“脾主升清”理论在妇科中的应用

★ 韩琴玉 李灵芝（.天津中医药大学 天津 3067；.天津市中医药研究院附属医院 天津 3000）

脾作为人体五脏之一，其功能对人体健康至关重要。从古至今，从脾论治临床疾病的医家数不胜数，因此，我们对脾的功能认识越来越全面。目前为止，关于脾的功能的论述很多，例如“脾为后天之本，气血生化之源”“脾主运化”“脾主升清”“脾主统血”等，其中，“脾主升清”是其核心功能之一。“升清”一词，形象而全面地概括了脾的功能。现将系统全面地阐述“脾主升清”的含义，并进一步分析其在妇科临床中的应用价值。

1 “脾主升清”理论的历史源流

“升清”一词首次出现是在明代医家喻嘉言的《寓意草》中，《寓意草·推崇陆中尊疟患病机及善后法》中有云：“上脘象天，清气居多。下脘象地，浊气居多。而其能升清降浊全赖中脘为之。” 认为中焦为升降的枢纽。张景岳《景岳全书》中把“淋久不止”的病机归结为中气下陷，书中还记载了诸多治疗气陷不举的方剂，例如补中益气汤、归脾汤、举元煎等。此后，清代医家黄元御首次提出了“脾主升清”一词，他在《长沙药解·半夏》中曰：“人之中气，左右回旋，脾主升清，胃主降浊。在下之气，不可一刻而不升，在上之气，不可一刻而不降。一刻不升，则清气下陷，一刻不降，则浊气上逆。”黄元御在前人的基础上提出了“脾主升清，胃主降浊”的机理，并把泄泻、头面诸窍等病证的病机归结为“脾不升，胃不降”。张锡纯认为“中气”为一身“大气”之源，泄泻日久，“中气下陷”最终可引发“大气下陷”，并在“补中益气汤”的理论基础上创造了“升陷汤”以益气升陷。

在此之前，虽然未有医家提出“升清”一词，但对“脾主升清”理论的认识早就有了。最早的《黄帝内经》对“脾主升清”理论有一定的认识，虽然认识还不是很清晰，但已初见雏形，例如《素问·经脉别论》中曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”，这里详细论述了脾运化水谷精微，并将水谷精微所化生的精气向上向外布散的功能；《素问·阴阳应象大论》中曰：“故清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑。”这里所说的清阳，都是指水谷精微所化生的精气，质地较为轻清，依赖于脾的作用向上向外布散。所以说，脾主升清中的“升”不仅包含升提的含义，还应该包含外散之意。隋代巢元方在前人理论的基础上提出了由于“气下冲” “气脱”所导致的阴挺、脱肛等病症，认为这些病症都是因为脾气不升，无力托举内脏所导致的，这为后世治疗内脏下垂、滑脱不禁之证提供了很好的思路。金元时期，李东垣创立了“补中气，升清阳”的治疗大法，认为脾胃阳气的升发是运化的基础，且人体有赖于脾阳升发的功能将水谷精微布达周身。所以，脾胃虚弱的病人，脾阳的升发功能下降，水谷不能运化，也难以运达周身，就会形成气血两虚的虚证［1］。

2 “升清”的含义

综合历代医家对“脾主升清”的认识，我们可以得出以下结论：“脾主升清”主要有两方面的含义，一是指脾能将胃中的水谷精微向上向外布散，从而达到濡养四肢头面、五脏六腑等全身的功能，此外，值得注意的是，脾气升是运化的基础，若脾气不升，则运化失常。因此，很多虚损性的病症都可以从脾论治。二是指脾能升举脏腑、器官和组织，使之不妄移妄行。因此，对于很多内脏下垂、久泻脱肛、带下、崩漏等病症也都可以从脾论治。

3 “脾主升清”在妇科临床中的应用

妇科认为，女子以血为本，女性有月经、带下、妊娠、产褥与哺乳这些生理特点，从而相应地导致了女性特有的疾病。女性生长发育的重要阶段，如月经、妊娠、产褥和哺乳无不以血为用，所以说血对女性的生长发育有着重要意义，而在人体内肾藏精、精化血、肝藏血、脾生血统血，各个脏器之间相互协调作用，由此得出了肾肝脾三脏与妇科疾病关系密切的结论［2］。其中脾为后天之本，气血生化之源，且脾主升清，能统血，能运化水谷精微，与女性的月经、带下等各个生理过程都密切相关。若脾气不足，脾主升清的功能下降，则会导致脾虚下陷的病机，从而出现月经先期、月经过多、经期延长、崩漏、胎动不安、滑胎、阴挺、带下等妇科病症。

3.1 月经先期、月经过多、经期延长、崩漏 这4种妇科病症都是阴道不规则出血，大致对应西医的功能失调性子宫出血，从中医理论上来讲是经血失于制约，非时而下或下流过多，它们有共同的病机，即气虚不固，而这里的气虚，主要是指脾气虚。脾主升清，能升托脏腑、气血津液，使之不妄行，脾气虚弱，则升清功能减弱，不能升托气血，故而气血向下妄行，而导致月经先期、月经过多、经期延长甚至崩漏。

很多医家治疗妇科出血性疾病多从脾论治，例如广州中医药大学第一附属医院的万云慧老师就从多角度论述了“从脾论治崩漏”在治疗崩漏中的重要作用［3］。脾虚型崩漏的治法以“益气健脾升提”为主，根据“脾主升清”的理论，多用益气健脾升提的药物助脾恢复其升清的功能，如黄芪、白术、党参等。临床上很多治疗崩漏的处方中都含有益气健脾升提的药物，且临床疗效显著，例如有实验证明益气摄血汤治疗青春期功血的疗效比用孕激素治疗的效果更好，且有复发率低、副作用小的优势［4］；刘敬君老师在治疗围绝经期功血的经验中就特别重视补脾益气、摄血固冲，多用黄芪、党参、白术、升麻之类的补气升提类药物，在此基础上，他还自拟了宫宁方作为血止后的调理方［5］；此外，张国华应用数据挖掘的方法总结出了中医治疗崩漏的组方用药规律，结果显示，现代临床上治疗崩漏的核心药物中，黄芪、白术、党参稳居前十［6］。所以，妇科出血性疾病患者凡是有气虚表现的，都可以酌量使用益气健脾升提类的药物。

3.2 滑胎、堕胎、小产、胎漏、胎动不安 这5种妇科病症是同一疾病的不同阶段，病机大致相同，都是胎元不固，胎儿欲离宫而下或已离宫而下。对应西医的先兆流产、自然流产或习惯性流产，三者也是同一疾病的不同发展阶段，因此病理机制大致相同。对于这些病的认识，每个医家略有不同，巢元方提出了 “妊娠而恒腰痛者”为“喜堕胎”之候，提示了肾虚和滑胎的关系；傅青主提出了脾肾同治的治疗大法，认为“补先后二天之脾与肾，正所从固胞胎之气与血，脾肾可不均补乎”。现代医家继承前人的经验，也主要从这两脏论治。脾脏与滑胎、堕胎、小产、胎漏、胎动不安这些病症密切相关，其因有二：一是脾主运化，能运化水谷，生成气血，脾气不足，则气血之源危矣；脾主升清，能将气血运达周身，以濡养四肢五脏六腑，若脾气不足，则胞胎缺乏气血的濡养，故而出现胎动不安、胎漏等病症。二是胞胎在未产出之前，属于母体的一部分，故而可认为其是母体的某一脏腑器官，脾气虚，脾不能升清，则难以升托脏腑器官，故而出现滑胎、堕胎、小产等病症。根据前面论述的脾的功能，可以得出从脾论治该病，主要是益气健脾升提，恢复脾的“运化”与“升清”的功能，从而达到濡养胎元、摄血固胎的目的。全国第五批老中医药经验继承工作指导老师于帮国老师治疗习惯性流产也注重培补先后天，其中培补后天多用党参、黄芪、白术、山药等［7］。黄钟燕［8］用寿胎四君饮加减治疗复发性流产，疗效满意，其中也重用黄芪、党参、白术等以益气健脾升提。

3.3 阴挺 阴挺是指妇女子宫的位置下移，甚至下移至阴户外面，或者指阴道壁向下脱出，分别对应西医中的“子宫脱垂”和“阴道壁膨出”。隋代医家巢元方在《诸病源候论》中有云：“胞络损伤，子脏虚冷，气下冲则令阴挺出，谓之下脱。亦有因产而用力偃气而阴下脱者。诊其少阴脉浮动，浮则为虚，动则为悸，故令脱也。”指出了阴挺的病因病机为临产损伤、正气内虚，其中正气内虚主要是脾气虚，脾不能升清，则难以升托脏腑器官，子宫、阴道因无力托举而下垂。明代医家张介宾提出“当以升补元气，固涩真阴为主”治疗阴挺。现代医家也多在临床上用“补气健脾、升举阳气”的“补中益气汤”治疗阴挺，且取得了显著疗效。例如有人在补中益气汤对I度子宫脱垂患者治疗的临床疗效研究中表明，I度子宫脱垂的患者用补中益气汤治疗，临床疗效确切［9］。

“脾主升清”理论历经了数千年、数百名中医名家的临床验证，迄今仍然广泛应用于临床各科，可见其具有极高的科学性及实用性。女子以血为用，“脾主升清”在生血与统血方面至关重要，故“脾主升清”理论在妇科也应用广泛，主要与月经先期、月经过多、经期延长、崩漏、胎动不安、滑胎、阴挺、带下等妇科病症密切相关。