名老中医崔闽鲁诊治慢性胃炎经验总结

王雄力 林明育 李春香 陈丽芬

1.福建省晋江市安海医院中医科，福建晋江 362261；2.福建医科大学附属第二医院中医科，福建泉州 362200；3.福建中医药大学附属晋江中医院中医乳腺科，福建晋江 362200

慢性胃炎是由多种病因引起的并导致胃黏膜慢性炎症的疾病，临床上常表现为上腹部疼痛不适、灼热、饱胀、反酸、恶心、嗳气等症状，部分还伴焦虑、抑郁等精神心理症状[1]，主要分为慢性非萎缩性胃炎（又称慢性浅表性胃炎）、慢性萎缩性胃炎[2]及特殊类型胃炎三大类。在中医学以为慢性胃炎属于“胃脘痛”“胃痞”“痞满”“吐酸”“嘈杂”等疾病范畴[3]。“胃痞”最早见于《黄帝内经》，称为“否”“满”“否塞”“否满”等，如“备化之纪……其病否”“卑监之纪……其病留满否塞”“心胃生寒，胸膈不利，心痛，否满”[4]。慢性胃炎（萎缩性、慢性）呈现迁延难愈的病情，其影响因素包括饮食因素，比如进食腌制、霉变、熏烤食物；生活因素，比如吸烟、酗酒；而致病原因主要为感染幽门螺杆菌等进而使胃黏膜上皮受到反复损害导致固有腺体减少，同时伴有或者无纤维替代、肠腺化生或假幽门化生的慢性胃部疾病，部分可逐渐发展为胃癌，以上为病理过程[5-9]。崔闽鲁，福建省福建医科大学附属第二医院主任医师，善于运用中医药理论诊治慢性胃肠疾病。崔闽鲁是第一批“全国中医优秀临床人才”，福建省第三批全国名老中医指导老师，基层老中医药专家师承带徒指导老师。现将名老中医崔闽鲁中医论治慢性胃炎学术思想与临证经验总结如下，以期今后学者相互交流学习，共同促进中医诊治慢性胃炎的相关论治方法。

1 三因制宜，论治尤重温运脾阳以助清化湿热，健脾当先醒脾运脾

崔闽鲁临证中总结慢性胃炎主要的病机特点为气阳两虚、痰湿阻滞而寒热错杂，总结来说，崔闽鲁论治慢性胃炎病机属气阳两虚而湿热郁阻、寒热互结，致使升降失调、胃失和降，因此立其治疗原则重在顾护中阳、运脾化湿、消痞除胀、复其升降。

1.1 辨治慢性胃炎，须注重三因制宜而温阳化湿

崔闽鲁综合三因制宜，结合闽南地域特点[10]，认为闽南地区具有多湿的地域气候特点，慢性胃炎患者容易为湿邪外袭所伤，与脾虚湿自内生“外内合邪”而发病；同时认为闽南地域上半年生长有余，下半年收藏不足，春夏长，秋冬短，湿热多见，中阳多见不足，后期脾肾多亏，多容易形成中阳不足的体质偏性，而个体体质差异对疾病的发生偏向有一定的影响。慢性胃炎病理类型与中医体质相关，慢性胃炎、慢性萎缩性胃炎均与阳虚质关系较为密切[11]。如杜杰运用体质学说指导慢性胃炎的预防和诊治，认为有助于从整体上把握患者个体的特异性，做出因人制宜的具体治疗方案[12]。如林平认为气虚阳虚体质者，素体正气不足，为邪气提供可乘之机，如素体脾虚，水湿不化容易形成痰饮等病理产物，易受外邪诱发致病[13]。故崔闽鲁在清热化湿的基础上，注重顾护中阳，故多主张温运脾阳以助清化湿热。基本处方：半夏泻心汤合运脾汤加减：法半夏9 g、黄芩5 g、桂枝15～25 g、白豆蔻5 g、佩兰12 g、薏苡仁15 g、党参9 g、炙甘草9 g、干姜9 g、谷麦芽各20～30 g、鸡内金12～15 g、莱菔子10～15 g、公丁香1～2 g、大黄1～2 g；方义：半夏泻心汤为仲景治疗中阳不足寒热互结作痞、噫气（嗳气）不除之主方[14]。其机制主要在于方中法半夏为君能和胃止呕，散结消痞，以除恶心、痞满之证；臣以桂枝、干姜合用温运脾阳，顾护中焦阳气，佐以白豆蔻、佩兰、薏苡仁清化湿热，因多为中阳不足，湿热郁阻化热，故减少黄芩用量以稍苦降清热；党参、炙甘草同为佐助，可使中气得复而扶正以助祛邪。纵观全方，寒温并用，苦辛并进，补泻兼施，标本兼治，服后可使中气振作、清化湿热、升降复常、寒热平调。

1.2 慢性胃炎病初多见湿热困阻，注重健脾当先醒脾运脾

崔闽鲁诊治慢性胃炎中多见纳呆、上腹胀，认为多因脾气失运，或湿热困阻、胃气受损而仓廪不纳，故主张健脾当先运脾醒脾，运脾醒脾当多用消积导滞之品，故用谷麦芽各20～30 g、鸡内金12～15 g、莱菔子10～15 g，佐以少量公丁香1～2 g、大黄1～2 g，醒脾运脾并助前药辛开苦降以恢复通降，治疗慢性胃炎，收效非常满意。少量公丁香及大黄为使，合谷芽、麦芽、莱菔子，运脾醒脾以助加强“苦辛通降”之力，宜于胃虚气滞所致胃脘胀闷、纳呆食少等证的治疗。因胃腑以通降为顺，如叶天士《临证指南医案》说“脾宜升则健，胃宜降则和”，胃在生理上以和降为顺，在病理上因滞而病[15]。本方同时注重运用莱菔子、小剂量大黄通降胃气，大黄治疗脾胃病，并不受大便性状的局限，特别治疗嗳气、呃逆之时，即使便溏，也可小剂量使用，只取其味苦泻下通腑之功，而和寒性并无必然关系[16]。

1.3 慢性胃炎辨治，注重辨病辨证结合灵活加减

在辨治慢性胃炎临床实践中，崔闽鲁尤其重视舌诊，临床中慢性胃炎多见舌尖红赤，苔白腻或黄白相间，虽未见苔少，因湿热郁久可化热伤阴，内伤情志者，亦易见肝胃郁热伤阴，上灼心阴，亦要重视加用养阴药，故切忌见合并幽门螺杆菌感染就一概清热解毒，或见舌尖红单纯清热，而无视阴液不足，不用养阴药，疗效往往不显，并且可能越治越重。从经络循行来看，“脾经连舌本、散舌下”，舌苔可以反映脾的功能，中医历来有云“舌为脾胃之外候”，而“苔乃胃气之所熏蒸”，察舌验苔在脾胃病的诊治中具有重要的意义，脾胃病临证治疗中首重舌诊舌象[17]。常见加减：主张辨病与辨证结合，治疗慢性胃炎除在辨病的基础上使用基本处方外，还常结合临床辨证，灵活加减。胃脘疼痛较甚：加四合汤，百合30 g、乌药15 g、白芷15 g、蒲公英15 g，甚者加细辛3～6 g、延胡索9～15 g、黑蒲黄9～15 g（包煎），以行气消滞、和血散瘀、通络止痛；肠鸣泄泻、大便溏薄：加肉豆蔻6 g，易白豆蔻为砂仁6 g（后下）以温中散寒、温脾止泻。寒偏盛者：加高良姜12 g、乌药15 g，以温中散寒止痛；热偏胜者：去干姜，加蒲公英20 g，甘寒以清解胃热；阴虚者：去干姜，加麦冬12 g、石斛12 g，以养阴生津；瘀重者：去干姜，加生蒲黄12 g（包煎）、延胡索12 g、赤芍15 g，以活血祛瘀。疾病后期，注意减谷麦芽、鸡内金、莱菔子、公丁香、大黄等运脾药，加用生龙骨25 g、牡蛎25 g、菟丝子12 g、山药15 g，以潜阳滋肾，使升降复常、阴平阳秘。

2 衷中参西，吸取现代医学经验方相得益彰

崔闽鲁认为中医需懂现代医学，对于慢性胃炎的诊治，中医更应把内镜作为中医望诊的延伸，以中医为本的基础上，为提高临床疗效应积极吸取现代医学经验做好中西医结合。慢性胃炎中幽门螺杆菌感染是慢性活动性胃炎的主要病因，80%～95%的慢性活动性胃炎患者胃黏膜中存在幽门螺杆菌感染[18]。崔闽鲁早期就注重合用蒲公英合剂以增强幽门螺杆菌感染的根治率[19]。崔闽鲁经验组方清幽汤[20]，在治疗幽门螺杆菌感染上效果较优，注重在本方基础上加用蒲公英20 g、白花蛇舌草25 g，以提高幽门螺杆菌清除率，并减少单纯西药不良反应。胃癌前病变的治疗是目前中医药治疗的热点之一，崔闽鲁结合微观辨证，考虑久病致瘀毒互结[21]形成黏膜下微小癥瘕，结合内镜下病变，注重特殊用药加减，注重活血解毒，如胃黏膜肠化生加用藤梨根20 g、莪术12 g 等[22]；萎缩性胃炎有肠化或不典型增生：加莪术20 g、浙贝15 g、生牡蛎25 g、鸡内金10 g，以消瘀散结、抑制肠化，并加藤梨根20 g，最多可加至40 g，以抗癌防癌。

崔闽鲁认为由于人体是以五脏为中心的有机整体，故情志活动与五脏精气的关系最为密切。慢性胃炎伴幽门螺杆菌阳性或异型增生时与胃癌关系密切，为一种癌前病变，对患者的心理造成极大程度上的影响[23]。叶天士在《临证指南医案》中指出：“情志不遂，肝木之气，逆行犯胃，呕吐隔胀……脘痛腹鸣。”均阐明了情志因素与脾胃疾病的关系[24]。张燕等[25]通过研究表明，慢性胃炎患者的焦虑发生率为45.2%，伴抑郁和/或焦虑状态的发生率为63.3%。崔闽鲁指出慢性胃炎常与心理因素相关，中医从五脏藏神、脾为枢轴及脾胃升降之枢[26]来看，应着重调理脾胃，复其升降，佐以安神之品，如见夜卧不安、失眠：佐加酸枣仁30 g、川芎12 g、茯神25 g、浮小麦30 g、珍珠母25 g，以镇心养心安神。

3 典型病案

患者，男，49 岁，2017 年6 月福建医科大学附属第二医院中医科初诊，主诉“中上腹不适，伴纳差2 年余”。曾辗转就诊于多家医院，行多次胃镜检查，初诊为慢性非萎缩性胃炎伴糜烂，后经病理确诊为慢性萎缩性胃炎。经中西医治疗后，疗效不佳，近期加重。刻下：以中、上腹不适，以饥饿时明显，纳少，约半碗量，稍食多则感中、上腹胀，无嗳气、吞酸，大便三至四日一行，稍干，不畅感。喜热饮，不喜饮多。舌暗红胖，边有齿痕尖红，苔白厚腻，脉细关滑。胃镜检查提示：胆汁反流性胃炎伴糜烂、十二指肠球炎。病理示：（胃窦）浅表窦型黏膜、中度炎症、重度肠化。治法：顾护中阳、清热化湿、运脾和胃。方药：法半夏9 g、黄芩6 g、炙甘草12 g、干姜12 g、白豆蔻6 g、薏苡仁15 g、桂枝20 g、谷麦芽各30 g、鸡内金12 g、公丁香1 g、大黄1 g、百合30 g、乌药15 g、蒲公英15 g、莪术20 g、生牡蛎25 g（先煎）、藤梨根30 g。7 剂。药后诸症减轻，口和能食，大便通畅，舌红苔转薄白。脉细，药达病所，效不更方，原方继服14 剂，诸症消失。原方加减调养半年，后期去消食导滞消积药谷麦芽、鸡内金、莱菔子、公丁香、大黄、百合、乌药，并去化瘀散结之莪术、牡蛎，加入潜阳滋肾之生龙骨25 g、菟丝子12 g、山药15 g 以固本。经治后，患者食纳佳，二便调。复查胃镜提示慢性萎缩性胃炎，病理示：（胃窦）浅表窦型黏膜、轻度慢性炎症、轻度肠化。

按：此患者病程2 年，以中、上腹部不适，难以名状为主症，病在脾胃，脾主升清，胃主降浊，中阳不足，气虚痰湿阻滞而升降失司，寒热互结而胀闷始成。运化不利，湿浊内阻，津不上承，而见口干，虽欲饮热，不欲多饮；气阳两虚、痰湿阻滞，故见舌暗红胖边有齿痕，郁久化热，而见舌尖红，脾虚湿热阻滞，故见脉细关滑。故治以顾护中阳、清热化湿、运脾和胃之法。湿浊久居，虽有郁热之象，但湿为阴邪，易伤阳气。本方以法半夏为君，以辛开苦降、消痞除胀，臣以干姜、桂枝合用温运脾阳，顾护中焦阳气，佐以白豆蔻、黄芩、薏苡仁清热化湿；予以谷麦芽、鸡内金并佐以小量公丁香、大黄共为佐使，以消积导滞、醒脾运脾，并助辛开苦降，恢复脾胃升降；同时，结合微观辨证，考虑血瘀痰凝互结是黏膜下微小癥瘕形成的病理基础，酌入特殊用药，如藤梨根、蒲公英、莪术、生牡蛎，以化瘀消痰散结；患者前期食欲改善，上腹胀缓解，舌苔渐退，后期考虑脾虚为本，故去化瘀消痰散结药，并减消积导滞药及化瘀消痰散结药，加用龙骨、山药、菟丝子，以潜阳益肾，使先天、后天得以相互滋养以固其本。

4 小结

崔闽鲁认为慢性胃炎是困扰人们最常见的疾病，慢性胃炎困扰人们最大的原因，无非是消化不良症状的痛苦和持续炎症变成萎缩性胃炎甚至导致胃癌的恐惧[27-29]。怎么改善消化不良症状，怎么消除炎症是治疗目标，但是消化不良症状的缓解与患者的饮食、情志、社会活动等诸多复杂的因素有关。相对于西医治疗本病易产生耐药性高、停药后易复发、患者依从性较低等缺点，中医整体观指导下的辨证用药对于改善患者的消化不良症状还是有优势的[30]。慢性胃炎的论治应注重益气、疏通、升降为要，“升降出入，无器不有”，脾胃居中，更是气机斡旋重中之重，脾气不运则腐壅，故需清化湿热、运脾醒脾和胃之法以治标，脾阳主化，不化则精华不生，水湿内涣，故需顾护脾阳，后期滋肾潜阳以固本。但随着现代医学的发展，对于慢性胃炎的诊治，中医更应把内镜作为望诊的延伸，在辨病辨证相结合、三因制宜的基础之上，注重微观辨证，认识到微小癥瘕病变是胃黏膜不典型增生的病理基础，酌入特殊用药以消痰化瘀散结，促进慢性萎缩性胃炎的逆转，而由此做好中医药的传承与创新。