傅晓骏运用药对治疗慢性肾炎经验*

熊荣兵 傅晓骏

金华市中医医院 浙江 金华 321017

慢性肾炎以蛋白尿、血尿、颜面及下肢浮肿为主要临床表现，病情迁延难愈，最终可发展成慢性肾功能衰竭。每年每百万人群中有近百人由于慢性肾炎病情进展到终末期肾功能衰竭(ESRD)而危及生命。黎磊石院士等[1]报告，我国导致ESRD病因以肾小球疾病为主，占54.4%。研究显示[2-3]，在西医治疗基础上加用中药可以提高慢性肾炎缓解率，控制病情。傅晓骏主任中医师，第六批全国老中医药专家、浙江省名中医，从事慢性肾脏病研究工作40余年，临证经验丰富，对慢性肾炎治疗有独到见解。笔者侍诊跟师，深感受益匪浅，现将其常用药对经验介绍如下。

1 黄芪配伍水蛭

黄芪具补气固表、利水消肿等功效，有“补气诸药之最”之称。傅师临证善于加用水蛭治疗肾性水肿，能明显改善患者蛋白尿。水蛭咸、苦，平，具破血通经、逐瘀消癥功效。张锡纯谓之“破瘀血不伤新血”。傅师经过自己的多年实践，总结成经验方——黄芪水蛭制剂。黄芪配伍水蛭，具益气活血化瘀功效，前期临床实验证实了其对治疗水肿、蛋白尿有很好效果[4]。傅师通过动物实验研究发现：该药对对糖尿病肾病大鼠有很好治疗效果,可以改善肾功能,延缓肾脏损伤,其机制是抑制大鼠炎症反应及肾纤维化进展,与抑制了IV型胶原（C-IV）、纤维粘连蛋白（FN)在大鼠肾组织中表达有关[5]。

2 积雪草配伍丹参

积雪草味辛、苦，性寒，具清热利湿、解毒消肿、活血止血之功[6]。丹参活血祛瘀，通经止痛，对血瘀型患者有较好治疗作用。傅师临证时候常常将两者配伍，增强活血化瘀功效，对治疗慢性肾炎具有较好临床效果。

3 干姜配伍黄芩

干姜具温中散寒、燥湿消痰、温肺化饮功效。黄芩具有清热燥湿、泻火解毒功效。二者配伍，寒温并用，辛开苦降，攻补兼施，共奏和中降逆、消痞散结之功。该药对为《伤寒论》中“泻心法”代表。傅师经过多年实践[7]认为，中央脾土在慢性肾脏病发病和病机演变过程中占据重要地位，赞同陈修园提出的著名学术观点“中央健，四旁如”。傅师临证时，常用此泻心法复其脾胃升降，提高慢性肾炎蛋白尿、血尿、肾性水肿的疗效。

4 鬼箭羽配伍匍伏堇

鬼箭羽苦寒胜热，苦降下泄，辛散能行，苦降辛开，并具活血化瘀功效。匍伏堇具有清热解毒作用。临床上，慢性肾炎合并浊毒、瘀血证时，傅师常常将两药配伍，以加强清热解毒、活血消肿功效。

5 龙骨配伍牡蛎

龙骨具有收敛元气、镇安精神功效。牡蛎味咸而涩，性微凉，有软坚散结、收敛固涩作用。张锡纯[8]认为，龙骨牡蛎配伍合用，能扶正不敛邪，且是补魂魄安精神妙药。傅师临证将此药对用于调节情绪，起到安神功效，体现身心一体化诊疗学术思想，能更好地提高慢性肾炎治疗效果。

6 仙茅配伍仙灵脾

仙茅辛平，微温，为补肾、强阴、益精神之品，且有久服通神、强记、助筋骨、益肌肤、明目等等功效；仙灵脾，补腰膝，强心力。二药配伍，温补肾阳功效加强。傅师将二者配伍，临证主要温补肾阳，对改善慢性肾脏病患者脾肾阳虚症状效果较好。

7 菟丝子配伍枸杞子

菟丝子有滋补肝肾、益精明目功效，既补肾阴，又助肾阳。枸杞子甘平，《本草纲目》云其“能补肾润肺，生精益气，此乃平补之药”。两药合用，滋补肝肾益精之力更强，且补而不腻。傅师临证常常将二药配伍合用，以阴阳双补，加强补肾益精功效。

8 制黄精配伍制首乌

黄精具补中益气、补肾益精等功效，且滋肾力强，同具气阴双补之功。傅师研究发现，制黄精可改善大鼠肾血液动力学［9］。何首乌具补肝肾，益精血等功效。傅晓骏教授临证常常将制首乌、黄精二者合用，可收补益肝肾、填精益血之效，并能明显缓解慢性肾炎患者的腰酸、乏力症状，降低蛋白尿、减轻水肿效果。

9 荆芥配伍防风

防风善走上焦，为“风药之润剂”，祛风作用尤强；荆芥芳香而散，性温不燥，偏于散上焦风寒。二药配伍，祛风胜湿功效明显增强，且具有祛风止痒止痉功效。傅师临证上常用于慢性肾炎风邪伏于肾络，蛋白尿、血尿经久不消患者。

10 蝉蜕配伍僵蚕

蝉蜕具散风热、宣肺、活血功效。僵蚕祛风解痉，化痰散结。二药合用，既可以疏散外风,又能剔逐内风。傅师临床常配伍合用，以疏散风热，宣肺活血，对免疫球蛋白（IgA）肾病、微小病变型肾病，特别是急性发作期，或复发时辨证应用，能明显改善患者咽痛，咳嗽等上呼吸道症状，亦能明显改善患者蛋白尿水平。

11 验案举隅

患者，男，39岁。2018年3月13日初诊。主诉：双下肢浮肿2年，再发半月。患者自诉2016年3月无明显诱因下出现双下肢浮肿，小便泡沫较多，于浙江某医院就诊。当时测血压140/95mmHg；尿常规提示蛋白+++，隐血++；24h尿蛋白定量3.42g；血生化提示血肌酐98.41μmol/L，总蛋白54.52g/L，白蛋白28.78g/L。肾穿刺病理示：光镜示18个肾小球，其中5个球性硬化，2个小球血管袢节段性硬化，其余肾小球未见明显病变；约35%肾小管萎缩。相应肾间质纤维化伴淋巴单核细胞浸润；小动脉未见明显病变。免疫荧光未见异常。诊断为慢性肾小球肾炎（局灶节段肾小球硬化症非特殊型），口服厄贝沙坦片（150mg/片，1片/次，2次/d），24 h尿蛋白定量波动在1.5～3.0g之间。患者反复水肿，大量蛋白尿，为求进一步诊治故来我院找傅师门诊。就诊时，患者24小时尿蛋白定量2.82g；尿常规：蛋白++++，隐血+；血肌酐：102.7μmol/L；血压137/78mmHg。患者诉乏力，腰酸，纳眠可，小便泡沫较多，舌淡红、苔白腻，脉沉细。西医诊断同前。中医诊断：水肿（气虚血瘀水停证）。治以益气活血、祛风利水，方用傅师经验方黄芪水蛭制剂化裁。处方：黄芪40g，水蛭粉(吞服）3g，赤芍、白花蛇舌草、丹参各20g，荆芥、防风、地龙各10g，穿山龙、芡实、茯苓皮、茯苓各30g，川牛膝、怀牛膝各15g。14剂。水煎服，1剂/d，分早晚温服。西药继予口服厄贝沙坦片。2018年3月27日复诊：小便泡沫明显减少，仍觉乏力，舌淡红、苔白，脉沉细。血压130/75mmHg；尿常规：蛋白++，隐血+++；24h尿蛋白定量1.80g；血肌酐95.3μmol/L。上方中黄芪加至60g，另加刺五加20g。14剂。水煎服，1剂/d，分早晚温服。2018年4月10日三诊：患者小便基本无泡沫，未诉明显不适。尿常规：蛋白+，隐血+-；24h尿蛋白定量0.51g。予上方加僵蚕10g，蝉蜕6g。14剂，水煎服，1剂/d，分早晚温服。2018年4月24日四诊：患者小便无泡沫，尿常规：蛋白-，隐血-；24h尿蛋白定量0.142g。予上方加鹿衔草20g。14剂，水煎服，1剂/d，分早晚温服。2018年5月8日，复查尿蛋白-，隐血-；2h尿蛋白定量0.124g。后随访3个月未见复发。

患者病理类型为局灶节段性肾小球硬化，临床治疗较为棘手。本例患者乏力，为虚象，下肢水肿，小便泡沫多，由“风”邪所致，结合舌诊脉象，可辨证为气虚血瘀兼有水湿内停，选方黄芪水蛭制剂加减，治以益气祛风，活血清热利湿。方中黄芪重用、芡实补脾肾以治其“虚”，荆芥、防风、地龙、穿山龙祛除风邪以治其“风”，水蛭、赤芍、丹参、牛膝活血化瘀以治其“瘀”。黄芪配伍水蛭以加强益气活血功效，荆芥配伍防风增强其祛风作用，白花蛇舌草清热解毒以治其“热”，茯苓皮、茯苓块健脾利湿以治其“湿”。治疗2月，疗效明显。傅师结合当时患者发病季节，加用祛风药物来防患于未然，也体现了“天人合一”整体观念和“治未病”治疗理念。