痞满辨治纵横谈*

上海中医药大学(上海，201203) 赵心华 王庆其 鲍计章

痞满是由表邪内陷、饮食不节、痰湿阻滞、情志失调、脾胃虚弱等导致脾胃功能失调、升降失司、胃气壅塞而成的以胸脘痞塞满闷不舒、按之柔软、压之不痛、视之无胀大之形为主要临床特征的一种脾胃病证[1]。按部位可分为胸痞、心下痞等，心下痞又可称胃痞，中医药治疗本病具有较好的疗效。

古代文献论痞满辨治

对痞满的认识源于《黄帝内经》，辨证论治奠基于《伤寒论》，隋唐金元时期有所充实，明清期间日趋完善。

痞满之名首见于《黄帝内经》，称为否、满、否塞、否膈等，病因病机涉及饮食不节、起居无常、寒邪为患、脾胃虚弱等方面，主要病变脏腑在于脾胃。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》明确痞的概念为“但满而不痛者，此为痞”，并认为痞满之成因有外伤与内感之分。外感之痞每因误治传变、本虚标实所致，内伤之痞多因脾胃虚弱或痰食水饮所造成。指出该病病机是正虚邪陷，升降失调。《诸病源候论·痞噎病诸候》提出“八痞”“诸痞”之名，指出“否者，塞也，言脏腑否塞不宣通也”，其病机为“荣卫不和，阴阳隔绝，而风邪外入，与卫气相搏，血气壅塞不通”。《景岳全书》中以“痞满”之名立专篇，自此痞满的病名趋于一致。清代林珮琴在《类证治裁》中指出“不知饥，不欲食”是本病的另一特点，认为痞满发病与情志失和、痰气搏结有关，将痞满分为伤寒之痞和杂病之痞，分寒热虚实之不同而辨证论治，对临床很有指导意义。

在类证鉴别方面，《伤寒论》指出了痞证与结胸的区别：结胸证为内陷之邪与有形痰饮结于胸胁，故其证以心下胸胁硬满疼痛为特点；痞证为无形邪气内陷心下，气机痞塞，故其证以心下痞、按之濡、不硬不痛为特点。《丹溪心法·痞》把痞满与胀满作了区分，认为二者相类似而痞满轻、胀满重，“胀满内胀而外亦有形，痞则内觉痞闷，而外无胀急之形”，较为中肯。明代王肯堂《证治准绳·杂病》认为“胀在腹中，其病有形;痞在心下，其病无形”，进一步把痞与胀进行了鉴别。

在治疗方面，《素问·阴阳应象大论》言“中满者，泻之于内”，最早提出以消导法治痞。张仲景拟定了寒热并用、辛开苦降的治疗大法，其所创的诸泻心汤乃治痞满之祖方，一直为后世医家所赏用。李东垣倡脾胃内伤之说，在《兰室秘藏》中所创的辛开苦降、消补兼施的消痞丸、枳实消痞丸均是治疗痞满的良方。明代张景岳认为痞满的辨治应分虚痞与实痞两大证型。如《景岳全书·痞满》有“所以痞满一证，大有疑辨，则在虚实二字”。治实痞重在疏理兼扶脾，治疗虚痞当以补益脾胃为先。《张氏医通·诸气门上》谓“肥人心下痞闷，内有湿痰也”“瘦人心下痞，乃郁热在中焦”“老人、虚人则多脾胃虚弱，转运不及”，认为可根据人体体质类型辨其虚实。李中梓在《证治汇补·痞满》中指出，痞满为本虚标实之证，脾胃虚弱为本，痰、火、郁为标。本虚不能妄用攻伐，初宜舒郁化痰降火，病久者宜益气健脾，兼以化痰降火解郁，还提出治疗痞满时应结合体质进行辨证论治。

现代临床辨治

胃脘部满闷不舒是临床上的常见症状，西医学中的慢性胃炎、胃十二指肠球部溃疡、胃神经官能症、胃下垂、消化不良、反流性食管炎、糖尿病胃轻瘫等疾病，当出现以胃脘部痞塞、满闷不舒为主要表现症状时，均可参考痞满辨治。

痞满的基本病机为脾胃功能失调、升降失司、胃气壅塞，病位在胃脘，但与肝脾关系密切。因病机有虚实之异，故辨证以辨寒热虚实为要点。临床上多将其分为肝胃不和、饮食内停、脾胃湿热、寒热错杂、脾胃虚弱等证型。治疗原则是调理脾胃、理气消痞，并按虚实而治，实者分别施以泻热、消食、化痰、理气，虚者则重在补益脾胃。对于虚实并见之候，治疗宜攻补兼施，补消并用。

1.治则治法

辛开苦降为常法 痞满常常表现出虚实夹杂、寒热相兼、升降失常的病机特点。辛开苦降法是将辛温药与苦寒药配伍使用,辛者开散宣通,苦者沉降通泄，两者合用可使清阳上升、浊阴下降；寒热同用则能和其阴阳，补泻兼施以调虚实，故辛开苦降法被广泛应用于痞病[2]。张仲景遵《黄帝内经》之旨,对脏腑功能失调及寒热错杂所致之胃痞创立了诸多名方,其配伍用药都体现着“辛以散之,苦以泄之”的特点,尤以半夏泻心汤为代表[3]。

益气健脾固其本 本虚标实为胃痞的主要病机，虚即中虚不运，责之于脾胃虚弱，如遇久病则脾胃功能损伤更甚，所以要益气健脾以固其本。有学者[4]认为，半夏泻心汤中配伍补气而非行气之品确有深义于其中，用人参、大枣、炙甘草配合半夏、生姜甘温祛寒补中,恰中病机，又因三药甘温濡润,益气养阴,可防黄芩、黄连与半夏、生姜的寒热药之弊，以免耗津伤液，犯虚虚之戒，故用益气健脾法以固其本。现代药理研究认为，益气健脾法能调节和增强机体多种免疫功能，促进淋巴细胞转化，调节胃肠功能，解痉止痛，减少渗出，促进胃黏膜固有腺体的增生[5]。

久病要活血通络 胃为多气多血之腑，久病则胃络受伤，络伤则血痹，络道阻塞而成瘀。《伤寒论·辨脉法第一》说：“中焦不治，胃气上冲，脾气不转，胃中为浊，荣卫不通，血凝不流。”明确论述了脾胃病易出现瘀血内结。如慢性萎缩性胃炎(CAG)是以胃黏膜腺体萎缩为特征的消化道常见病、多发病，其病程缠绵，各种病因都可不同程度地导致血瘀，瘀血与其发生关系密切[6]，临床治疗时可酌情加丹参、红花、延胡索、三七、莪术等活血化瘀中药；也可使用阿魏酸钠，其是川芎、当归等中药的有效单体成分，具有活血化瘀的作用，临床上应用较多。实验证明，阿魏酸钠可明显降低CAG患者的全血黏度、血浆比黏度及血细胞比容，改善CAG患者的胃黏膜循环障碍，促进炎症吸收及萎缩腺体恢复，从而切断胃黏膜萎缩病理发生发展的过程[7]。

从肝论治辟蹊径 胃痞病位在中焦，与脾胃运化失司密切相关，且与肝脏功能的失常亦有密切联系。肝主疏泄，能调畅全身气机，肝之疏泄功能失常，势必影响中焦脾升胃降之气机，乃发为胃痞。故在胃痞的治疗中，无论实证、虚证或虚实夹杂证，从肝论治也能起到较好的疗效。临床研究表明，以此法之柴芍六君子汤合左金丸加减治疗慢性反流性食管炎患者，其治愈率为43.7%，总有效率达93.8%，治疗后各主症积分均值均有明显减轻(P<0.05)。盖因此法通过扶脾抑肝、升降相因，达到调和肝脾、胃气和降的目的[8]。也有学者认为脑肠肽理论与肝主疏泄相关。脑肠肽是指存在于胃肠道内分泌细胞、肠道神经系统及中枢神经系统的肽类激素，它们作为神经肽或神经内分泌或神经旁分泌物质，调节着胃肠运动、分泌、吸收等复杂功能。情志不遂，肝气郁结，肝失疏泄，以致局部和中枢神经系统的脑肠肽改变，终致消化功能紊乱。故肝主疏泄的功能在脑肠肽理论中起着决定性的作用，为调肝安神法治疗胃痞奠定了理论基础[9]。

2.常用方剂

半夏泻心汤 半夏泻心汤出自《伤寒论》, 是治疗寒热错杂、虚实夹杂所致痞满的著名方剂。方中干姜、半夏辛温散寒，黄连、黄芩泻热消痞，四药相配,辛开苦降,寒热得除,人参、大枣、甘草益气和中,祛邪而不伤正，现临床已将本方广泛用于各种原因所致痞满。张仲景在此基础上还创有生姜泻心汤和甘草泻心汤，三个泻心汤体现了制方基本原理与具体病情的结合，同时也提示了在基本构架基础上的性味重心变化是方证内涵的应有之意[10]。

张兴涛[11]认为，“寒热之气互结”“脾胃湿热”“脾虚和胃热互结”在理论上虽然难以理解，但结合脾胃之生理功能、生理特性、痞的形成和特点，以及半夏泻心汤在临床上的运用，认为半夏泻心汤主治之痞当属脾胃升降功能失调、清浊相干所致。

半夏泻心汤不仅对于一般的痞满有疗效，而且也可很好地缓解肿瘤患者化疗后的副作用。中医认为，化疗药属“药毒”范畴，最易伤及脾胃，再加之肿瘤患者本就正气不足，以致脾胃之气更伤而出现恶心、脘腹胀满等“痞满”表现。采用《伤寒论》之半夏泻心汤调整肠胃功能，同时根据药毒的寒热属性所致的寒热轻重不同来调整干姜和芩连的用量，可起到良好效果[12]。现代药理研究证明，半夏泻心汤对大鼠幽门结扎型溃疡有保护作用，对醋酸性胃溃疡有明显的治疗作用，其机理可能是本方可加强胃黏膜的屏障作用，促进黏膜细胞的再生和修复[13]。

旋覆代赭汤 旋覆代赭汤始载于《伤寒论》，主治胃虚气逆痰阻之胃痞。方中旋覆花能下气消痰降逆；代赭石体重而沉降，善镇冲逆之气；半夏、生姜降逆化痰散结；党参、炙甘草、大枣甘温益气治胃虚。诸药配合，有升有降，共奏益气补中、消痰散结、和胃降逆之功。运用本方时, 以心下痞鞕、噫气频作、呕呃、苔白滑、脉弦虚为证治要点，一定要抓住“胃虚气逆”这一病机关键[14]。

枳实消痞丸 枳实消痞丸出自李东垣的《兰室秘藏》，主治脾虚气滞、寒热互结之痞满。方中枳实行气消痞为君药；厚朴行气除满为臣药；半夏、干姜、黄连三药相配，辛开苦降，调理脾胃升降功能；人参、白术、茯苓健脾祛湿，麦芽消食和胃，共为佐药；甘草调和诸药为使。从方中药物的组成看，本方是由枳术汤、半夏泻心汤、四君子汤三方加减化裁而成，消补兼施，寒热并用，为行气消痞良剂[15]。现代研究证明，枳实消痞丸治疗糖尿病胃轻瘫、功能性消化不良疗效明显优于莫沙比利片[16]和多潘立酮[17]，尤其是在改善腹胀、早饱、嗳气、上腹不适等方面的作用更为突出[18]，其机理可能是通过调节胃肠激素分泌，提高血浆胃动素水平，促进胃排空。经拆方研究表明，其中的消法组药物(枳实、厚朴、麦芽)可能起主要作用[19]。临床观察研究认为，枳实消痞汤具有促进消化、增强胃肠功能的作用，是治疗功能性消化不良的满意方剂[20]。

胃痞消 胃痞消是广东省名中医余绍源教授在多年临床经验的基础上创制的治疗萎缩性胃炎的经验方，他认为痞满其本为虚，其标为瘀、毒，提出健脾化瘀解毒的治疗方法。方中黄芪、太子参、白术益气健脾，丹参、蛇舌草化瘀解毒，诸药合用可益气健脾、化瘀解毒。实验研究表明，胃痞消治疗CAG的作用机制可能与其下调胃黏膜上皮细胞凋亡调控蛋白Caspase-3和P53的表达，以及抑制黏膜上皮细胞凋亡有关[21]。胃痞消通过降低胃黏膜萎缩、肠化生及两者并见发生率，逆转已发生的萎缩，从而阻止其发生癌变[22]，服用后患者临床症状明显改善，胃镜、病理等检测结果亦明显改善。

芪莲舒痞颗粒 芪莲舒痞颗粒(QLSP)是潍坊市人民医院制药厂制备的院内制剂。方由黄芪、半枝莲、女贞子、薏苡仁、莪术等组成，具有健脾益肾、行气化瘀、解毒散结的作用，对CAG有较好的疗效[23]。实脸研究表明，QLSP具有改善临床症状及组织病理、清除幽门螺杆菌(Hp)、提高机体免疫功能的作用，可有效阻断CAG癌前病变的进一步发展，并有望逆转胃黏膜异型增生和不完全性结肠上皮化生。抑制血管生成因子，阻断或逆转CAG癌前病变，可能是QLSP治疗本病的重要机制[24]。

此外，李垚[25]将痞满分为肝胃气滞、肝胃郁热、脾胃虚弱、脾胃湿热、胃阴不足、胃络瘀血等 6 个主要证候，分别采用温肝和胃、淡柔理脾、培土宁风、补火燠土、肃金和胃、温化痰饮的方法治疗。在临床上还应根据不同证型来选择方剂，如饮食停滞者用保和丸，脾胃虚寒者用附子理中丸，痰湿内阻者用二陈汤合平胃散，肝气郁滞者用越鞠丸、小柴胡汤，脾胃虚弱者用补中益气汤，等等。

3.中西医结合治疗

当患者Hp阳性或纯中药治疗效果不好时，运用中西医结合治疗痞满能取得较好疗效。目前认为Hp感染为慢性胃炎最常见原因。现代药理研究表明，黄芩、丹参、党参等中药有较好抗Hp作用。在中医辨证施治基础上，适当选用具有较强抑制Hp作用的中药组方，并配合西药，能收到较好效果[26]。

痞满以脾气亏虚为本，气机阻滞为标，故健脾理气是治疗该病的基本原则。陆江[27]和邹剑平[28]以四逆散合六君子汤为基础方，并配合口服多潘立酮或乳酸菌素片治疗痞满，Hp阳性者给予根除幽门螺杆菌治疗，取得很好效果。董乐清[29]以半夏泻心汤加减联合胶体果胶铋、法莫替丁咀嚼片治疗痞满，如Hp阳性者加阿莫西林、甲硝唑。也有学者运用枳实消痞丸联合西沙必利治疗功能性消化不良，均取得满意疗效。

4.针刺治疗

临床上运用针刺治疗痞满可取得良好效果，常选取足阳明胃经和足太阴脾经穴位。如糖尿病胃轻瘫是糖尿病常见的并发症之一，根据其临床表现，该病属于中医痞满范畴。有学者通过前瞻性随机对照试验的方法观察电针足三里、中脘、梁门(左)、胃俞、天枢的治疗效果，比较电针和莫沙必利疗效的差别。结果显示，电针法在缓解糖尿病胃轻瘫者胃脘部疼痛、嗳气、大便异常等症状上都比莫沙必利疗效好[30]。也有人针刺足三里、中脘、胰俞、脾俞、胃俞、三阴交、太冲等穴治疗此病。结果表明，针刺疗法能明显缓解糖尿病胃轻瘫症状，显效率高于西沙必利，而且无副作用，亦有利于血糖控制[31]。庄礼兴[32]认为，胃的俞募配穴电针法具有健脾和胃、通腑降浊的作用，能明显缓解糖尿病胃轻瘫患者的临床症状，提高胃排空率，改善胃排空功能，从而有助于血糖的控制。此外，宋清[33]采用针刺疗法治疗中风后胃痞64例，张永艳[34]采用针刺足三里、中脘、内关、三阴交治疗急性胰腺炎后胃痞，均取得良好效果。

5.生活调摄

对胃痞患者，要重视生活调摄，尤其是饮食与精神方面的调摄。饮食以少食多餐、营养丰富、清淡易消化为原则，不宜饮酒及过食生冷、辛辣食物，切忌粗硬饮食、暴饮暴食或饥饱无常；应保持精神愉快，避免忧思恼怒及情绪紧张；注意劳逸结合，避免劳累，病情较重时，需适当休息。

病案分析

导师王庆其教授善治消化系统疾病。笔者有幸侍诊其侧，学习其临证经验，深感导师辨治脾胃疾病见解独到，疗效卓著，自觉受益匪浅。兹举导师治疗痞满验案一则，以飨读者。

王某，女，40岁。2011年9月3日初诊。

患者有胃病史多年，近一个月泛酸明显，胃脘部有烧灼感，餐后胃脘部满闷不舒，大便量少，舌红，苔薄腻，舌中有裂纹，脉数。外院胃镜检查示慢性萎缩性胃炎，肠化(+)，萎缩(+)。证属中焦湿热、胃气壅滞。治拟清热利湿，行气通腑。方拟半夏12 g，川连6 g，黄芩12 g，蒲公英30 g，菝葜15 g，煅瓦楞30 g，海螵蛸30 g，旋覆花9 g，枳实12 g，枳壳12 g，麻仁30 g，大腹皮12 g，藿香12 g，苏梗12 g。七帖，水煎服，一日两次。

二诊(2011年9月10日)：上药服后，大便通畅，矢气多，胃胀略减，仍有泛酸，治拟理气活血、清热祛湿。上方去大腹皮、麻仁、枳实，加吴茱萸6 g，象贝母9 g，柴胡12 g，木茴香(各)6 g，香橼皮12 g，丹参15 g，蛇舌草30 g，莪术15 g。十四帖，水煎服，一日两次。

后又加减治疗两次，症情稳定，一年后随访胃镜示炎症明显好转，萎缩转为(-)，后继服用成药香砂六君子丸和胃复春调理而安。

按语：本案患者以泛酸、胃胀满为主证，可诊断为痞满，西医诊断为慢性萎缩性胃炎。王教授认为，慢性萎缩性胃炎病程较长、迁延不愈，“久病入络为瘀血”，临床表现虚实并存、瘀热交阻，胃镜病理表现主要体现了湿热蕴阻、气滞血瘀的特点。现代研究也认为，胃局部循环功能的改变，往往导致胃黏膜营养不良，分泌功能低下以及胃黏膜屏障功能降低，导致腺体萎缩、肠上皮化生、不典型增生、黏膜颜色呈灰白或暗灰色改变等一系列病理变化，故而以行气散痞、理气活血、健脾和胃为治疗大法。

此方中半夏祛湿健脾、和胃降逆，黄连、黄芩清热祛湿，三药合用辛开苦降、散结消痞；蒲公英清热解毒、消肿散结；黄连、吴茱萸、象贝母、海螵蛸，四药系成方左金丸及经验方乌贝散相合而成，有很好的制酸作用；枳实、枳壳、麻仁、大腹皮行气通腑，治疗便秘，症状缓解后不用；旋覆花、枳壳、苏梗、柴胡、木茴香、香橼皮疏肝理气消痞；蛇舌草、石见穿、莪术、丹参针对“久病入络”起活血化瘀、清热化湿之功；久病损伤脾胃功能，故后期用香砂六君子丸益气健脾以固其本。诸药合用，脾胃之气得充、瘀血得行，则脾胃功能正常，生化有源，机体脏腑得养，收效满意。