1例不完全性川崎病合并冠状动脉损害辨治体会*

嘉兴市中医医院 浙江 嘉兴 314001

笔者收治1例不完全性川崎病合并冠状动脉损害的患儿，现将诊治体会报道如下。

患儿，男，3月龄。2019年12月16日因“发热5天”入院。入院前5天出现发热，热峰最高38.5℃，予口服“美林”退热后，体温4～6h复升，稍有咳嗽，无气喘。外院胸片：两肺纹理增粗。超声心动图未见异常。外院予“头孢噻肟针”抗感染治疗4天，体温未退，故转至我院。入院查体：体重6kg，体温38.3℃，心率170次/分，呼吸52次/分，神志清，精神软，全身未见皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未及肿大，前囟平软，结膜无充血，杨梅舌，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心律齐，心音中等有力，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，足底、阴囊及腹股沟皮肤潮红，神经系统检查阴性。中医查体：杨梅舌，乳蛾红肿，苔薄黄，指纹紫。入院后辅助检查：血常规：白细胞计数：15.79×109/L，中性粒细胞比例61.6%，淋巴细胞比例30.8%，血红蛋白102g/L，血小板500×109/L，C反应蛋白：96.86mg/L；血沉：44mm/h；肝肾功能基本正常；脑利钠肽（BNP）：5629pg/ml，氨基末端脑利钠肽（NT-proBNP）：9898pg/ml；尿常规：白细胞51.1/μl；结核杆菌抗体阴性，肺炎病原体阴性，病毒系列阴性；血培养阴性；胸部CT：支气管肺炎改变；超声心动图：双侧冠状动脉主干扩张，双侧冠状动脉主干内径2.7mm，三尖瓣轻度返流。中医诊断：温病（气营两燔）；西医诊断：不完全性川崎病，急性支气管肺炎。中医查体及诊断分析：患儿外感温热时邪，毒热炽盛，故见发热，温热之邪循经上犯于咽喉，故见乳蛾红肿，热毒内迫营血，流注络脉，见足底、阴囊、腹股沟潮红，热邪伤津，见口唇樱红干裂，杨梅舌、苔薄黄，指纹紫为温热之象，本病病位在肺胃，常侵犯五脏，多侵犯营血。入院后予“头孢曲松针”抗感染治疗，清营汤加减口服清热解毒，凉血化瘀。在入院第2天予以静脉注射免疫球蛋白（IVIG）2g/kg×1d治疗，IVIG输注24h后体温恢复正常，并出现手足指（趾）末端脱皮。48h后复查血常规：白细胞计数：5.68×109/L，中性粒细胞比例71.9%，淋巴细胞比例22.5%，血红蛋白106g/L，血小板367×109/L；C反应蛋白：43.00mg/L；血沉26mm/h。72h后复查BNP：326pg/ml，NT-proBNP：2584pg/ml。患儿体温正常3天，咳嗽症状好转后出院，出院后多次门诊随访，1周后血常规、CRP、血沉恢复正常，1月后复查BNP、NT-proBNP恢复正常，3月后复查超声心动图正常。

按：小婴儿CRP、血沉、BNP、NT-proBNP等指标升高，临床未找到明确感染灶，抗感染治疗无效，需要考虑不完全性川崎病，应多次检查超声心动图。小于6月龄婴儿的川崎病多表现为不典型、不完全，冠状动脉受累更多，未及时诊断导致预后更差，因此，早期诊断和治疗十分重要。川崎病是小儿常见的发热性疾病，是一种急性、自限性、自身免疫性血管炎综合征，确切发病机制目前尚不清楚。川崎病属中医学“温病”范畴，病因为外感温热毒邪，分为卫气同病、气营两燔、气阴两伤3个证型。该患儿属于气营两燔证型，方药用清营汤加减。方中水牛角咸寒，清解营分之热毒为主药；玄参、生地、麦冬甘寒，清热养阴，共为辅药；佐以黄连、竹叶、银花、连翘清心解毒，并透热于外，使热邪转出气分而解，丹皮、赤芍清热凉血、活血散瘀。