施维群治疗慢性乙型病毒性肝炎之胁痛经验*

陆增生 吴黎艳 倪 伟 施维群

1 浙江省立同德医院 浙江 杭州 310012

2 杭州师范大学附属医院 浙江 杭州 310015

3 浙江中医药大学附属第二医院 浙江 杭州 310005

胁痛是临床上很常见的一种自觉症状，指两侧或一侧胁肋部疼痛为主要表现的病症。施维群为第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，浙江省名中医，主任中医师，长期从事肝病的科研、临床、教学等工作。门诊经常遇到正在服用乙型肝炎抗病毒药物慢性乙型病毒性肝炎患者或乙型肝炎病毒携带者出现胁痛，因患者的血检验结果正常，肝胆影像学正常，西医往往束手无策。笔者作为第六批全国老中医药学术经验继承工作继承人，随师侍诊发现施师治疗此类患者每获良效，特对其治疗经验总结如下，以期抛砖引玉。

1 病之枢机在肝胆

胁痛的病位在肝胆，与脾、胃、肾相关。右胁部为肝胆之所在，两侧胁部均为肝胆经脉的循行部位。《灵枢·五邪》曰：“邪在肝，则两胁中痛。”《素问·藏气法时论篇》曰：“肝病者，两胁下痛引少腹。”《素问·缪刺论篇》曰：“邪客于足少阳之络，令人胁痛不得息。”《严氏济生方》曰：“夫胁痛之病……多因疲极嗔怒，悲哀烦恼，谋虑惊扰，致伤肝脏。”《景岳全书》曰：“内伤虚损，胁肋疼痛者，凡房劳过度，肾虚羸弱之人，多有胸胁间隐隐作痛，此肝肾精虚，不能化气，气虚不能生血而然。”肝肾精虚导致胸胁隐痛，同时提出胁痛与肾密切相关。《金匮翼》云：“肝虚者，肝阴虚也。阴虚则脉绌急，肝之脉贯隔布胁肋，阴虚血燥，则经脉失养而痛”“房劳过度，肾气虚弱，羸怯之人，胸胁之间，多有隐隐微痛，此肾虚不能纳气。”

2 治法重在疏肝解郁

肝主疏泄，性喜条达恶抑郁。胁痛的主要病因病机分为肝气郁结、瘀血停着、肝胆湿热、肝阴不足[1]。肝气郁结是情志抑郁，肝失疏泄，气机郁滞而致痛；瘀血停着是气郁导致血流不畅，瘀血停于胁络而致胁痛；肝胆湿热是外湿内侵或脾虚痰湿内生，气郁化火，肝胆失其条达导致胁痛；肝阴不足是脉络失养，肝脏失其升发疏泄所致胁痛。从上可知胁痛的主要病因病机在病初或病中都存在气机郁滞，木克土，木旺则土衰。肝、脾、胃、肾所致胁痛均跟肝失疏泄有关，所以治疗过程中疏肝理气均需贯穿其中。

疏肝理气以顺应肝脏条达之性，但在应用中不能过用辛燥，以免化燥劫夺肝阴。施师临床中遇肝气郁结喜用柴胡、香附、枳壳、陈皮等破气散结，常常联用，同时加用白芍、甘草等酸甘化阴以养肝，以防过于发散，同时芍药、甘草起降甲胆作用，甲胆一降，乙木自升，生化无穷。而瘀血停着、肝胆湿热，肝阴不足等则用少量柴胡等疏肝药物，一是疏肝理气，二则引经以达病所。

3 遣方用药兼顾扶正

慢性乙型肝炎可归属于中医学中“疫毒”范畴，湿热瘀毒久恋，久病必虚，在针对胁痛病因病机肝气郁结，瘀血停着、肝胆湿热、肝阴不足选方用药的同时，根据本病迁延不愈，久病必虚的特点，注意顾护脾胃之气，也顺应了“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”“脾为后天之本”的理论。

施师平素常用小柴胡汤为基本方加减治疗胁痛，随证选用梅花、三七花、合欢花等花类药，每每疗效显著。小柴胡汤由柴胡、黄芩、人参、甘草、半夏、生姜、大枣组成，其中人参、甘草、大枣顾护脾胃之气，辨证以肝气郁结为主的用柴胡中量（6～10g）以疏肝理气，黄芩、人参小量，加梅花、香附、陈皮等加强理气；以肝胆湿热为主的柴胡用大量（12～24g）以疏利肝胆、解热，黄芩用大量，去人参，加用栀子、车前子、扯根菜等加强清热利湿；对于瘀血停着为主，柴胡用中量（6～10g）疏肝行气，引药入经，黄芩用小量，加用郁金、王不留行、三七花、红花等破瘀散结；肝阴不足为主柴胡用小量（2～3g）以疏肝解郁，引药入经，黄芩用小量，加用生地、白芍、麦冬等加强养阴。如患者是慢性乙型肝炎合并脂肪肝，结合脂肪肝以痰湿为主的病机，常常加用胆南星、僵蚕、海藻化痰，茯苓、白术、薏苡仁、赤小豆健脾利湿；如合并食积的患者，常常合用山楂、神曲、连翘、鸡内金等消食化积；如合并明显焦虑症状患者则合用合欢花、甘麦大枣汤等解郁安神。

4 病案举隅

患者，男，42岁。2017年8月8日初诊。6月前开始出现反复胁痛，刻见胁痛，胀痛为主，走窜不定，时有叹息，胃纳一般，睡眠一般，二便调，舌红、苔黄厚腻，脉弦滑。曾于多家医院就诊，西医院检验检查结果未见明显异常，告知定期复查即可，曾外院就诊，予柴胡疏肝散加减，初期显效，后又恢复如初。细询病史，患者15年前因乏力纳差就诊发现乙肝表面抗原、乙肝e抗原、乙肝核心抗体阳性，谷丙转氨酶662U/L,乙肝病毒DNA 4.78×107IU/ml，予护肝、普通干扰素抗病毒治疗1年，肝功能正常，后病情稳定。4年前再次因乏力纳差查乙肝表面抗原、乙肝e抗原、乙肝核心抗体阳性，谷丙转氨酶169U/L,乙肝病毒DNA 2.5×105IU/ml，予恩替卡韦口服4天后改聚乙二醇干扰素α-2a抗病毒治疗18个月，抗病毒治疗4个月后乙肝病毒DNA＜1×103IU/ml，7个月后出现e抗原转换，抗病毒18个月乙肝表面抗原滴度由1200.68IU/ml降到302.7IU/ml，后定期6个月复查1次，肝功能一直正常，最近一次复查，肝功能正常，乙肝病毒DNA 8.11×102IU/ml，甲胎蛋白正常，肝胆B超无殊。由于其父亲因“乙肝肝硬化失代偿”去世，患者非常担心自己发展成肝硬化、肝癌。平素忌酒，喜进食肉类食物，尤嗜野味。辨证：肝气郁结，食积蕴热，治以疏肝理气，消食和胃。柴胡、半夏、神曲、茯苓、枳实各9g，党参、炙甘草、香附各6g，黄芩、梅花、连翘、麦芽各5g，生姜3g，炒山楂30g。水煎服，7剂。2017年8月15日二诊，患者诉胁痛明显减轻，胃纳可，舌淡红、苔薄黄腻，脉弦滑。予柴胡、半夏、党参、枳实、神曲、茯苓各9g，黄芩、生姜各3g，炙甘草、香附各6g，梅花、连翘、麦芽各5g，炒山楂15g。水煎服，7剂。2017年8月22日三诊，患者无胁痛，胃纳可，舌淡、苔薄白，脉弦。予柴胡、炙甘草各6g，半夏、党参、茯苓各9g，黄芩、生姜各3g。水煎服，7剂善后。后多次介绍朋友来就诊，询问未再出现胁痛。问施师为何肝气郁结而前医予柴胡疏肝散加减只短效，施师指出，《张氏医通》曰饮食积滞可以导致胁痛恶寒热，张景岳也认为饮食劳倦引起胁痛是脾胃所传。此患者出现肝气郁结，加上其父“肝硬化失代偿”给其造成心理阴影，尚有喜食肥甘之品，食积影响气机运行，予疏肝理气，消食和胃以达肝脾胃同治。并嘱其节制饮食量，清淡饮食，告知慢性乙型肝炎坚持定期复查，有问题积极应对，进一步发展机率较小，加上胁痛缓解，故可取效而持久。

5 结语

胁痛之病名，首见于《内经》，如《素问·缪刺论》云：“邪客于足少阳之络，令人胁痛不得息。”《素问·藏气法时论》云：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。”同时，《内经》中也有肱胁痛、季胁痛、胸胁痛及胁下痛的称法[2]。胁痛中以无明显肝脏炎症活动的慢性乙肝病毒感染患者尤为多见，此类患者肝功能正常，乙肝病毒控制良好，肝脏影像学检查无殊，辗转多处就医无有效办法。施师从“胁痛的病位在肝胆，与脾、胃、肾相关”入手，结合肝气郁结、瘀血停着、肝胆湿热、肝阴不足的主要病因病机，兼顾慢性乙型肝炎患者正虚毒恋的特点[3-5]，贯穿疏肝解郁原则，针对气结、血瘀、湿热、肝虚、脾虚、肾虚等进行辨证施治，在用药上根据不同情况选用不同剂量的柴胡、黄芩等药，同时顾护正气，故临证每获良效。