陈永灿辨治便秘经验探要*

任 莉 陈永灿 马凤岐

浙江省立同德医院 浙江 杭州 310012

便秘是临床常见的病症，虽然不会直接威胁患者的生命，但与其相关的躯体不适、睡眠困扰、焦虑抑郁等精神心理障碍会影响患者的生活质量。陈永灿主任中医师系第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、浙江省名中医，临床工作30余年，脾胃病治疗经验丰富。笔者有幸跟师学习，现结合医案将陈师辨治便秘的经验归纳整理如下。

1 阴亏气滞，增液导滞

陈师认为，大便行于肠腑，犹如舟船航于水道，依赖肝气的疏泄、肺气的肃降和阴液的濡润。肝气条达有序，肺气肃降正常，阴液滋润有度，则大便排出通畅，自无便秘之患。倘若肝气郁结不舒，肺气肃降失司，阴液失于润养，则如舟船失去动力，水道变得干枯，以致大便下行困难，便秘随之而来。当此阴亏气滞之时，陈师多治以增液导滞之法，方选百合增液汤消息治疗。俾肝气得舒，肺气得降，阴液能润，则大便畅行如常，便秘即可向愈。

如治李某，男性，25岁。2020年4月22日初诊：因反复大便不畅3月余就诊。患者平日工作紧张，进食不规律，大便2～3日一行，大便溏结不调，伴有腹胀，胃脘嘈杂，时感嗳气，无泛酸恶心，无腹痛，胃纳尚可，夜寐迟，舌淡红、苔薄微糙，脉弦。辨证为阴亏气滞。拟方：百合、生地、瓜蒌皮、冬瓜子、生白术各30g，麦冬、玄参、郁李仁、大腹皮各15g，炒枳实12g，乌药、苦杏仁、木香各9g，生白芍24g，甘草6g。7剂。二诊：患者感腹胀、嗳气减轻，大便仍不畅，2日一行，质软，舌淡红、苔薄微糙，脉弦。前方去生地、郁李仁、大腹皮、生白芍；加无花果15g，火麻仁、蒲公英各30g，陈皮9g。7剂。三诊：大便1日一行，便成形，无腹胀，舌淡红、苔薄微糙，脉弦。拟方：百合、生地、冬瓜子、火麻仁、生白术各30g，麦冬、玄参各15g，乌药、竹沥半夏、浙贝母、苦杏仁各9g，炒枳实12g，肉苁蓉21g，蝉蜕3g，甘草6g。7剂。后守方随症加减调理2周巩固。

按语：患者为青年男性，饮食不节，情绪紧张，肝气不舒，脾胃受克，气机失常，则便秘作矣。气机不畅，胃气上逆，则腹胀，时有嗳气。气滞化热伤阴，则胃脘嘈杂、苔糙。方中百合汤（百合、乌药）养阴生津，行气导滞；增液汤（麦冬、生地、玄参）滋阴增液；白芍、木香、生白术、炒枳实、大腹皮行气助运，以复中焦气机升降；苦杏仁宣通肺气，使肺气肃降，气机通畅；瓜蒌皮、冬瓜子、郁李仁润肠启魄门。二诊时阴亏有好转，中焦气机不畅，加陈皮理气健脾，无花果、火麻仁润肠通便。三诊时气机复畅，增减药味，肉苁蓉可润肠通便。全方配伍调畅气机，健运脾胃，滋阴增液，从而便秘愈矣。

2 寒积内结，散寒祛积

陈师指出，便秘亦有因寒而起者。或嗜食生冷之品，或过服苦寒之药，或年老体弱阳虚，均可致人体阳气不足，温煦功能失司，蒸化津液失职，肠道失于温润，从而阴寒内结，糟粕积滞，发生便秘。对于此类便秘，陈师多主张从散寒祛积入手治疗，或以大黄附子汤散寒导滞通便[1]，或以济川煎温阳润肠通便，总以寒去积消、肠润便通为原则。

如治翁某某，男性，71岁。2020年5月13日初诊：因大便困难1月余就诊。1月余前行结肠多发息肉摘除术，术后出现大便干结，燥如羊屎，2～3日一行，通便药物服用后腹泻稀便，胃纳减，手足畏寒，神疲乏力，口干，夜寐差，舌边红、苔中灰黄腻，脉弦细。辨证为湿热气滞兼有脾虚。拟方：广木香、制大黄、炒槟榔、台乌药、光杏仁、佩兰、芒硝（分冲）各9g，砂仁（后下）6g，生米仁、生白术、冬瓜子各30g，党参20g，炒苍术、炒枳实各15g，厚朴、藿香各12g。7剂。二诊：诉大便干结稍好转，胃纳神疲，自觉腹胀，舌边红、苔中部灰腻，脉弦细。仍以前方加减施治。7剂。三诊：大便1～2日一行，时呈羊屎状，胃纳增，下肢畏寒，舌偏红、苔中部白腻，脉弦细。拟方：广木香、桃仁、厚朴、芒硝（分冲）各9g，制大黄、白豆蔻、附子（先煎）、甘草各6g，生黄芪、生白术、冬瓜子、肉苁蓉各30g，炒枳实15g，茯苓、炒鸡金各24g，细辛3g。7剂。四诊：大便1～2日一行，便成形，偶溏薄，下肢畏寒减轻，胃纳增，舌淡红、苔中薄腻，脉细。拟前方去白豆蔻、炒鸡金、桃仁、冬瓜子；改附子9g，加干姜6g，莱菔子9g，巴戟天、枳实各15g，酒当归12g。7剂。患者大便规律成形，中成药口服巩固2周。

按语：患者大便干结如羊屎，舌红苔灰黄腻，湿热气滞，肠腑不通，处方以大承气汤合五磨饮子为主，但服药14剂后仍便结不畅，陈师考虑患者年事已高，术后情绪焦虑，忧思伤脾，又频服寒凉之导泻药物，损伤阳气。脾虚运化不足，气行无力，内生痰湿。自诉下肢畏寒，察苔白腻，乃寒湿凝结之象，故三诊时改用大黄附子汤加味散寒祛积，温化湿浊，果见大便转软，舌转淡薄，通便成效明显。

3 脾虚血亏，运脾养血

陈师以为，大便乃饮食经脾胃运化之后所剩的糟粕而来，故便秘与脾的运化功能关系十分密切。若脾虚失运，化物不利，易使大肠传导失职，而致便秘。同时，脾胃为气血生化之源，脾虚可致饮食不化，气血乏源，大肠失于濡润，亦是便秘形成的重要原因。尤其是血液病患者，或者是肿瘤化放疗病人，骨髓抑制明显，消化损害严重，脾虚运化失司，血亏阴液失润，以致肠腑传导受阻，排便不畅。针对此种类型的便秘，陈师常以自拟健脾养血润肠饮（炙黄芪、生白术、怀山药、太子参、肉苁蓉、女贞子、白扁豆、炒当归、杏仁、炙升麻、广陈皮、厚朴花）治之，临床收效颇好。

如治余某某，男性，80岁。2020年9月20日就诊：患者诊断骨髓增生异常综合征，持续贫血，平素便秘，服用便通胶囊。化疗中出现大便5日未解，感腹胀，矢气少，无腹痛、恶心，自觉胃纳可，伴头晕乏力，舌淡红、苔薄腻，脉细。辨为脾虚血亏，予健脾养血润肠饮健脾助运，养血润肠。组方：炙黄芪、生白术、怀山药、太子参、肉苁蓉、女贞子、白扁豆各30g，炒当归12g，杏仁、炙升麻各9g，广陈皮、厚朴花各6g。7剂。服药2剂，患者即排便，腹胀减，续服善后。

按语：患者为耄耋老人，五脏已虚，脾虚失于运化，气血生化不足，又病久血虚，故大肠失却濡润，传导不畅而便秘。方中炙黄芪、生白术、怀山药、太子参健脾益气；厚朴花、陈皮健脾行气；白扁豆健脾渗湿；当归养血润肠，同时加入行气之药，补而不滞；肉苁蓉、女贞子能益精润肠；升麻则能升清降浊。诸药合用，共奏健脾益气、养血润肠之功。

4 结语

《素问·五脏别论》言：“魄门亦为五脏使。”指出魄门的启闭功能受到五脏之气的调节。陈师认为，便秘病位在大肠，病机多与肝、肺、脾、胃、肾之气机失调有关。如情志失调，肝气郁结，疏泄失常，导致大肠气机郁滞；外感、内热、阴虚等致肺失宣降，肺金肃降无权，腑气难以下行；脾气亏虚或脾气壅滞，脾之运化失职，大肠传导无力；胃热炽盛，下传大肠，燔灼津液，大肠热盛，燥屎内结；肾阴不足，肠失濡养，便干不行；肾阳不足，大肠失于温煦，传运无力，大便不通。治疗多主张三焦同治，上理肺气，中疏肝气，下强肾气，同时兼顾调理脾胃，总以大肠传达复常、腑气畅达无阻为目的。处方用药，陈师常以简易名方化裁，如百合汤、增液汤、大黄附子汤等，这些方剂药物组成精简，疗效久经考验；同时，亦结合临床实践，自订效验处方，如健脾养血润肠饮等，笔者以其临证治疗多获良效。