浅析《伤寒论》分步论治学术思想

魏腾飞 李金田 李 娟 张 毅 梁建庆 杨 阳 李博宽 田 萍

《伤寒论》以外感立论，常因宿疾、失治、误治等涉及脏腑杂病，仲景面对这些复杂疾病时，根据其病性不同、病势缓急、阶段性差异等，审时度势，采取分步论治。分步论治，即在面对复杂疾病时，辨别缓急、辨清虚实、辨明先后，采用急则治其标，缓则治其本的原则，进行分步骤分阶段论治。本文对《伤寒论》中涉及表里、阴阳、虚实、新旧同病时的分步论治思想进行探讨分析，以求为临床医生提供复杂疾病诊疗依据。

1 表里同病的分步论治

表里同病是指患者素有基础疾病又外感表邪而发病，或表邪迁延日久，由表及里，致表里同病。胡希恕先生多年研究认为，六经就是以表里为最基本的分类，表里之中又分阴阳，即病性[1]。表里同病主要从以下三方面论述。

1.1 先表后里此法是《伤寒论》辨治表里疾病最基本的原则，适用于表为新感而里不急者。如第44条所言：“太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆”。此条奠定了表里同病的基本原则即先表后里。此法适用于以下3种情况：①表证易治，里证难疗。如152条：“太阳中风,下利呕逆,表解者,乃可攻之”，内有水饮停留，外有风邪袭表。因表邪较轻，清除较易，里饮久羁胸胁，上逆下窜，发为悬饮。宜先解表，却攻其里，治以十枣汤，峻下逐水。此证水饮为热，停于胸胁，解表之风寒以辛温，攻里之饮热以苦寒，寒热相黠，上下异途，难溶一剂，故而分步治之。②防邪深陷，变证蜂起。表邪未解，攻里伐正使其外邪深陷，犹如开门揖盗；虽有可下之里证，但因表证未解，不宜及早攻下，所谓“伤寒下不言迟”，恐表邪随下入里，变证蜂起，如陷胸、痞证、下利、呕逆等。如106条：“太阳病不解，热结膀胱……其外不解者,尚未可攻,当先解其外,外解已,但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”。此为太阳表邪未解随经入腑，热与血结于下焦，血热初结，里证尚轻，有自下之机而无少腹急结之势，故用先表后里之法。又如164条：“伤寒大下后，复发汗，心下痞……当先解表，表解乃可攻痞”。痞证应泄热消痞是为正治，但邪热尚未全陷仍在表者，当先解表，而后攻痞，否则仍有邪陷之虑。③提壶揭盖，予邪出路。此法常用于由表闭引起的小便不利，如癃闭、淋证等，《医学三字经》云：“上窍通，下窍泻，外窍开，水源凿”，麻黄汤治水肿，五苓散治水逆实为此法之妙用。此外，若腑气不通较轻，又夹邪气束表较重者，也亦适用。如235条：“阳明病脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤”。因肺与大肠相表里，此时阳明腑气初结又外感风寒，内有腑气上逆，外有风寒束肺，故先宣肺解表，助肃降之气下行大肠，往往腑结较轻者，不通腑而腑自通。

1.2 先里后表此法应用于表里同病而里证较急且有阳脱之危。这里所指的“里”一般是指阳虚,且虚证较重[2]。此时即使温阳与解表同用，亦难救其阳，恐解表之麻黄、桂枝辛散太过，有拔肾根之患，故宜先温其里，待阳复神清后解其表。如91条：“伤寒医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤；救表宜桂枝汤”。伤寒经医数次误下，伤其在里之阳，脾肾虚寒，胃肠不固，故下利不止。又372条：“下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表”。以上2条下利不止，恐有阳气下脱之危，纵使仍有表证，也无暇顾及。须用悍将猛药单刀直入，回阳固脱以救逆。综上，里证出现阳虚之重症，如下利清谷不止、小便清长不尽、身体疼痛、神识不清等，即使有表邪未解，仍须急救其里，后解其表。

1.3 表里同治此法适用于表里病势缓急难辨，且两邪性质相同；或因正气不足无力抗邪，成表里同病者，当用表里同治之法施治。①里虚邪恋，扶正解表。如163条：“太阳病，表证未除，而数下之，虽邪热而利……表里不解者，桂枝人参汤主之”。表证未除数次误下，脾胃虚寒下利难禁，正虚邪滞阻塞气机，壅塞成痞。故急用桂枝解表升提，理中丸温中止利，和时方“逆流挽舟”法有异曲同工之妙。又如301条麻黄细辛附子汤，少阴阳虚又外感风寒，因始得不久，阳气未至大虚，尚能与之交争发热，故解表温阳同时进行；若得病日久，阳气极虚，脉微或细沉数，再遇风寒也不得发汗，正如285、286条所言不可发汗，恐亡阳之故，只可温阳救逆，保其万一。②性同势缓，两邪兼顾。病势缓急不显，两邪性质相同，且互为影响。如40、41条小青龙汤，内有寒饮停肺胃，外有风寒束肌表，当用小青龙汤解表蠲饮。因在表之风寒和在里之寒饮性质相同，故治疗时两邪兼顾，两法并行，为治咳喘之神剂。又如34条葛根黄芩黄连汤，表证未发其汗，反经误下，热入胃肠，表里俱热，频频喘利。此为表之寒已化热，与里之湿热同为阳邪，故用大量葛根，清热解肌生津升阳，黄芩、黄连苦寒燥湿清泻里热，甘草护胃和中，两邪兼顾，共奏解表清里之功。

2 阴阳两虚的分步论治

阴阳理论根植于《易经》，发展于《黄帝内经》，仲景继承《黄帝内经》理论验之于临床，开创六经辨证体系的先河。以阴阳为纲，统摄六病，以六病统摄百病。《黄帝内经》云：“治病必求于本，本于阴阳”。后世四川名医郑钦安，继承这一要旨，治病多在阴阳处着眼。

2.1 阴阳两伤重救阳《伤寒论》中仲景以“固护阳气”为主要学术思想，几乎贯穿始终，透彻把握此思想将有利于提高临床的疗效[3]。《医理真传》：“阳者阴之主也，阳气流通，阴无所滞，百病不生。反之，阳气不足，稍有阻滞，百病丛生”[4]。阳气是生命活动的源动力,在疾病的治疗和预后中具有关键作用。如29条：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急……作甘草干姜汤，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤”，此条呈现阴阳两虚，阳失温煦、固摄则恶寒汗出，阴失濡养则便少脚挛。此时，先予甘草干姜汤复阳固脱，待阳复厥愈后芍药甘草汤养阴柔筋。方中干姜炮黑，黑则味苦，合甘草苦甘化阴，仍具辛温之性，合甘草辛甘化阳，而减温燥伤阴之弊。阴阳两虚者先扶阳后益阴，可见一斑。如20条的桂枝加附子汤，太阳病发汗太过(或其人素有阳虚)，漏汗不止，汗为心之液，伤阴则拘挛尿涩，伤阳则恶风漏汗，在阴阳两伤之际，仲师仍用扶阳益阴之法，扶阳以益阴，阴阳互根，阳生阴长，故用桂枝汤调和营卫以解肌，加附片回阳固脱以护阴，是故不止汗而汗自止，不救阴而阴自生。

2.2 阴阳虚极需并补《黄帝内经》云：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。”仲景承袭这一理论，应用于临床。如315条白通加胆汁汤证，服白通汤后下利仍不止，伤阳竭阴，更甚者格阳于外，心烦干呕而药难下咽，故于白通汤中加入胆汁和人尿，取阴阳互根、阴阳双补之义，共收回阳救阴之功[5]。390条通脉四逆加猪胆汁汤，继315条后吐无所吐，下无所下，阴阳并竭，故吐止下断者，仲景仍采用阴阳并补的方法论治。再如385条四逆加人参汤证，阳虚津亏而利止，故阴阳双补，四逆汤回阳固脱，加人参益气生津。综上，阴阳虚极，出现脉微欲绝或脉不出者，甚至阴阳格拒，阳药难以下咽者，仲景多运用阴阳双补之法，即四逆之中加入滋阴之品，或用血肉有情之人尿，或用大补元气之人参，共奏回阳救阴之功。

3 虚实同病的分步论治

《黄帝内经》：“邪气盛则实，精气夺则虚”。虚实作为一对矛盾，此消彼长，相伴而行。虚实夹杂常真假难辨，虚实难分，往往“至虚有盛候”“大实有羸状”，给临床治疗带来重重困难。在疾病中，虚实程度时常有所偏重，或以正虚为主，或以邪实为主，治疗时根据邪正关系制定具体治则，所谓“虚则补之，实则泻之”，这是又一治病原则。

3.1 先扶正后驱邪此法适用于以虚为主，虚实夹杂的疾病，谨防“至虚有盛候”，治疗时急当补虚后乃攻邪，或只补虚不攻邪，此法又谓“强主弱客”。如100条：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之”。此条指出了“虚人伤寒先建其中”的宗旨，即体虚之人感寒以后，不得盲目解表。此时以虚为主，机体无力抗邪，故以扶正建中为第一要义，待中气恢复，奋起抗邪于外，则病自愈。若表仍不解者，待中气恢复以后，选用扶正解表之剂，如小柴胡汤轻微解表。再如177条：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。体虚外感，因气血大亏，不能濡养血脉，遂现结代脉，心悸动不安，纵有他邪不解，亦不得攻其邪，治以炙甘草汤益气养血，通营复脉。综上，当虚实夹杂正虚较甚时，不论他邪，以救急护正为第一要义。

3.2 先驱邪后扶正此法适用于疾病的起始阶段以邪实为主，正气能耐攻伐者，或者邪气危及生命，急则治其标，如胡希恕“大小不利治其标”，应先驱邪后扶正，或只驱邪不扶正。①先驱邪，后扶正。桂枝汤既可以攻表之邪，又可以补里之虚，正如尤怡引徐忠可评桂枝汤言：“外证得之，解肌去邪气；内证得之，补虚调阴阳”[6]。如12条太阳中风证，先用桂枝汤解表之邪，服药一须臾后啜热稀粥，借五谷之热充养胃气，扶助正气驱尽未净之邪。又如26条，桂枝汤汗后未解，邪热反甚伤津耗气，改用白虎加人参汤。以上2条可知，表邪不解引汗外出，津随汗泄，先用桂枝汤后，伤津无热者，可用热粥充养谷气，护胃扶正；伤津热甚者，白虎加人参汤补气养阴，清热生津。又如397条竹叶石膏汤，此白虎汤之变方也，伤寒热势衰后，余热未清者，“以大寒之剂，易为清解之方”[7]，即以此方清补气津，和胃降逆，体现了先驱邪后扶正的学术思想。②先驱邪，不扶正。如阳明三急下和少阴三急下，因胃(阳明燥金)肾(少阴君火)之阴最易败亡，当火盛竭阴之极，杯水车薪，不如釜底抽薪，故急下存阴，挽救危亡之津液。或待火势衰退，再增液汤养阴生津，也可；但仲景下后并未养阴而阴亦自生。

3.3 扶正驱邪并用此法应用于疾病的中后阶段，邪正参半，以正虚为主，无力驱邪于外。《黄帝内经》云：“邪之所凑，其气必虚”。如69条茯苓四逆汤证，反复汗下，水邪未去肾阳已虚，阴盛格阳，故肾燥心烦，难以自持，当用抑阴回阳之法，扶正祛邪。又如82、316条真武汤证，阳虚无力镇水，又经汗下伤阳，凌心射肺，发为眩晕咳喘，治以扶正祛邪，即温阳利水。又如小柴胡汤证，病至少阳，血弱气尽，腠理大开，正不胜邪，邪气因入，邪正参半，正气虚而未大虚，邪气实而未大实，故扶正祛邪并用。伤寒多因误治而生变，所谓：“吐下之后定无完气”，故扶正护胃思想比比皆是，如参草枣、粳米、白饮、大麦小麦粥等，多次运用于攻邪方中，如桂枝汤、小柴胡汤、半夏泻心汤、十枣汤、五苓散，女劳疸之矾石硝石散。

4 新旧同病的分步论治

新旧同病时当先治其新病，后疗其痼疾。如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证并治》15条：“夫病痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也”。该条指明了新旧同病的论治法则，因新病初得比较轻浅，尚未深入损伤正气故易治，旧疾缠绵日久深入脏腑，搏结气血故难疗。正如18条“喘家作，桂枝汤加厚朴杏子，佳”。而医界自古就有“内不治喘，外不治癣”的训诫，长患咳喘之人，日久耗伤正气，伤其本脏则肺虚咳喘，伤其子脏则咳嗽遗尿。而素喘之人，又外感风寒，因风寒之邪轻浅，故选用桂枝汤先解其表，恐解表之剂调动气血向外向上，使肺之肃降不行加重咳喘，故在桂枝汤解表的同时加杏仁、厚朴通腑安脏[8]，此为治标缓急定喘之法，待外感解后继续治内喘。

5 小结

《伤寒论》分步论治学术思想是建立在辨证论治的基础之上，为复杂疾病的论治提供了理论指导，其核心是分清疾病的标本主次、轻重缓急，而采取“甚者独行,间者并行”的治疗原则[9]。当阴阳两虚时，多以救阳为先，若遇阴阳竭极多阴阳并补；表里同病的治疗大多遵循先表后里的原则，亦有里证急切者先救其里，抑或表里同治；虚实夹杂时视正气之强弱，或攻邪，或扶正，或扶正攻邪并用；新旧同病的论治常以新病易治而先疗，旧病难疗而后治。通过学习《伤寒论》分步论治学术思想，可以在临证时透过纷杂的症状表象，厘清最为关键、最为急切的病机，精准施治，挽救性命于垂危之地，诚可蔚为仲景之学。