从经络腧穴角度探讨针灸治疗腓总神经麻痹的理论基础*

2021-03-27罗佳瑶李晓宇方剑乔

浙江中医杂志 2021年4期

罗佳瑶李晓宇余东方剑乔

浙江中医药大学第三临床医学院浙江杭州 310053

腓总神经麻痹（CPNP)是一种以足下垂、足及足趾不能背伸、走路呈跨越步态、小腿外侧及足背部皮肤感觉异常的疾病，主要由外伤、代谢性疾病等因素使腓总神经卡压、损伤导致。目前治疗包括手术与非手术治疗，手术以神经减压或修复、神经或肌腱转移为主，适用于顽固性或有压迫性肿块、撕裂损伤导致的病例[1]，而非手术治疗主要是药物、针灸及物理疗法等。针灸作为祖国医学的特色外治疗法，在CPNP的治疗上具有安全绿色、经济有效、缩短病程的优势。现从其相关的经脉、腧穴入手，深入分析针灸治疗CPNP的理论基础,总结如下。

1 经络理论对针灸治疗CPNP的意义

经络是气血运行的内在通路，具备向全身输送营养物质、维持脏腑生理机能的功能，《灵枢·本脏》所言：“经络者，所以行气血而荣阴阳，濡筋骨，利关节者也。”《内经》中更是提出生命的存在取决于经络，疾病的发生与否在于经络的通与涩，治疗的关键亦在于经络通畅的理论。CPNP病位在下肢筋脉肌肉，五脏虚损致气血生化乏源，或是外伤等使局部瘀阻影响气血运行，都会导致筋脉失养而废用。由此可见，本病的产生与经络密切相关，经络气血的充盈、通畅对治疗具有重要意义。

目前针灸正被广泛运用于治疗神经损伤类疾病，究其二者间的关系，从电针修复神经的机制来看，有实验研究[2]表明，电针可以促进神经营养因子-3的表达，抑制神经元凋亡来促进神经的修复与再生。从经络实质研究来看，有学者[3]认为经络与神经系统存在一定联系，经络循行与神经走行有吻合之处。如足三阳经循行路线在腓总神经（CPN）走行范围内。悉知同CPN有关的经脉及其对下肢神经支配的运动、感觉功能的影响，可利用经络感传、运行气血的特点来营养神经、濡养筋脉。

2 针灸治疗CPNP的经络基础

古医籍中有诸多针灸治疗本病的记载。治法上，《针灸甲乙经》记载：“痿厥寒，足腕不收，躄、坐不能起，髀枢脚痛，丘墟主之。”《针灸大成》言“痿有湿热、有痰、有无血而虚、有气弱、有瘀血，针中渎、环跳，灸三里、肺俞”，指出痿证治疗除针刺之外，当用灸法。治疗原则上，从《内经》的“治痿独取阳明”到朱丹溪的“泻南补北”法，再到叶天士“奇经治痿”的思路，都为后世治疗痿证积累了丰富的经验。现代CPNP的针灸治疗遵循古人治疗原则，根据神经走行与支配、经脉循行、经络辨证、病变部位所在而选经论治。

2.1 从足之三阳经循经论治：《素问·痿论篇》曰：“阳明者，五藏六府之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。”阳明经主胃，主运化水谷精微并生成与运行气血。阳明在调节十二经脉气血的同时，可以濡润骨节经脉，主持关节运动。此外根据经络循行及解剖学，阳明经与CPN大致相伴而行。CPN及其支配的肌肉得阳明经气血的充养，运动自如，感觉正常。

除阳明经外，也要重视其它阳经。其一从经脉循行入手。足少阳经沿下肢外侧中线，顺着足背至第四趾外侧；足太阳经在下肢循行于后侧和足外侧部，二者循行经坐骨神经、CPN分布区域，可以主治本经所过部位的病证。其二从经络病候分析。《素问·调经论》载“五脏之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生”，指出经络病候除本身的虚实变化之外，必会累及脏腑器官、皮肉筋骨。足少阳“是主骨所生病者……膝外至胫，绝骨，外踝前，及诸节皆痛，小趾次趾不用”。足太阳主治筋所发生的疾病，如小腿肚等部位疼痛，足小趾不能活动。二者主治病候同CPNP症状相符。其三从古籍讨论。《素问·生气通天论》云：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”张志聪认为阳气是水谷精华，柔之阳气为阳气之初始，属少阳，又因少阳主筋，可以养筋骨[4]。王冰注解为“然阳气者，内化精微，养于神气，外为柔软，以固于筋”，阳气可以温养坚固筋腱。《素问·热论》中提及“巨阳为诸阳主气”，而巨阳属太阳。故此，少阳之气和太阳之气均可柔润筋骨。杨继洲言“宁失其穴，勿失其经”，所以从足三阳经循经论治对CPNP的治疗有重要意义。

2.2 从肝、脾、肾三经辨证论治：肝主筋、藏血，肝血充足，筋得其养，运动灵活。脾属后天之本，是气血化生之源。脾主肉，肌肉健硕、关节运动需要脾所运化的水谷精微的充养。“痿厥”是肾经所生病，因肾主骨生髓，肾精乃先、后天之精，肾精充足，骨骼肌肉健硕。基于肝肾同源的机理，肝血与肾精相互化生，共同滋养筋脉。痿证以虚为本，病程迁延，肝肾阴虚、脾胃虚弱贯穿疾病始终，治疗时兼以扶正补虚。

2.3 从经筋病位论治：CPNP在痿证中当属“筋痿”，是十二经筋病变。经筋具有约束骨骼、屈伸关节、维持人体正常运动的功能，其常于气血深聚的四肢关节、肌肉丰厚处结聚成为经筋节点。经筋为病，多属拘挛、疼痛、弛缓，CPNP有类似临床表现。足之三阳筋均起于足趾，向上行于外踝、足背处，结于膝部。依据“病在筋，调之筋”治则，治疗可从足之阳筋入手以解除经筋病灶对神经的卡压。

3 针灸治疗CPNP的腧穴基础

腧穴即孔穴，《千金翼方》指出：“凡孔穴者，是经络所行往来处，引气远入抽病也。”说明穴位是疾病的反应点，施以针、灸可以激发脏腑经气，调整虚实，祛病除邪。现代学者也认为，穴位物质形态的主导物质是神经，大多数穴位位于神经干或神经周围，皮神经或交感神经是穴位针感传导的物质基础[5]。临床选穴以局部、循经、辨证三种为主。

3.1 局部选穴：局部取穴体现了“腧穴所在，主治所在”的治疗规律。由于CPN在腓骨小头处的位置表浅，易受损，针刺局部穴位有直达病所之效。阳陵泉又名“筋会”，《灵枢·邪气藏府病形》云“筋急，阳陵泉主之”，有濡润经筋之功。楼新法等[6]发现，本穴区布有扇形分布的CPN肌胫骨前肌支和膝关节支，后下方为腓深神经肌腓骨管段和腓浅神经。故阳陵泉是治疗本病的首选穴。

3.2 循经取穴：循经取穴是诸多医家重视的取穴方法，《针灸大成》中提出“病随经所在，穴随经所选”的观点。在CPN损伤的远端，循三阳经路线取相应穴位，循经感传而达气至病所之目的。丘墟为胆经原穴，是脏腑原气输注、经留的部位，同时其位于外踝前下方，为腓浅神经支配区域，可激发经气，调节脏腑气血。有研究表明[7]，刺激丘墟穴，可改善偏瘫患者踝背屈功能。悬钟属八会穴之髓会，可补髓壮骨，多用于治疗运动、神经系统疾患，《铜人腧穴针灸图经》有治“筋挛，足不收履”的记载。解溪位于踝背关节横纹中央，拇长伸肌与趾长伸肌之间，针刺可以刺激主导踝背屈活动功能的肌群产生收缩，改善足下垂症状。

3.3 辨证取穴：临床上单纯根据症状常无法辨别其病位所在，需要顾及兼证，察之舌苔脉象，辨明脏腑虚实寒热，从整体把握疾病的性质。CPNP与机体气血亏损、宗筋失于濡养有关。足三里是阳明经经气的枢纽，三阴交是三阴经交会穴，二者具有补益气血之用，能改善受损神经的血供，促进皮肤感觉、运动功能的恢复。肝气失调也是气血运行障碍的因素。太冲可调达肝气，使肝血发挥濡养宗筋的作用。湿热浸淫筋脉，久则阻碍气血运行，脾经合穴阴陵泉五行属水，刺之施以泻法，具备清热利湿、通利筋脉的功效。根据证型不同，在主穴的基础上加用配穴，旨在治病求本：湿热浸淫型，可见肌肉肿胀麻木，选阴陵泉、脾俞、三阴交以清利湿热；气血亏虚型，多伴有肌肉萎缩，加用足三里、三阴交、血海等补益气血；气滞血瘀型，取太冲等行气腧穴，以起到气行血行之效。