以滋阴养血、清热安神；白芍易为赤芍以滋阴清热、祛瘀宁神；酸枣仁汤养血安神、清热除烦。复加龙骨、牡蛎以重镇安神。肝郁化热型采用用国医大师张震的疏调汤合栀子豉汤化裁，疏调汤中的柴胡、白芍、炒枳实、醋香附、醋郁金、川芎以疏肝解郁、理气活血，茯苓、白术健脾养心，丹参凉血祛瘀、清心安神；牡丹皮、栀子、淡豆豉能清热除烦、宁心安神；加入炒酸枣仁以养肝宁心、安神定志；少量淫羊藿有提振阳气、兴奋性腺之功。痰热内扰型采用十味温胆汤合半夏秫米汤加减。半夏秫米汤交通阴阳，和胃安神。此方出自《灵枢·邪客》，且对新发之病有“覆杯而卧”的效果。卫气日行于阳则寤，夜行于阴则寐，若卫气独行于阳，不交于阴则心烦难寐。半夏能使卫气由阳入阴，使阳跷脉由盛转平，以致阴平阳秘，而使人入眠[9]；方中芩连温胆汤以清胆和胃、理气化痰，加人参、远志、五味子、酸枣仁以补益心气、宁心安神。阴虚内热证型采用国医大师张磊的眠安汤化裁，方中百合、生地黄为百合地黄汤以滋养心肺、清热安神；麦冬、北沙参以增强养阴清热之力；炒酸枣仁、茯神养血安神；黄连、灯心草、淡竹叶清心除烦；胆南星清热化痰；龙骨、牡蛎镇静安神；少量紫苏叶以引阳入阴。

4 验案举例

4.1 阴虚内热 心神被扰案李某，女，52岁。2018年5月20日初诊。患者近2年来失眠、头晕乏力逐渐加重，服用“阿普唑仑”每晚3片效果仍不佳。现症：多愁善感，兴趣减低，思维迟钝，有轻生念头，心烦失眠，每晚睡4 h左右，头晕耳鸣，易于疲乏，手足心热，口干咽燥，纳食呆滞，大便稍干。舌质暗红，少苔，脉细数无力。运用汉密顿抑郁量表进行评分，得分16.5分，西医诊为轻度抑郁症；中医诊为不寐、郁证(阴虚内热，心神被扰)。治宜滋阴补血，清热宁神。处方：百合30 g，生地黄30 g，炒酸枣仁30 g，麦冬20 g，北沙参20 g，胆南星10 g，黄连3 g，茯神20 g，龙骨(先煎)30 g，牡蛎(先煎)30 g，淡竹叶15 g，灯心草3 g，紫苏叶3 g，炙甘草6 g。7剂，水煎服，每日1剂早晚分服。二诊：头晕、口干减轻，睡眠好转，每晚能睡4～5 h，仍觉四肢乏力，食欲欠佳。中药守上方加太子参15 g，麦芽20 g，谷芽20 g。14剂，水煎服。三诊：患者诸症明显减轻，每晚能睡6个多小时，守上方续服30余剂，运用汉密顿抑郁量表进行评分，得分6.5分而临床痊愈。

按：本例患者表现为心烦失眠，头晕耳鸣，手足心热，口干咽燥，精神差，兴趣低等心肺阴虚、虚火内生之症。故用百合、生地黄、麦冬、北沙参养心肺之阴，清热益气、除烦安神；因心肺居上焦，《灵枢·决气》：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉”[10]。滋养心肺之药，恰若久旱之甘露，枯木之逢春，从而达到润养脏腑、交通心肾的目的。二诊时加太子参以益气养阴，麦芽、谷芽以醒脾开胃。全方共奏滋阴清热、交能心肾、宁心安神之功。

4.2 心脾两虚案朱某，女，42岁。2019年11月15日初诊。患者近年来精神抑郁、失眠逐渐加重，曾服“解郁丸”“艾司唑仑”效果不佳。现症见：多愁善感，兴趣减低，失眠多梦，神疲乏力，思维迟钝，有自杀念头，时有头晕，心悸健忘，面色萎黄，精神倦怠，纳谷不馨，腹胀便溏，月经量少，舌质淡，苔薄白，脉弦细。运用汉密顿抑郁量表进行评分，得分17.9分，西医诊为中度抑郁症；中医诊为不寐、郁证(心脾两虚)。治宜补益心脾，宁心安神。予归脾汤合甘麦大枣汤化裁，处方：黄芪30 g，当归10 g，人参10 g，茯神20 g，炒白术10 g，制远志6 g，炒酸枣仁30 g，龙眼肉10 g，木香6 g，清半夏30 g，陈皮10 g，黄连3 g，淮小麦30 g，炙甘草9 g，大枣15 g。中药每日1剂，水煎早晚分服。7剂，水煎服。二诊：患者精神、睡眠逐渐好转，头晕心悸等症减轻，仍有纳差，大便溏，每天2次。中药守上方加炒山药20 g，炒山楂20 g，炒麦芽20 g。10剂，水煎服。三诊：患者诸症明显减轻，每晚能睡6个多小时，守上方去炒山药、炒山楂、炒麦芽，加茯苓20 g，灵芝15 g。续服40余剂，运用汉密顿抑郁量表进行评分，得分6.8而临床痊愈。

按：患者长期多愁善感、郁郁寡欢，肝气郁结，日久伤及心脾，以致心脾两虚，气血不足，血不养心，心不舍神，则见兴趣减低、失眠多梦、头晕心悸、面色萎黄、精神倦怠、脘痞纳呆、月经量少等症。处方中黄芪、人参、白术、甘草、淮小麦、大枣健脾益气；酸枣仁、远志、茯苓、龙眼肉补益心脾、安神定志；当归滋阴养血；清半夏、陈皮化湿和胃；黄连少量反佐清心安神。二诊时因患者睡眠、精神好转，但仍纳差便溏，故加炒山药、炒山楂、炒麦芽以健脾开胃。三诊时诸症明显减轻，故用基本方加茯苓、灵芝以健脾化湿、养心安神。抑郁症的易于复发倾向是当今医疗界面临的难题之一，为了防止抑郁症的复发，笔者采取良言劝慰、心理疏导和逐渐停药的方法，即在患者临床痊愈后，中药可减至3 d服2剂，再减至隔日服1剂，待病情稳定后方可逐渐停服。服药期间嘱患者树立生活信心，安排规律作息，保持适度运动，注重食疗和经常晒一晒太阳。

注：感谢毛德西教授、唐宋教授的指导。