阙华发治疗外科杂病经验拾萃

★ 王轩宇 胡晓杰 阙华发（.上海中医药大学 上海 0003；.上海中医药大学附属龙华医院 上海 0003）

阙华发教授为顾氏外科第五代传人，师承于中医外科名家陆德铭、唐汉钧教授，从事中医外科临床工作二十余载，宗《内经》《温病条辨》《外科正宗》《外科全生集》等诸家学说，治疗中医外科疾病，遣方用药，效验卓著。笔者有幸随师临诊, 获益良多。现举案4则，以窥一斑。

1 下肢静脉曲张伴静脉炎

纪某，女，61岁，退休。2020年7月7日初诊。患者因双下肢青筋迂曲30年，左小腿内侧结块红肿疼痛反复6月前来就诊。2020年1月，患者进食油腻后左小腿内侧出现红肿结块伴疼痛，至地段医院就诊，予地奥司明口服无明显好转，予头孢静滴，红肿痛虽有好转，但停药后症情反复。故求中医诊治。刻下：左小腿内侧结块暗红肿痛，无发热，纳可，大便干，夜寐欠安。舌暗红，舌体胖大，边有齿痕，苔黄，偏燥，中有裂纹，舌下络脉迂曲，脉弦。专检：左小腿中段内侧浅静脉迂曲处可扪及索条状硬结，局部肤色暗红，范围约6 cm×6 cm，肤温高，触痛（+）。下肢静脉彩超：左下肢小腿大隐静脉扩张伴静脉炎。中医诊断：青蛇毒病；辨证：湿热瘀阻；治法：清热利湿，化瘀通络；方用三妙丸、萆薢渗湿汤加减：苍术12 g、黄柏9 g、赤芍 15 g、当归 9 g、丹参 15 g、地黄 15 g、薏苡仁15 g、白鲜皮 15 g、土茯苓 30 g、虎杖 15 g、制大黄9 g、忍冬藤 15 g、白芥子 15 g、路路通 15 g、失笑散 9 g 包煎、川牛膝 9 g、生黄芪 30 g、生甘草 6 g。上方七剂，每日一剂，水煎服。配合金黄膏加三七粉、玄明粉外敷。二诊：左小腿内侧结块疼痛较前好转，红肿范围较前缩小，范围约4 cm×2 cm，纳可，时有腹胀，大便偏干，夜寐安。舌暗红，苔薄黄，中有裂纹，舌下络脉迂曲，脉弦。上方加木香6 g、陈皮 9 g、僵蚕 9 g，服七剂，日一剂。外用同前。三诊：左小腿内侧结块肿痛已基本消退，纳可，腹胀好转，大便调，夜寐安。舌暗红，苔薄白，舌下络脉稍迂曲，脉弦。上方去白鲜皮、虎杖、制大黄，加党参 9 g、白术 9 g、茯苓 9 g、升麻 6 g。予冲和膏外敷。患者服七剂后诸症平，续服上方2周，左下肢结块肿痛完全消退。随访二月未见复发。

按：本案患者年轻时从事久站工作，且年事较高，中气不足，无力升举，筋脉横解，气血瘀滞，故见下肢青筋迂曲，瘀久化热，加之患者进食油腻，脾失健运，湿热内生下注，脉络阻滞，湿甚则肿，热甚则红，不通则痛，故见下肢结块红肿疼痛，舌脉亦为佐证，四诊合参，证属湿热瘀阻［1］。予三妙丸、萆薢渗湿汤加减，方中苍术苦寒香燥，燥湿健脾，使湿无由生，湿去热无所附；黄柏苦寒，苦以燥湿，寒能清热，且偏走下焦，除足膝之湿热，生地、赤芍、丹参凉血活血，当归养血活血，虎杖、制大黄清热活血，土茯苓、忍冬藤清热通络，薏苡仁、白鲜皮清热利湿，白芥子、路路通通络，失笑散活血止痛，生黄芪益气利水消肿，牛膝活血利水，引药下行。后患者湿热之邪渐退，故加健脾益气之品以求气旺血行。配合金黄膏加三七粉、玄明粉外敷，解毒活血、消肿止痛。诸药合用，内外结合故疗效显著。

2 甲状腺结节

应某，女，47岁。2019年9月14日初诊。患者因发现甲状腺肿块6月余前来就诊。今年3月单位体检时发现甲状腺肿块，后至当地医院复查甲状腺彩超示：双侧甲状腺叶多发结节，左侧叶最大者 11.5 mm×9.0 mm，右侧叶最大者 18 mm×14 mm，TI-RADS：III级；查甲状腺功能 T3、T4、FT3、FT4、TSH，及甲状腺抗体TPO-Ab、anti-TG均正常。外院建议手术治疗，患者不愿手术，慕名来诊。刻下：颈前时有作胀不适，劳累后刺痛，口干欲饮，咽中痰滞感，不易咯出；平素乏力畏寒，偏头痛，胃纳不馨，食后腹胀、嗳气，夜寐尚安；经前小腹坠胀不适，后背发凉，下半身如冷水注。夜尿频，约4～6次，大便溏；舌淡暗，体胖，边有齿痕，苔白腻，脉濡。平素工作压力大，生活不规律。专检：双侧甲状腺叶可触及多枚结节，右侧结节较大，边界清，质地中等，表面光滑，随吞咽上下活动，按之不痛。中医诊断：肉瘿病；辨证：脾肾阳虚，痰瘀互结；治法：温阳化痰、活血消肿；方用阳和汤合六君子汤加减：黄芪 15 g、白术 9 g、茯苓 9 g、半夏 6 g、薏苡仁 15 g、瓜蒌皮 15 g、白芥子 15 g、鹿角霜 6 g、熟附子 6 g、肉桂 3 g、桂枝 6 g、莪术 15 g、三棱 15 g、玄参 15 g、香附 12 g、紫石英 30 g、金樱子 30 g、升麻 6 g、川芎 15 g、细辛 6 g、白芍 15 g、枳壳 15 g、僵蚕 6 g、甘草 9 g。上方 14 剂，每日一剂，水煎服。并嘱患者避风寒，调饮食，畅情志，慎起居。二诊：颈前作胀好转，无明显刺痛，口干改善，咽部痰少，无偏头痛，纳可，仍食后腹胀，夜尿频，约3～5次。舌淡暗，体胖，边有齿痕，苔白腻，脉弦。上方去川芎、细辛、白芍，加旋覆花15 g、木香9 g、桔梗9 g。继服14剂，日一剂，煎服法同前。三诊：颈部胀感消失，仅劳累后稍有不适，自觉颈前肿块缩小，乏力明显改善，纳可，食后腹胀、嗳气明显改善，夜尿2～3次；经前小腹坠胀感缓解，后背发凉明显减轻；舌淡暗、苔薄腻，脉濡。上方去桂枝、熟附子、旋覆花、枳壳，加象贝母15 g、海藻30 g。服药14剂后，自觉诸症明显好转，后在上方基础上加减连续服用4个月，患者颈前肿块明显缩小，诸症消失，复查B超示结节已消。随访3月，未见复发。

按：本案患者工作压力较大，思虑伤脾，脾失健运，则见胃纳不馨、腹胀；脾虚生痰，痰阻气机，气血不畅，痰瘀互结，故颈前结块、咽喉有痰；脾肾阳虚，升举无力，故见畏寒头痛，小腹坠胀，后背发凉、下半身如冷水注、夜尿频等；舌淡暗，边有齿印、苔白腻、脉濡，亦为脾肾阳虚之象。朱丹溪云：“痰挟瘀血，遂成巢囊”，《素问》云：“阳化气，阴成形”，因此阙师认为阳虚痰凝为肿块形成的关键，法当温阳化痰、活血消肿，故选阳和汤、六君子汤加减。方中熟附子、肉桂、桂枝、白芥子、鹿角霜温阳化痰通络，黄芪、白术、茯苓、半夏、薏苡仁、升麻健脾益气化痰［2］，玄参、香附、瓜蒌皮、枳壳等理气化痰、软坚散结；三棱、莪术、僵蚕破血逐瘀，紫石英温肾暖宫，金樱子补肾固精缩尿，川芎、细辛、白芍止头痛。诸药合用共奏温阳化痰、活血理气、消肿散结之功。二诊时加旋覆花、木香、桔梗意在和胃消胀、降气化痰。后患者诸症好转，故加用象贝、海藻增强化痰散结之效。

3 结节性红斑

顾某，男，64岁，退休。2019年9月19日初诊。因双下肢红斑结节伴压痛反复发作两年前来就诊。两年前患者无明显诱因双下肢出现红斑、结节，稍疼痛，手心热，手背寒，出冷汗，自觉有水在左半身皮下走动，以下肢明显。迭经中西医治疗无显效。既往史：有帕金森病10年。刻下：神疲乏力，体重减轻，口中流涎，胃脘嘈杂，夜尿2次，大便调，夜寐安。舌脉：舌质淡暗，舌苔薄，中部黄腻，舌体胖大，中有裂纹，边有齿痕，舌下脉络紫肿，脉弦。中医诊断：瓜藤缠；辨证：气虚血瘀痰阻；治法：益气活血、化痰通络；方用补阳还五汤、黄芪桂枝五物汤、升降散加减：生黄芪 15 g、白术 9 g、茯苓 12 g、当归 9 g、赤芍 15 g、丹参 15 g、泽兰 12 g、葛根 15 g、香附 9 g、桂枝 6 g、白芍 15 g、蝉衣 3 g、僵蚕 6 g、制大黄 9 g、姜黄 9 g、仙灵脾 9 g、炙麻黄 3 g、白芥子 15 g、熟地15 g、桑枝 15 g、柴胡 6 g、陈皮 9 g、竹茹 9 g、麻黄根9 g、炙甘草9 g。上方14剂，每日一剂，水煎服。二诊：双下肢红斑结节消退，皮下水走感减轻，服药3天后流涎消失。汗多，手心发热。舌脉：舌质淡暗，舌苔薄，中部黄腻，舌体胖大，中有裂纹，边有齿痕，舌下脉络紫肿，脉弦。前方去泽兰、赤芍、陈皮，加生麦芽 30 g、钩藤 9 g、鹿角霜 6 g、苍术 6 g。继服14剂，煎服法同前。三诊：皮下有水走感消失，汗出减少，唯手心发热，头部油腻多，行走不利，入夜不能翻身。舌脉：舌质淡暗，舌苔薄黄腻，舌体胖大，边有齿痕，舌下脉络紫肿，脉弦。方药：前方去生麦芽、桑枝、白术，加生白术48 g、火麻仁30 g、薏苡仁 15 g、伸筋草 15 g、生侧柏叶 30 g。患者续服上方28剂后，诸症消失。随访3月未见复发。

按：本案患者双下肢结节红斑，自觉有水在左半身皮下走动，经多年中西医治疗仍不愈，中医认为，久病必虚，久病必瘀，久瘀入络，怪病属痰。本病从“痰、瘀、虚”入手，立法益气化瘀化痰通络为主治疗。方选黄芪桂枝五物汤加减，方中重用黄芪大补元气，令气旺血行，瘀去络通。白术、茯苓取四君补气之义，当归、熟地、赤芍为四物补血之义，将白芍改为赤芍，使血补而不滞。葛根、桑枝通经活络，香附理气调经，诸药合用使气血通畅。口中流涎，夜尿2次，是属阳虚不能固摄津液，故加仙灵脾，温阳摄津。服药后患者诸症减轻，但仍汗多，更加鹿角霜温阳摄津；行走不利，入夜不能翻身，加薏苡仁、伸筋草舒筋活络。诸药相辅相成，共奏益气活血化痰通络之功。

4 下肢丹毒

戴某，女，75岁，退休。2019年6月29日初诊。患者因左下肢红肿疼痛反复发作一年，加重两天前来就诊。患者素有脚癣病史，一年前左下肢红肿疼痛伴发热，外院诊断丹毒，予以青霉素等抗感染治疗，症状好转，但停药后3月左右即反复。两日前无明显诱因出现左下肢红肿疼痛，发热，体温38.8 ℃，白细胞：17.86×109个/L，中性粒细胞百分比：92 %，CRP：33.6M g/L。外院予青霉素抗感染，两日后患者体温37.8 ℃，左小腿疼痛稍减，但红肿仍有。家属寻求中医治疗。刻诊：左下肢红肿疼痛伴发热，口干口苦，胃纳不佳，大便量少，夜寐欠安。舌暗红质尚润，苔黄厚腻，脉弦。专检：左下肢足背至膝关节下约5 cm范围暗红肿胀，压之褪色，指起即复，肤温高，触痛（+-），双足及足趾缝间见皮肤干燥脱屑，双侧腹股沟未触及肿大淋巴结。中医诊断：丹毒病；辨证：湿热毒蕴证；治法：凉血清热、利湿解毒；方用犀角地黄汤合四妙丸加减：生地 15 g、赤芍 15 g、丹皮 15 g、丹参 15 g、地丁草 30 g、半枝莲 15 g、蒲公英 30 g、苍术 12 g、黄柏 9 g、米仁 15 g、忍冬藤 30 g、土茯苓 15 g、虎杖 15 g、牛膝 12 g、生甘草 6 g。上方七剂，水煎服，早晚分服，每日一剂。配合金黄膏外敷。嘱患者适当抬高患肢，忌食辛辣发物。二诊：患者服上方2日后体温正常，左下肢肿痛减轻，无口干口苦，纳可，大便畅，夜寐安。舌暗红，苔黄腻，脉弦。辨证：湿热瘀阻证；治则：清热利湿、化瘀通络；方用四妙丸合萆薢渗湿汤加减：苍术12 g、黄柏9 g、米仁 15 g、萆薢 15 g、当归 6 g、丹参 15 g、赤芍15 g、虎杖 15 g、忍冬藤 15 g、泽兰 15 g、泽泻 15 g、牛膝12 g、生甘草6 g。上方七剂，每日一剂，水煎服。配合金黄膏外敷。三诊：患者症情较前明显好转，左下肢暗红稍肿，肤温如常，胃纳可，大便畅，夜寐安。舌暗红，苔薄腻，脉弦。辨证：湿邪阻络证；治则：益气活血通络、健脾利湿消肿；方用补阳还五汤合四妙丸加减：生黄芪30 g、当归9 g、赤芍 15 g、丹参 15 g、党参 9 g、白术 9 g、茯苓 9 g、苍术 9 g、米仁 15 g、泽泻 15 g、泽兰 15 g、益母草30 g、路路通 15 g、牛膝 15 g、炙甘草 9 g。每日一剂，水煎服。配合三七粉、玄明粉外敷。患者服上方2周后肿痛消退，后予补阳还五汤加减续服巩固一月。随访3月未见复发。

按：该患者素有脚癣，邪毒趁虚而入，加之患者年老脾虚，失于运化而生湿，湿邪郁久化热，外邪与内在湿热相合，瘀阻脉络，缠绵难愈。阙师认为急性发作期皮肤焮红灼热，伴发热，为热毒壅盛，热入营血，故选犀角地黄汤凉血解毒［3］，正是叶天士所谓“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，方中生地甘苦性寒，既解血分之热，又可复已失之阴血，赤芍苦酸微寒，养血敛阴且助生地凉血和营泻热，并加半枝莲、地丁草等以增清热解毒之功，又见舌苔黄厚腻，口苦，可知湿热内盛，如《疡科心得集》曰：“在下部者，俱属湿火湿热”，故用四妙丸清下焦湿热。患者舌暗红，脉弦，湿热之中又有瘀象，故以赤芍、丹皮、丹参、忍冬藤、虎杖等味相合，既清热利湿解毒，又化瘀通络。二诊时患者体温平，皮肤热痛有所缓解，以局部暗红肿胀为主，此时辨证为湿热瘀阻，故方中减少凉血清热药，加用萆薢、泽兰、泽泻等利湿活血之品。三诊时热邪几尽，然湿性粘腻，瘀而不畅，“血不利则为水”，故见下肢肿胀未消。然其根本还在正气不足，无力驱邪，所谓“邪之所腠，其气必虚”，故以补阳还五汤加减益气活血通络，用黄芪、党参、白术、茯苓等益气健脾利水，加泽兰、益母草等活血利水。外治予金黄膏外敷清热解毒、消肿止痛，内外结合疗效显著。