周士源运用归芍地黄汤合五子衍宗丸治疗卵巢储备功能低下经验初探

★ 金婷 钟惠玲 罗娟珍（.江西中医药大学研究生院 南昌 330004；.江西中医药大学附属医院妇科 南昌 330006）

周士源教授系国家级名中医、江西省名中医，擅长治疗妇科生殖内分泌疑难病，在DOR治疗中成就显著，具有独特的治疗经验，且疗效显著。现将周老治疗卵巢储备功能低下的经验简述如下。

1 病因病机

卵巢储备功能低下（decline in ovarian reserve，DOR）是指卵巢产生成熟卵子的能力减弱，卵母细胞质量下降，从而导致女性性激素减退及生育功能的下降，临床表现有月经量少、闭经、月经先后不定期、不孕等，进一步可发展为卵巢功能衰竭（POF）［1］。近年来，随着人们生活方式与饮食习惯的改变，临床上DOR患者的数量也随之逐年升高，对患者工作、生活及生育功能造成了严重影响，在一定程度上影响了女性患者的身心健康及家庭和谐［2-3］。有研究显示：DOR在我国不孕人群中的发病率约为10%［4］，因生育年龄的推后及“二孩政策”的全面放开，近年来发病率有上升的趋势［5］。实验室检查主要采用性腺六项、妇科B超及AMH等来评估卵巢储备功能以辅助诊断。中医学中没有“卵巢储备功能低下”病名，根据其临床表现可归于“闭经”“月经量少”“不孕”“血枯”等范畴，纵观古今中医各家学说，皆认为其病因与肾相关，肾为女性发育、生殖之基础，肾虚是其主要病因，与肝脾两脏亦关系密切，与脾虚、肝郁、冲任瘀血等也有密切的关系。肾乃先天之本，有藏精主生殖之功，先天不足致肾气亏虚，在中医“肾-天癸-冲任-胞宫”调节体系理论的指导下，肾虚导致天癸不足致于冲任虚寒无以温煦胞宫，致其无法摄精受孕，从而出现不孕之症［6-7］。《素问》中记载：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”扁鹊在《难经·三十五难》也强调：“谓肾有两脏也，其左为肾，右为命门。命门者，精神之所舍也。男子以藏精，女子以系胞，其气与肾通。”周士源教授依据肾气盛→天癸至→任通冲盛→月经来潮→受精妊娠，肾气衰→任虚冲少→天癸竭→绝经→不孕理论，认为肾为天癸之源，冲任之本，太冲盛，阴阳和，故有子［8］。卵巢功能的变化正是肾气盛衰的表现，卵泡乃属肾精，卵泡的进一步发育依赖于肾气的蒸腾，所以临床治疗以补肾为主［9］。

2 治法及用药

DOR患者临床上主要表现为月经稀发、排卵性障碍等，困扰着许多备孕妇女。现代医学大多运用克罗米芬或来曲唑（Letrozole，LE）等促排，但是运用这些诱发排卵的药物常常会出现未破裂卵泡黄素化等不良反应。周士源教授基于DOR中医病因病机，在应用西药诱发排卵的情况下加上归芍地黄汤合五子衍宗丸，疗效显著。归芍地黄汤是在六味地黄汤基础上加用当归、白芍二味中药，其妙用即在补益肝肾的基础上施予滋阴养血。五子衍宗丸起源于唐代《道藏·悬解录》，因其中五种中药材的名字均有一个“子”字，故名五子，用于补肾阳，改善精液质量，治疗不育症，被誉为“古今种子第一方”［10］。周老将归芍地黄汤与五子衍宗丸相结合，相辅相成，共奏补肾理血调经助孕之效。基础药方如下：当归 10 g、白芍 10 g、熟地黄 15 g、山茱萸 10 g、牡丹皮 10 g、山药 15 g、茯苓 10 g、泽泻 10 g、菟丝子 20 g、女贞子 15 g、枸杞子 15 g、车前子10 g、覆盆子10 g。于月经的第5天开始口服，直至卵泡破裂。周老临床辨证用药灵活，根据证型不同临证加减：肾气虚者可加杜仲、续断、桑寄生补益肾气助孕；肾阳虚者可加巴戟天、仙茅等温补之品温补肾阳；肝郁者可加月季花、代代花、绿萼梅、佛手片等理气疏肝解郁；兼有血瘀者可加丹参等养血活血之品；夜寐不安者可加蜜远志、夜交藤、钩藤、酸枣仁等起到安神作用。

3 病案举隅

患者唐某某，女，36岁，因“未避孕未孕1年”于2017年10月5日初诊，末次月经：2017年9月29日。患者平素月经尚规律，14岁初潮，经型：7天/28-35天，量偏少，色暗红，偶尔夹有血块，无痛经，经前胸闷烦躁，乳房胀痛。既往史：孕1产1，于2007年足月剖宫产1女，体健。2017年6月15日在腹腔镜下行盆腔粘连松解术+宫腔镜下宫腔粘连分离术+双侧输卵管通液术，2017年7月11日子宫输卵管造影提示：双侧输卵管通畅。就诊时在我院查：性腺六项（月经的第3天）FSH：9.65 IU/L，LH ：6.78 IU/L，E2 ：27 pg/mL，T ：0.2 ng/mL，P ：0.13 ng/mL，PRL ：16.24 ng/mL。抗苗勒试管激素（AMH）：0.56 ng/mL。妇科彩超示：子宫大小正常，肌层回声均匀，内膜4 mm，左卵巢窦卵泡个数3个，右卵巢窦卵泡个数3个。男方精液分析：正常。刻下：精神可，偶有头晕耳鸣，腰酸，喜叹息，纳可，寐安，二便平，舌红，苔薄黄，脉细弦。中医诊断：断续（肾虚肝郁型）；西医诊断：1.继发性不孕；2.卵巢储备功能低下。治法：补肾滋阴，理气调经助孕。处方：当归10 g、白芍10 g、熟地黄 15 g、山茱萸 10 g、牡丹皮 10 g、山药 15 g、茯苓 10 g、泽泻 10 g、菟丝子 20 g、女贞子 15 g、枸杞子 15 g、覆盆子 10 g、车前子 10 g、紫河车 3 g、代代花 10 g、绿萼梅 10 g，7 剂，代煎，1 日 1 剂，温服，早晚各1袋。同时嘱月经第5天开始服用来曲唑5 mg，连服5天，月经第12天来院检测卵泡。月经第13天复诊：诉夜寐不安，乏力，舌质红，苔薄黄，脉细数。检测卵泡：子宫内膜8.5 mm，左卵泡优势卵泡大小：22 mm×17 mm，处方：守上方加炮山甲6 g、钩藤10 g。用法同上。并予以HCG针10 000 u肌注促使卵泡破裂，指导同房。2017年11月7日就诊诉未孕，进行第二周期促排，未孕，嘱患者放松心情，切勿急躁，注意休息。直至第四周期，予以归芍地黄汤合五子衍宗丸加减同来曲唑5 mg月经第五天开始服用直至卵泡破裂。患者于2018年3月1日自测尿妊娠试验阳性，遂来就诊，辅助检查：2018年3月1日血检β-HCG：578 IU/L，E2：186 pg/mL，P0：18.98 ng/mL，AMH：1.08 ng/mL。要求住院保胎治疗，住院后予以寿胎丸加减补肾养精安胎、低分子肝素钙改善血液微循环等保胎治疗。患者于2018年12月于南昌大学第一附属医院足月剖宫产1女，母女平安。

4 讨论

目前卵巢储备功能低下的致病机制尚未明确，而DOR患病率的逐年上升，已然使DOR成为妇科界中的世界难题。周老治疗DOR时既重视补益精血、调补肾阴肾阳，又重视理气疏肝，其认为肝主疏泄，肾主闭藏，“藏”与“泄”既相反又相成，保持两脏功能相互制约、相互为用的关系，则肝之疏泄可使肾藏精而不闭，开合有度，肾精封藏则能制约肝气，故在使用补肾滋阴药物的同时常加用代代花、月季花、凌霄花、佛手片等理气疏肝药物。周老在临床上特别重视中西医结合，在治疗DOR时运用归芍地黄汤合五子衍宗丸联合来曲唑中西医结合，疗效显著。周老认为整体观念是中医学理论体系的指导思想，为此在辨证论治的基础上同时也特别关注患者的心理疏导，劝嘱患者放松压力，杜绝熬夜，合理饮食，适当运动等。