基于多角度中医经典辨证思维下的教学查房

侯佳睿 姚美玉

1.黑龙江中医药大学第一临床医学院，黑龙江哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院妇科二科，黑龙江哈尔滨 150040

中医思维方法是中医基础理论和临床实践的核心，千百年来的临床疗效和发展过程证明只有掌握规范的中医思维方法，进行严谨的辨证论治，才能将理论灵活运用于临床，实现治疗的有效性。张伯礼院士曾讲到中医临床思维应在实践中培养，加强中医思维教学实践性的途径之一就是要重视案例式教学授课[1]。同时教学查房应与中医经典紧密结合，只有熟知经典，熟练经典，才能建立真正的经典思维，同时可运用多角度思考方式，不同角度相互参照，有效提高临床疗效。本文以教学查房中的经典案例为切入点，运用剥茧抽丝，层层深入的问答模式来启发学生，同时以不同角度的辨证形式来进一步思考辨证，以期培养学生的临床思维。

1 教学查房，贴近临床

由古至今，师徒间的手口相授使得中医学生生不息，愈发苍茂，教学查房这一学习方式更是丰富其精髓，使得中医思维不再神秘化，让学生的隐形逻辑思维在老师的引导和自我思考下更加贴近临床，最终成为游刃有余的显性使用思维[2]，真正应用临床，解决患者的实际问题。

2 经典教学，感悟真知

在中医学的产生和发展过程中，古圣先贤的劳动智慧铸就了中医经典的诞生，历代医家在各自的时代背景中不断校正、注释、应用，代代流传的智慧加以步步创新[2]，使得中华医学成为世界文明的瑰宝，为使经典进一步发扬光大，使临床疗效进一步提升，我们要从根本，从教学中开始培养学生的经典素养，经典思维。只有在经典的文化氛围中学习实践，才能真正感悟其真知[3]。

3 规范思维，按部就班

规范化的教学查房有利于学生潜能的发挥，从思维上规范化更是决定教学查房质量的关键[4]。老师应指导学生在规范有序的思维下将讨论内容步步深入。主要引导模式：①让学生提出疾病主症是什么？②疾病的病位在哪？③病性是什么，首先必须明确是阳证还是阴证（阴阳辨证），依据是什么？④阳证或阴证再进一步分是属三阴还是三阳（六经辨证）或其他辨证法？⑤疾病目前的主要病机是什么及如何演变？⑥如何诊断及其诊断依据？⑦如何制订治疗方案?

通过老师的提问，一步步引导同学从复杂多样的临床症状（如同满树的树叶），归纳出证（如同树干），然后再根据不同的辨证模式发现根本的病机（如同树根）[5]。

4 思维与案例的碰撞

4.1 辨病辨证辨症论治相结合

中医治病始于辨病论治，《黄帝内经》讲述了中医学的基本理论体系，提出了辨病的重要性及辨病论治的观点，如《灵枢·五色》曰：“视色上下，以知病处”[6]；张仲景《伤寒杂病论》中所包含的六经辨证与杂病诊疗方法，开启了辨病辨证辨症相结合的诊疗模式，其中凡与治疗有关者，多以“辨××病脉证并治”名之，总的纲领即是辨病、辨脉、辨证、论治4 个方面，在辨病、辨脉、辨证3 个方面中，辨病、辨证是临床基本要领，辨脉中的“脉”与“症”对应，泛指疾病过程中患者所表现的单个症状或体征，故初步建立了“病”“证”“症”的诊断标准。“病”，是对该疾病全过程的特点与规律所作的概括总结与抽象[7]，是对该病的本质性认识；“证”，是疾病当前阶段的病位、病性的概括，是对疾病当前本质所作的判断[8]；“症”，即“症状”的简称，包括主观上的异常感觉或某些客观病态，是机体有了病变所具体表现的现象，是诊病、辨证的主要依据[9]。两大中医经典书目的思维模式都以此而展开，初入临床的医学生更应以此为本，不断深入。

4.2 “抓主症”思维模式

主症是疾病的主要外在表现，也是治疗的首要解决问题，可以是单一症状，也可以是多个症状组成的症候群[10]。因现代疾病谱的变化，患者就诊时的伴随症状往往多症皆具，抓主症的思维模式可以有效避免“眉毛胡子一把抓”，清晰明了地理出辨证思路，准确直接的抓住要害。正如《伤寒论》曰：“但见一症便是，不必悉具。”简洁有力地反映了抓主症方法和原则[11]。

4.3 病案举隅

教学查房背景：姚美玉教授（中医妇科学国家级精品课主讲教师及网络教学特聘教师，黑龙江省名中医，国家名老中医王秀霞教授学术继承人）与参加规范培训的住院医师。此病案患者治疗波折时长，口服汤药甚多，病情不断变化，可让学生一案多悟，具有教学意义。

患者，女性，37 岁。以“每晚7～10 点自觉发热2 月余”为主诉于2020 年9 月10 日就诊于黑龙江中医药大学附属第一医院。现病史：3 个月前患者小腹刺痛，未予重视治疗。2 个月前因情绪变化（发怒），出现自觉发热（体温37.1～37.3℃）且小腹刺痛加重伴有硬满感，于社区门诊点滴头孢等抗生素2 周无好转，于外院诊断为盆腔炎，发热待查，口服50 余付中药（例：柴胡桂枝汤），中药琥珀散灌肠治疗2 周，现小腹偶有刺痛硬满感，发热重恶寒轻，夜间热甚，上半身燥热明显，有汗，胁肋部偶有胀痛，颈项痛，神疲倦怠，心烦，手足温，不欲饮食，眠差，口渴，咽干，喜冷饮，大便秘结，小便正常，舌红，苔黄腻，脉弦。月经史：13 岁初潮，周期30 d 一行，经期5～7 d，平素经前乳胀（+）。专科查体：外阴发育正常，分泌物稍多，色黄，阴道畅，宫颈正常，子宫前位，双侧附件增厚，压痛阳性。辅助检查：血尿常规及传染病，影像学检查等均无明显异常。西医诊断：发热待查，盆腔炎。

第一步：疾病的主症是什么？

在患者的主诉当中，发热是目前的主要症状，其他症状虽也颇多，但均不是首要症状，故因从发热入手，深入剖析病机。

第二步：探讨患者的证候及病名。

由于患者发热、恶寒并见，古人云：有一分恶寒，便有一分表证，又因患者口渴，咽干，说明有热邪伤津；舌红，苔黄腻也表明体内热邪亢胜，故可辨患者存在风热表证。血室（胞宫）早有邪寄居，故小腹刺痛，后又感受风热之邪，出现小腹硬满阻塞之症并伴有恶寒发热，符合热入血室之主症：见下腹部或胸胁下硬满，发热恶寒，重则可有白天神志清醒，夜晚则胡言乱语，神志异常等。故中医病名为热入血室。

第三步：探讨自觉发热和小腹痛的相关性。

痛症有二“不通则痛，不荣则痛”，经妇科查体，患者两附件增厚伴压痛，故其病位在胞宫，并有实性病灶，辨为不通则痛。患者平素经前乳胀，可知其肝失疏泄。肝主藏血，主疏泄，使得气血正常运行；冲为血海，气血汇集于冲脉，以调节十二正经的气血运行，濡养女子脏腑[12]；而本患肝气疏泄不利，故气机失调，集于冲脉之气血无法有时、有序、有度地输送至胞宫，使得气机郁滞，发为腹痛[13]。后又外感风热之邪，使得邪气益盛，正气益亏，正气抗邪之力不足，发为低热；原有的七情内邪与现有的六淫之邪相互交感，使得热势加重，气郁化火，腹痛加剧。

第四步：探讨为何用柴胡桂枝汤无效？

柴胡桂枝汤出自《伤寒论》，用来治疗少阳兼太阳证[14]，由小柴胡汤合桂枝汤各半量而组成[15]，《伤寒论》146 条：“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。从患者症状来看，现发热重恶寒轻，外证未去，似与条文相符，但细究之，可见患者热证较多，且夜间热甚，若依照原方：桂枝一两半（去皮），黄芩一两半，人参一两半，甘草一两（炙），半夏二合半（洗），芍药（一两半），大枣六枚（擘），生姜一两半（切），柴胡四两，恐有伤阴之弊，唐容川在《血证论》中阐述：“发热恶寒，多是外感伤其荣卫，伤荣则寒，伤卫则热，平人治法，须用麻桂发散，失血皆阴血大亏，不可再汗，以耗其气分之水液，只可用小柴胡汤加荆芥、防风、紫苏、杏仁、薄荷、前胡、葛根等以和散之，免犯仲景血家忌汗之戒也。”[16]故若仍用此方，不仅现症不愈，且会有加重之势。

第五步：制订治法，选用方药。

《伤寒论》144 条：“妇人中风，七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。”[17]故可选用小柴胡汤。因患者发热重，恶寒轻，故参照《内经》云：“风淫于内、治以辛凉、佐以苦甘”之法[18]，予小柴胡汤与银翘散加减来治疗本案。处方：北柴胡15 g、黄芩15 g、金银花25 g、连翘15 g、姜半夏10 g、荆芥5 g、苏叶15 g、葛根20 g、白芷15 g、生地黄15 g、知母15 g、桔梗30 g、炙甘草10 g。14 剂，每日一剂，早晚2 次温服。14 剂服毕，体温正常，小腹疼痛消失。

方药分析：柴胡味苦微寒，解表退热，疏肝解郁；黄芩苦寒，清泄里热；银花、连翘气味芳香，既能疏散风热、清热解毒，又可辛凉透表；葛根解肌退热，生津止渴，且治疗颈项疼痛；白芷、苏叶、荆芥解表散邪，配辛凉解表方中[19]，增强辛散透表之力，且助柴胡疏肝之力；知母清热泻火，滋阴润燥；生地清热凉血，养阴生津，润肠通便；桔梗开宣肺气，利咽[20]；半夏辛温，健脾和胃，炙甘草调和诸药。诸药合用共奏清热透表养阴之功。

4.3 多角度思维模式

多角度思维指的是在已有知识的基础上，通过多种多样的思维模式，从不同的角度，不同的侧面去思考问题，是知识本质的延伸和拓展。运用于中医临床教学中，可使学生以不同的辨证方式来思考病情，不拘泥于特定的诊疗模式，以此来加深理论与实践的联系，有助于培养扎实的临床思维。

此病案还可运用更为系统的六经辨证来进行思考，本证发热恶寒并见，故具备太阳证之特点[21]。《伤寒杂病论》第96 条：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。《伤寒杂病论》第101 条：伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。此患者虽柴胡证并非悉具，但具胁痛，不欲饮食，脉弦等，故也属少阳证。患者手足温而口渴，大便秘结，是阳明里热渐炽的特征。在《伤寒论》中，手足温而渴者，属阳明有热，此患因为阳明有热，伤津较重，故见口渴。且其颈项痛，此为三阳经气不利，因为太阳经脉循行于后项部，少阳，阳明经脉行于颈部的两侧，颈项拘紧不柔和，属三阳经脉受邪，经气不利，可见本证诊断三阳同病，也是正确的。

三阳同病，治从少阳，因少阳主枢，可内调阳明，外达太阳，若其枢机运转，则内外通达，使太阳之邪从外而解，阳明之热从里而消，故选用小柴胡汤[22-23]。又“三阳同病，治从少阳”这一理论适用于少阳偏重之症，而该患太阳证与阳明证也较显著，故需佐加银翘散疏解太阳证，加生地、知母等增水行舟，泻阳明证之邪热。

5 小结

该病例之病程时间较长，迁延有3 月之久，且病因复杂，七情与外邪相互交杂，症状也繁杂且多样。临证分析需要冷静严谨，辨病后要抓住其主症进行病因病机的分析，由此推出证候。为保疗效可靠，辨证准确，可用不同的辨证方式来相互参照，以此来寻求最合适的疗法。通过此病例可体会到中医辨证的精准诊断是经典积累与严谨逻辑下的产物，对于学生的教育指导中，教师应传授钻研精神，要有多角度去辨证推理和对比的耐心，细细结合每个病症寻找用药方法和机制，不可唯心主义，想当然而辨当然。

清代著名医家叶天士曾说：“医道之关键在于识证、立法、用方。”现代的中医临床思维应将此传承并细化，建立系统的程序和步骤，即了解病史——收集症状——辨清证候——建法施方，只有思维方式正确，临床疗效才能精确[24-27]。