王有奎主任元气不足为肺胀发生病机浅谈

齐 媛

王有奎是第五批名老中医药专家学术经验继承工作室指导老师，从医50余载，专攻肺病诊疗，积累了丰富的临床经验，疗效独特。有幸跟师临诊学习，获益颇多。王主任通过多年对肺胀的深入研究，创新总结出了肺胀的基本病机“元气不足，肺失宣降”“痰、饮、瘀”为肺胀发作之标，“大补元气”是肺胀的治疗根本，形成了对肺胀诊治的新理论新思想，对肺胀病临床的诊治发挥了巨大的指导作用，现将一点心得体会向大家介绍如下。

1 肺胀溯源

肺胀系由多种慢性的肺系疾患反复发作，迁延不愈，终致肺气胀满，不能敛降的一种病症，病程长，症状时轻时重，患者十分痛苦。临床上常表现为咳嗽、咳痰、胸部膨满, 憋闷, 喘息上气，心悸，烦躁不安，面色晦暗，唇甲发绀, 甚或肢体浮肿等为主要特征，与现代医学中的慢性支气管炎合并肺气肿、慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)、慢性肺源性心脏病(简称肺心病)等相类似，皆属于“肺胀”范畴。

古文今论，多提及“风、寒、热、痰、湿、虚、瘀”众说纷纭。“肺胀”之名最初见于《灵枢·胀论》“肺胀者，虚满而喘咳”。《诸病源候论》言：“肺虚为微寒所伤，则咳嗽。嗽则气还于肺间，则肺胀”。《太平圣惠方》《圣济总录》等文献中也有记录，指出肺胀基本的病理基础为肺虚。宋金元时期众多著名的中医家也主张肺虚再感邪形成痰、饮、瘀致肺胀的观点，例如元代医家朱丹溪的认识“肺胀而嗽，或左或右，不得眠，此痰挟瘀血碍气而病”。中医理论多认为先虚再感邪的观点，认为肺胀的发生为肺本虚，复加外感、食伤、情志失调、过度疲劳等原因，导致痰、饮、瘀病理产物，阻碍气机而致病。病理特点以痰浊、水饮、血瘀为主，痰饮多见于肺失治节，不能布津；脾失运化，不能转输；肾失气化，不能蒸化，津液凝聚而生成。血瘀多见于气虚、气滞，气不行血，瘀滞而成。痰、饮、瘀蛰伏于肺，成为肺胀发病的夙根，每遇天气变冷、进食不当、情志失和、疲倦过劳等多种诱因即可引起发作。

近年来，众多名家对肺胀病因以及病机的研究做的较多。王琦等[1]认为肺虚不固、外感诱发是肺胀发生的基础，瘀血与痰浊交阻为病机演变的重点。韩树人认为肺胀因反复感受外邪，并且跟长期吸烟有关，病位主要在肺肾，累及心脾，病理属性以虚为主，其演变的过程为因虚致实，最终导致痰浊水饮夹瘀内阻而成[2]。洪广祥[3]则认为肺阳虚是其发病的根本，痰瘀伏肺是其夙根。武维屏等[4]认为久病肺虚是肺胀病的发病基础，痰瘀潴留在肺而导致发病，本虚为气虚或气阴两虚，标实为痰浊跟瘀血。胡铁城[5]认为肺胀病病位以肺为主，关联脾肾，三脏皆虚，虚中夹实，致气道不畅、肺管不利、壅滞胀满而发病，主张病因感邪，邪是指一切内外致病因素，社会环境、空气污染、精神紧张等无形或有形之邪都能犯肺致病，认为发病多因久病肺虚、痰瘀滞留所致，指出血瘀在其演变过程中具有很重要意义，胡铁城主张从瘀论治肺胀病。

2 肺胀病因病机

2.1 元气不足，肺气不利，是肺胀发病之因气是人体生命和活动的最基本的物质基础，《景岳全书》 描述“人之有生，全赖此气”，而最基本的气就是元气，又称原气、真气。秉承于先天，后藏于肾，依后天之精气不断滋养充实，来发挥其作用。元气分布于人体各脏腑即成为脏腑之气，肺气可称之肺元气。因为肺主气行水司呼吸。肺的正常宣发肃降，治理调节全身之气正常的升降出入，人体津液运行、输布、助心行血功能才能正常发挥作用。气机运行正常，各脏腑功能的正常运行才能得到保证，才能充分发挥人体正常的生理功能。 若元气不足， 肺主气的功能失常，就会发生气虚，气滞、气逆等气机失调的病理状态[6]。肺胀病的临床表现常见咳嗽、喘促上气、胸部满闷。究其病机，肺虚不能主气，肺气上逆则作咳；宣肃失常，敛降失调则喘促上气，气滞则气停留肺中则胸部胀闷如塞。肺胀为久病咳喘反复发作，迁延不愈而成。久病不愈耗散元气，则元气亏虚。肺胀患者老年男性居多，《黄帝内经》言：“男子，五八肾气衰，发堕齿槁”。元气根于肾，由肾中的精气化生，肾气衰，肾中精气不足不能化生元气则元气不足。

2.2 元气不足，气机不利，是产生痰、饮、瘀的病理基础元气的功能主要是激发和推动人体脏腑功能活动，是人体一切生命活动的原动力。元气不足则无力激发、推动五脏六腑运行。气、血、津、液的正常运行和散布靠肺之宣发肃降，脾之运化转输，肾之蒸腾气化来维护；元气不足，脏气虚弱，致气虚、气滞等气机不调情况，脾气虚，脾主运化功能障碍致气滞，则津停液滞，聚为痰饮； 肺主宣降，通调水道，肺气虚，宣降失调，不能布散，津液停留成痰，壅滞留于肺成为发病之夙根。气虚推动无力而滞，气为血帅，气行则血行，气滞则血瘀。

2.3 元气不足，肺失宣降，是肺胀的根本病机元气承受于先天，后藏于肾，依赖后天之水谷精气不断充养，是呼吸的根本动力。明代孙一奎[7]重视并强调元气对于呼吸的推动作用。《医旨续余》曰：“呼吸者，即先天太极之动静，人一身之原气也”，由此而肺能呼，肾能吸。王主任也认为呼吸根于元气，不能相离涡旋于胸中。肺脾肾功能正常与后天水谷精微充足与否，决定了元气的盛衰。肺主气司呼吸，是体内外气体交换的场所，通过肺的呼吸作用，实现清气与浊气的气体交换，维持人体的各项生命活动。若肺脏失调，宣降不利，可导致呼吸不畅，出现咳嗽、气喘、胸闷如塞等症。脾为后天之本，脾之功能正常，才能为元气的化生提供充足的精微物质基础，使之进行正常的生理功能。肾为先天之本，藏精纳气，肾精所化生的肾气决定着元气之盛衰，肾气衰弱，摄纳无权，清气不能向下纳入于肾，则表现出呼吸表浅，呼多吸少，甚至动则气喘，这些都是肺胀病特征性症状。王主任在临证中擅用脏腑辨证，认为肺脾肾虚，元气不足，气机不利是肺胀发生的根本病机。运用大补元气，宣降肺气，调节呼吸功能，与调补肺脾肾，增强呼吸功能相结合的方法，气机调畅则痰饮瘀血无以生，佐以祛痰化瘀之品，使气道畅通，气顺喘平。王主任自创经验方复健汤[8]，其组成:人参、沉香、山药、熟地黄、五味子、补骨脂、茯苓、黄芪、当归、麦冬、补骨脂、胡桃肉、紫苏子、厚朴、莱菔子治以大补元气，补益肺脾肾。人参、沉香为君药。人参大补元气，补益脾肺，《本草汇言》描述人参[9]:“元神不足,虚羸乏力, 以此培之……若久病元虚, 六脉空大者……皆可用”。《理虚元鉴》亦提及：“人参, 大补元气,冲和粹美,不偏不倚”。沉香有扶脾达肾，纳气归元作用，《本经逢原》言：“黑锡丹用沉香取其纳气归元也”，李杲亦曾言“沉香，能养诸气，用为使，最相宜”。本方中王主任亦将沉香为人参的君中之使药，增强大补元气之力；补肺的黄芪、补肾纳气的补骨脂、胡桃肉；补脾的茯苓、山药；五味子肺肾共补；当归、麦冬、熟地黄养阴血，使气有所依，且当归有主咳逆上气之用，麦冬能养胃液，开胃纳食，入脾散精于肺，定喘宁嗽之用；紫苏子、厚朴、莱菔子行气化痰，使气道畅通。诸药合用，标本兼治，共奏大补元气，补益肺脾肾，调畅气机之功，达到止咳平喘，固本而增强肺的功能，避免反复发作。

3 小结

综上所述，元气不足，肺失宣降为肺胀发生的根本病机；治疗肺胀宜大补元气为始终；补益肺脾肾，调畅气机，畅通气道，为肺胀治疗的根本原则，为临床诊治肺胀提供了新的诊疗思路。