强直性脊柱炎的中医溯源考析

天津中医药大学第二附属医院 天津 300250

强直性脊柱炎（AS）主要累及骶髂、脊柱关节，为慢性炎症性、多系统损害疾病。曾被认为是类风湿关节炎（RA）的一种临床分型，被称为“类风湿脊柱炎”。随着对该病认识的逐渐加深，进一步研究AS的病因、发病机制、临床表现、放射学变化以及分子免疫机制等，发现该病不同于类风湿性关节炎，与RA相对比，AS是完全独立的一种疾病，属于血清阴性脊柱关节病。

1 强直性脊柱炎中医病名的认识

1.1 “痹”的溯源：在中医学中，古典医籍上并没有强直性脊柱炎病名的记载，但类似AS的临床症状及表现，在诸多古籍中均有描述，虽论述各有偏颇，但亦有认识上的共同点。起初，强直性脊柱炎被划属于痹证范畴。据考证，“痹”字原作“畀”，“畀”金文中像在箭头上扎着一小包，其意指表示箭头带毒。古人战斗或狩猎时，使用箭头带毒的弓箭，致使敌人或猎物中箭后出现麻痹而失去反抗能力。金文再加“疒”，造为“痹”，强调了病理状态，指因箭头带毒而致麻木，失去知觉。后被引申为肢体的疼痛或麻木。在《黄帝内经》成书之前，马王堆三号汉墓出土的《足臂十一脉灸经》中有“疾畀”记载[1]，可见“畀”疾在古籍医书中早有论述。“痹”最早出现于《黄帝内经·素问》，就痹有专门论述的篇章，《素问·痹论》篇：“黄帝问曰：痹之安生？岐伯对曰：风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”《素问》不仅提出了痹的病因病机，并将痹根据其疾病性质、发病部位等的不同，进行了分类，提出了“行痹、痛痹、着痹”；“皮痹、肌痹、筋痹、骨痹、脉痹”；五脏痹，即“心痹、肺痹、肾痹、肝痹、脾痹”等等。汉代《史记·扁鹊仓公列传》亦有痹的记载：“扁鹊……过洛阳，闻周人爱老人，即为耳目痹医。”这些古籍记载论述，说明至少在汉代之前，医家已经对“痹”有了初步的认识，“痹”作为疾病病名早有记载论述[2]。

1.2 强直性脊柱炎中医病名的演变：历代医家对痹证的病因病机、发病部位、病理转归等认识越来越深入，将痹证划分为五体痹、五因痹、五脏痹等，根据强直性脊柱炎的病因、病位、临床特点的不同，其病在脏为肾，在体为骨，晚期表现为驼背畸形等特点，医家将AS冠以“肾痹”“骨痹”“脊强”“竹节风”等名称。《素问·痹论》曰：“肾痹者……脊以代头。”肾主骨，肾气始衰，骨失所养，肢体弯曲不伸，头项倾俯，脊弯畸形，脊骨高出于头。“以冬遇此者为骨痹。骨痹不已……内舍于肾。”风寒湿邪乘虚而入，其入深，内搏于骨，邪气聚于骨而为骨痹。该病亦因驼脊或脊柱强直被称为“龟背”“竹节风”等。现代医家焦树德教授在治疗痹证方面颇有心得,创立了“尪痹”“大偻”新中医病名，起初焦氏将强直性脊柱炎归于“尪痹”，因其临床亦表现为关节变形或强直，仰俯不能，故称为“尪痹”，证属肾虚督寒。随着对疾病不断深入的认识，“尪痹”被纳入《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》[3],其主要与西医类风湿关节炎相对应。而强直性脊柱炎与类风湿关节炎是完全独立的两个疾病，故在中医学上应将强直性脊柱炎重新命名，以更好地与西医相结合，完善中医理论，夯实基础。焦氏根据强直性脊柱炎的发病、临床特点，将其名为“大偻”[4]。“大偻”作为病名自古有之，最早见于《黄帝内经》，《素问·生气通天论》中写道：“阳气者，精则养神，柔则养筋，开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”腰为肾府，督脉总督一身之阳经，为阳气之海，肾督亏虚，寒邪趁虚而入，阳气不得开阖，寒气瘀滞，乃生大偻。本病内因为肾督阳虚，外因则是寒邪入内，阳虚寒胜，筋骨失养，不能滋荣，以致脊柱弯曲，而成大偻。“大”其一含义排行第一，指人体最大之支柱，再则亦有重要、程度深之意，表示该病病情深重。“偻”一指弯腰驼背，亦指驼背的人，因AS临床晚期的症状表现与“偻”十分相似，故焦老提出将AS中医命名为“大偻”，形象地说明了该病的临床表现及病位。亦有学者提出将强直性脊柱炎中医命名为“偻痹”[5]，指出该病从中轴脊柱关节起病，临床症状多表现为腰背部疼痛，AS亦属痹证范畴。

1.3 AS中医病名规范化的意义：中医学是在漫长的临床实践中累积出来的经验医学，病名作为疾病的基础概念，是中医理论体系的重要组成部分。随着西医学的融入，中医学在不断地完善、夯实理论基础，构建理论体系，并利用现代化技术深入研究细胞、分子学，为中医推向世界提供更有力的证据。一个疾病名称的命名，要求其既能反应该病的基本属性，亦可概括其主要特征，指导临床的诊断、治疗。痹证在中医的历史长河中历经千年的演变、发展，由病位皮、肌、筋、骨、脉痹；病因湿痹、热痹、寒痹等，演变地更加细化，更符合中医现代化的发展要求。西医学中风湿病包罗万象，主要分为弥漫性结缔组织病、骨关节炎、晶体性关节炎、血清阴性脊柱关节病，其中包括类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、强直性脊柱炎、银屑病关节炎、骨性关节炎、痛风性关节炎等几十种疾病。中医学亦从痹证作为一级病名，划分出二级、三级病名，强直性脊柱炎的中医病名，由痹证、骨痹、肾痹、龟背、竹节风到尪痹、大偻、偻痹，体现了历代医家对于该病认识的不断深入，梳理强直性脊柱炎病名在中医学历史中的演变、发展，到现代有机地与西医体系相结合，对于中医基础、理论的充实有着极其重要的意义，同时中西医相结合有助于将中医推向国际，不仅国人认可中医，我们也要向世界证明中医的力量。

2 强直性脊柱炎病因病机

2.1 风寒湿热外邪入侵：《黄帝内经》以病机立名痹证，并根据病因的不同将痹证分为行痹、痛痹、着痹，提出了风、寒、湿是痹证的致病因素。汉代张仲景《金匮要略》记载“太阳病，关节疼痛而烦者，此名湿痹”[6]，此处强调了太阳病由湿邪致病，出现关节疼痛等症，称为湿痹，指出了湿痹主要以湿邪致病，但并非湿为独立的致病因素，风、寒与湿邪兼夹致病，此处强调了湿邪相对偏胜的病机，与《黄帝内经》所云湿胜者为着痹，乃同病异名。清代《马培之医案》中指出：“一着风寒湿邪，则经气不行，腰脊板强。”提示了腰脊板强，症如“大偻”之病由风、寒、湿外邪入侵所致。暑邪作为痹证的致病因素首见于华佗的《中藏经·论痹》，其曰“痹者，风寒暑湿之气中于人脏腑之为也”，温病学家代表之一叶天士在《临证指南医案》中亦提出“有暑伤气，湿热入络而为痹者”，同样将暑热列为了痹证致病因素之一[7]。

2.2 肝肾两虚，督脉阻滞：《黄帝内经》指出痹证的基本病机，风寒湿为外因，其内因必有正气虚损，终至发病。隋·巢元方《诸病源候论》中指出：“肝主筋而藏血。血为阴,气为阳。阳气,精则养神，柔则养筋……若虚,则受风,风寒搏于脊膂之间,冷则挛急,故令背偻。”其详细阐述了背偻的病因病机为肝血亏虚，风寒之邪趁虚而入，邪气伏于背脊，以导致脊柱弯曲。《备急千金要方》云“腰背痛者皆是肾气虚弱”。焦树德提出强直性脊柱炎发病的根本在于肾督阳虚，加之风寒湿邪内侵，阳气开阖不得，气血运行受阻，瘀滞经脉所致[8]。肾藏精，主骨生髓，肾气亏虚以致筋骨失养，久而成瘀，出现筋脉拘急，脊柱弯曲。督脉为一身“阳脉之海”，督脉阳气亏虚，不得推动温煦，则见背脊畏寒，邪犯督脉，项背强直，可见强直性脊柱炎的病因与肾虚督亏相关。范永升[9]指出强柱的病机为肾督亏虚，实邪阻滞，该病属“腰痛”“痹证”范畴，并指出诸实邪的关键环节为湿邪内阻。治疗上以除湿止痛为根本，辨证论治予以清解通络、温阳散寒之法，在临床中亦取得了良好疗效。另有一些学者亦认为该病病位在骨，主要涉及肾、肝、脾三脏。

2.3 痰瘀病理产物的生成：《景岳全书·风痹》中指出：“盖痹者，闭也，以血气为邪所闭，不得通行而病也。”其云机体正气亏虚，气无力推动，导致血液运行不畅，痰瘀内生，郁而化热，血瘀阻滞，痰浊、热邪伏于筋骨经脉，妨碍气血通行，不通则痛；邪伏于脊背、关节，而致背脊弯曲畸形，而致本病。

综上所述，强直脊柱炎的病因病机是内外因素相互作用，内因为人体正气亏虚，加之外因风寒湿热等致病邪气内侵，以致气血凝滞，邪留于关节、脊柱，终致筋脉、脊骨失养，出现疼痛，甚至弯曲变形，病位在骨，涉及肾、肝、脾三脏，病性属本虚标实。

3 强直性脊柱炎的论治

3.1 古代医者对于AS的论治：《黄帝内经》曰“颈项肩背痛……天井主之”，最早提出治疗颈部、肩背疼痛等痹证可采用针刺的方法，并记载了针刺的穴位和手法。《伤寒论》《金匮要略》中张仲景首先提出痹证辨证论治的思想，根据痹证的分型列举很多治疗方剂，其治法主要以除湿、散寒、止痛为根本，如“病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之”，其中白虎加桂枝汤、乌头汤、防己黄芪汤等是痹证治疗的常用方药。《备急千金要方》中，孙思邈提出治疗痹证可用独活寄生汤治以肝肾亏虚之痹证，犀角汤治疗热毒流注于四肢以致关节肿痛之历节病。在《临证指南医案》中，叶天士在前人的基础上对痹证论治进行了总结，指出了痹证风湿热痹与风寒湿痹在病因病机以及论治上的不同，还提出了痹证日久，以致邪留经脉、关节，当用虫蚁之药以搜风剔络、解痉止痛从而达到攻通邪结之效。

3.2 近现代医家对AS的论治：近现代医家对于强直性脊柱炎的论治有着更加深入的研究，这些名老中医的治疗经验极大的丰富了中医临床。焦树德[10]在治疗中重视补肾阳、强督脉，其根本大法以补肾祛寒、强督助阳为中心，并创制补肾强督治尪汤，作为治疗AS基本方之一；焦氏还善用经方，运用桂枝芍药知母汤治疗阳虚热郁痹证；在治疗的同时还十分注意脾胃的调护，并善用引经药，如用牛膝、桃仁、泽兰相配伍，以治疗膝关节肿大疼痛，可达去腐生新之效。房定亚认为AS应归于“筋痹”[11]，其主要病机为肝失疏泄，肝气瘀滞，肝血不得濡养，以致筋脉拘挛。在治疗上以舒筋通络、解痉止痛为法。方中常用蜈蚣、白芍、威灵仙、葛根、山慈菇、生甘草等药物，房氏亦十分重视中药的现代药理研究，从中汲取精华，从而对中药药性的理解更加深刻，临床遣方用药也更加精确[12]。朱良春[13]认为强直性脊柱炎与中医“肾痹”相似。该病发病以肾虚督亏为本,邪犯经络为标,在治疗上以补益肾督、养血补气为法。临床遣方用药常用仙灵脾、补骨脂、地黄、葛根、蜂房等以补益肾督；当归、黄芪、白芍、党参等以养气补血。朱氏善用虫类药治疗AS，临床常常乌梢蛇、蜂房、僵蚕、地鳖虫、蜈蚣、全蝎同用，此为朱老治疗痹证的一大特色。朱氏在《虫类药的应用》等论著中，详尽论述了虫类药在治疗风湿病中的应用,并首创益肾蠲痹丸治疗AS。现代药理学研究发现，益肾蠲痹丸可改善组织滑膜炎症，对于关节软骨的细胞缺损有一定的修复作用，还具有免疫调节，可起到抗炎、消肿以及镇痛作用[14-16]。

4 小结

强直性脊柱炎是一种慢性、炎症性、难治性疾病，可导致多系统损害，西医治疗主要应用非甾体抗炎药、慢作用药、激素、生物制剂等，在临床上取得一定疗效，但不良反应亦多见。中医学在几千年的经验累积、传承中，众多医家对于强直性脊柱炎的认识越来越深入，在现代医学发展长河中，中医结合西医研究理念、机制，充实中医理论支撑，规范疾病的中医病名、研究中药的药理机制，更进一步向世界展示了我国传统医学的魅力。强直性脊柱炎的中医命名由痹证→历节→竹节风→尪痹→大偻、偻痹，虽目前关于AS的中医病名尚有争议，但医家对于风湿病的研究越来越细化，中西医结合将AS由风湿病的一级病名向二级、三级细分化，在古代医家大量累积经验的基础上，现代学者进一步继承、发展，提出强直脊柱炎的病因病机是内外因素相互作用，该病病位在骨，涉及肾、肝、脾三脏，病性属本虚标实。治疗上多以益肾强督为主，辅以祛痰化瘀等，众家各有所长，明显改善了患者生活质量，结合西药治疗，可以有效减少不良反应。但目前中医药的作用机制尚未完全阐明，有待于大量的基础研究，为强直性脊柱炎中医理论探索与治疗更一步的发展提供支撑。