论脾虚是风寒湿三气杂至成痹的关键*

杨晓选 袁倩倩 温成平 谢冠群

浙江中医药大学基础医学院 浙江 杭州 310053

痹证是由于风、寒、湿、热之邪侵袭，经络痹阻，气血运行不畅，导致以肌肉、筋骨、关节酸痛，麻木、重着，或关节肿胀、变形、活动障碍，甚至内舍于五脏为主要表现的病证[1]。早在《黄帝内经》中，就设立痹证的专篇，对病因、病机、传变规律、分类、证候、治法等进行了详细的论述。如《素问•痹论》提出痹证的外因：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”内因为“饮食自倍，肠胃乃伤”。痹者，闭也，邪气进入人体后，阻滞经络，影响气机运行，产生一系列病理变化，外则皮毛筋骨，内则脏腑经络，病位广泛，病情缠绵。随着对痹证认识的不断加深，我们认为引起痹证的病因及其发病机制以内因为主，脾虚是其核心，本文将就其进行探讨。

1 痹，湿病也

“痹，湿病也”，这是汉代许慎所著的《说文解字》对“痹”的解释[2]。虽然痹证强调风、寒、湿等外邪，但选用“痹”来命名，我们认为主要是强调湿邪在痹证诸多病因中的重要地位。湿性黏滞重着，阻滞气机，故可见各种痹阻不通的症状，如疼痛、不仁、屈伸不利。在湿温病中，湿热相合，如油入面，胶着难解。在治疗上也着重强调治湿，湿与热分离，使湿去热孤，即所谓“渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣”。同样，寒湿、风湿亦是难解难分，造成了湿邪所致疾病的难治性。

2 湿是合邪的核心

痹证的发生是多种邪气共同作用的结果。《内经》强调风寒湿三气，但寒湿还可以进一步化热，如《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》言：“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿”。后世医家还进一步指出热邪也容易与湿邪相合，因此，临床中风湿热痹也很常见。吴鞠通在《温病条辨》指出“湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦疼，舌色灰滞，面目痿黄，病名湿痹，宣痹汤主之。”这就是较为典型的湿热痹的表现。可见，与其他六淫邪气相比，湿邪更容易与其他邪气兼夹，形成风湿、寒湿、湿热、暑湿等，《温病条辨》在论述下焦寒湿时进一步指出“盖土为杂气，寄旺四时，藏垢纳污，无所不受，其间错综变化，不可枚举。”正是有了脾土“藏污纳垢”的特征，才使湿邪具有杂合的性质，导致多种邪气共同作用引发痹证。

湿邪致病的特点是其性黏滞，阻碍气机，使病情缠绵难愈；湿为阴邪，且为有形之邪，容易阻滞气机，随着病程的延长，病邪深入，可侵犯脏腑，造成五体痹。六淫外邪单独侵袭人体造成的病证多轻浅且病程较短；若多种外邪共同作用，尤其是与湿邪相合侵袭人体，则是造成痹证的主要外因。

3 脾虚是病机关键

《素问·至真要大论》：“诸湿肿满，皆属于脾。”伤于外湿，则湿邪困脾，健运失职，可导致湿浊内生；若素体脾虚，则水湿不化，亦易招致外湿侵袭。《医方考·脾胃门》[3]：“湿淫于内者，脾土虚弱，不能制湿而湿内生也。”脾气一虚，湿气反滞为邪，形成内湿，因此，外湿与内湿是相互影响的，而其关键在于脾的运化功能是否正常。《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺；通调水道，下输膀胱；水精四布，五经并行。”脾居中央，是调节水谷运化的中枢，肺肾在脾的升降作用下，共同调节水液的运行。脾的运化功能正常，外湿不易困脾，散布精气，气化水湿，避免内湿生成。《素问·痹论》在探讨痹证进一步发展为脏腑痹时还指出：“此亦其食饮居处，为其病本。”因此，脾与痹证的病因、病情的进展等密切相关。

3.1 脾与卫气：脾还与卫气直接相关，“卫者，水谷之悍气也。”卫气的主要功能是护卫周身，温分肉，肥腠理，不使外邪侵犯。卫气源于水谷，因此与脾关系密切，卫气的防御功能对于抵御风寒湿热之邪的侵袭进而导致痹证的发生至关重要。我们之前发现强直性脊柱炎患者常伴有泄泻等症状，另外，其主要治疗药物柳氮磺胺吡啶也多用于治疗炎症性肠病，因此，我们对强直性脊柱炎患者的肠道菌群进行了研究，发现其存在明显异常[4]，其中会促进炎症的放线菌门的数量显著升高，而拟杆菌和肠杆菌属等正常菌群的数量显著下降，导致肠道菌群失调。我们对痛风的研究也表明[5]，痛风的发生与肠道菌群也密切相关。

越来越多的研究显示，正常菌群与多种疾病的发生有关。消化道菌群，除了参与物质代谢、营养转化与合成的功能，其主要作用还与免疫有关，例如正常菌群形成菌膜屏障，抑制和排斥外来有害菌的入侵与定植。还可以促进宿主免疫器官的发育，诱导免疫应答。正常菌群的这些作用与卫气的功能相似，而消化道菌群作为人体最大的菌群库，与饮食关系密切。《灵枢·营卫生会第十八》云“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑皆以受气，其清者为营，浊者为卫”，脾为卫气生化之源，水谷不仅滋养人体，还孕育菌群。卫气的抗病能力除了来自人体自身之外，还应该包括正常菌群这些人体的附属重要组成部分，这与中医整体观念一脉相承，也有利于中医理论的发展。

3.2 脾与节气：《金匮要略》中有历节病的记载，即遍历关节疼痛的一种病证。“历节”最早见于《神农本草经·中品》，“别覉……主风寒湿痹，身重，四肢疼酸，寒邪，历节痛”，可见历节最初是痹证的一个症状。同时，历节还有节气的意思，如汉·蔡邕《月令问答》：“今不以历节言，据时始暑而记也。”《说文解字》：“历，过也，传也。”“节，竹约也。”竹约一般就是指竹节，是连接起竹枝的重要组成部分，对于人体而言，可引申为关节；对于节气，是连接不同气候的重要节点，颇合取象比类的原理。《素问·太阴阳明论》曰：“帝曰：脾不主时，何也？岐伯曰：脾者，土也，治中央，常以四时长四脏，各十八日寄治，不得独立于时也。”四季中每一季的最后一个月的最后十八天是脾所主的，这是季节转换的重要时间节点，因此，才有“四季脾旺不受邪”之说。临床中经常会遇到这样一种现象：天气剧烈变化之前，患有关节疾患的病人常常能提前感知，这可能也是将痹证一类的病名与节气的称谓通用的原因。综上，痹证与节气密切相关，脾的功能正常与否直接影响痹证的发生。

3.3 治脾除痹：除病因外，临床中的发现也进一步佐证了脾虚是痹证病机的关键。临床中通过运脾、健脾等方法治疗强制性脊柱炎[6]、类风湿关节炎[7]、痛风[8]等痹证，都取得了较好的临床疗效，这也从方药的临床疗效上验证了脾虚是痹证的关键病机。

4 小结

“风寒湿三气杂至，合而为痹”作为痹证主要的病因病机，我们通过溯源考证相关文献并结合临床与现代研究，做出了进一步的探讨。首先，痹的本义是湿病，因此，湿邪是痹证诸多邪气的核心。其次，湿邪须与风、寒、热等其他病邪相合侵袭人体，才能导致痹证的发生。最后，痹证发生的内因在脾，脾主运化水湿，无论内湿还是外湿，都为脾所主。脾还直接参与卫气的生成，抵御外邪，正所谓“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。脾还可以增强人体正气，以适应气候变化，抵御外邪的侵袭。我们的研究还进一步证实了肠道菌群对痹证的影响，以及正常菌群与卫气的关系，进一步深化了中医理论。李东垣《脾胃论》指出“百病皆由脾胃衰而生”，我们认为脾虚是风寒湿三气杂至成痹的关键。