《敖氏伤寒金镜录》与《伤寒舌鉴》述评*

浙江省武义县第一人民医院(武义，321200) 程志源

《敖氏伤寒金镜录》(以下简称《金镜录》)与《伤寒舌鉴》(以下简称《舌鉴》)系我国代表性舌诊专书。前者是1341年杜清碧在敖继翁《伤寒金镜录》的基础上，由原12舌诊图增为36图而成，是国内现存最早的舌诊专著，奠定了当今舌诊的基础。后者是1668年由张登以申武垣《伤寒观舌心法》为蓝本，正其错误，参入其父张璐医案及个人临床经验著成，该书对后世舌诊研究产生了较大影响。两书均为图谱式舌诊专书，其体例、内容和学术思想各有千秋，现简要述评于此。

主要内容及其特点

《金镜录》全书1卷，将白苔舌、将瘟舌、中焙舌、生斑舌、红星舌、黑尖舌、黑圈舌、人裂舌、虫碎舌、里黑舌、厥阴舌、死现舌、黄苔舌、黑心舌等临床常见舌象绘成36种图谱，每图之下附有文字说明及方药。其中有24图专论舌苔，4图专论舌质，8图兼论舌苔与舌质。图中所载舌色有淡红、红、纯(绛)红、青等，舌面变化有红刺、红星、裂纹等；苔色有白、黄、黑、灰等，苔质有干、滑、涩、刺、偏、全、隔瓣等，基本全面概述了主要病理舌象。

《舌鉴》记载8类120种舌象，不分卷次。各舌先论其常，次按白、黄、黑、灰、红、紫、霉酱、蓝等舌象分论其变。各类舌先予总论，再附图像分别论述。其中白苔29种、黄苔17种、黑苔14种、灰苔11种、红色舌26种、紫色舌12种、霉酱色苔3种、蓝色苔2种，最后论妊娠伤寒舌6种。本书观舌辨证，列举处方50余首，实补仲景只言舌白、苔滑诊断疾病之不足，为后人应用舌诊这一传统且简便有效的诊断方法提供了丰富、可信、有价值的参考资料。本书名为《伤寒舌鉴》，以论述伤寒舌象为主，然所论温病及内科杂病舌象亦不少见，可作为外感热病、某些内科杂病及妇科妊娠病的诊断参考书。

两书共性之处均为图谱式著作，图文并茂，切合实用。文字叙述简要而以描述舌象为主，少数条文兼有关键症状或脉象描述以辅助舌诊；辨证论治均以验舌求因，观舌辨证，辨舌施治，有证有论，有法有方，论从舌出，法随舌定，判断预后，辨析严谨。两者区别在于，《金镜录》全书1卷仅36种舌象图谱，虽然不甚全面，但也易于辨析和掌握，且药随方出，应用方便；而《舌鉴》共8类120种舌象，其对各舌所主病因、病机及其立法方药论述颇详，但亦显得繁冗而让人无所适从，且有方无药，初学者须另索方药。故各有长短。

主要学术思想及特色

1.辨证方法各有所主

《金镜录》辨证方法以脏腑和八纲辨证为主。36种舌象中除10种未作辨证分析外，涉及脏腑辨证的有11种、八纲辨证的有10种、六经辨证者2种，八纲与脏腑或脏腑与六经辨证同时应用者分别有2种和1种。《舌鉴》以六经分证为主，八纲与脏腑分证为辅。其中，有38舌采用了六经分证，且都有归属于六经的瘟病证候，如太阳瘟疫(红中淡黑舌)、瘟热入阳明(红中黑斑舌)、足少阴瘟热(红内黑尖舌)等。其他以八纲分证的有31舌，以脏腑分证的有26舌，以五行分证的有14舌，以卫气营血分证的有4舌，未明确分证的有18舌。其中，同时采用2种方法分证的有13舌。

2.病机分析各有特色

《金镜录》对舌象发生机理的分析多从“火热”入手。特别是有关红舌形成的机理，如第二舌到第十一舌皆为红舌，其发生机理的论述有：第三舌为“君火炽盛，反兼水化”；第五舌为“火侮脾土”；第七舌为“余毒遗于心包络之间，与邪火郁结，二火亢极”；第九舌为“热毒炽盛，火在上，水在下，不能相济”；第十舌为“金受火制，不能平木”等。从中我们可以看到，《金镜录》的病机学说主要是“火热论”，这或许与刘完素的学说之间有源流关系。而《舌鉴》在病机分析时，大量地运用了五行生克和脏腑的理论，如水克火(白苔黑斑舌)、金水太过(白苔尖根俱黑舌)、相火乘君位(红断纹裂舌)、水火不济(深红虫碎舌)、邪热入心包(边黑晕内微红舌)、胃气竭绝(黄尖黑根舌)等。

3.《金镜录》立法遣方多用清热攻下

通过对治法的分析发现，《金镜录》应用最多的为清热攻下法，计22项，如里圈舌“舌见淡红色，而中有一红晕，沿皆纯黑……以承气汤解之”，舌苔淡红而起重晕者，是温病热毒传里之证，因其邪热上乘胞络，常见神昏谵语、烦躁不宁，或发斑疹等证，故治以承气汤速清热毒而存液。其次为解表攻下法，共7项，如第十八舌(微黄舌)“舌见微黄色者，初病即得之。发谵语者，此由失汗，表邪入里也。必用汗下兼行，以双解散加解毒汤两停主之”，苔见微黄，乃外邪初入阳明，犹带表证，可见大热、大渴、谵语、便闭、或无汗，或自汗，当表里双解。双解散加解毒汤系刘完素《宣明论方》之防风通圣散去薄荷而成，方中防风、麻黄、荆芥疏风解表，石膏、滑石、黄芩、栀子、连翘、桔梗清解里热，大黄、芒硝泻热通便，当归、芍药、川芎和血，白术、甘草调气，使营卫皆和、表里俱畅。属于寒证者只有1项。由此可见，《金镜录》是以外感病的里热证，或者说是以外感温热病为核心的著作。因受“火热论”影响，本书所载24张方剂中，除理中汤合四逆汤、五苓散外，其余22方均为寒凉解表或清里攻下之剂，其中不乏刘完素创立之方。从使用频率来看，排在前三位的依次是：解毒汤，使用8次；调胃承气汤、大承气汤和凉膈散，各使用7次；益元散，使用5次。

4.《舌鉴》观点多有创新

其一，所载三阴证候，从《伤寒论》的以寒证为主转变为以热证为主。如黑干短舌的“厥阴热极”，灰黑干刺舌的“邪热结少阴”，灰中舌、灰黑多黄根少舌的“热传厥阴”，灰色重晕舌的“瘟病热毒传变三阴”，熟紫老干舌的“热邪传入厥阴”等。其二，明确提出红舌与瘟疫有关。指出红舌“种种异形,皆瘟毒火热蕴化之所为也”。在红舌的26个舌象中，明确指出属于“瘟”和“热毒”的舌象就占了13个。其三，首次提出白苔舌亦可见于热证。书中记载的解毒汤(白苔黄边舌)、水克火(白苔黑斑舌)、火被水克(白苔黑根舌)、瘟疫初犯募原(白苔如积粉舌)等条文，从临床实践角度将白苔与热证联系在一起，而不局限于白苔与寒相关、红舌与热相关的传统说法。

学习要点及注意事项

两书均为舌诊图谱，文字简练，缺乏全面的症状描述，读者须结合治法方药，反证症状脉象，以参透舌象。

由于历史条件的限制，书中图谱对舌色、舌态和苔色、苔质等只能以文字描述，读者应结合临床实践加以领会。

《金镜录》对少数舌象的论治，或有证重药轻的情况，如“生斑舌”用元参升麻葛根汤、化斑汤治疗，其力尤恐不及，应随证加入清热解毒、凉血消斑之品；又有因条件所限判为不治之症者，如“死现舌”条载：“舌见黑色，水克火明矣。患此者，百无一治，治者审之。”对此，不可死读原文而轻言放弃，应辨证论治、灵活遣方用药。正如薛立斋按：“夫医之为道，有是病，必用是药。附子疗寒，其效可数，奈何世皆以为必不可用之药？宁视人之死而不救，不亦哀哉？至于火极似水之证，用药得宜，效应不异，不可便谓为百无一治而弃之也。”此外，《金镜录》中部分舌象所论病因病机及其治法方药有所偏颇，如“虫碎舌”病机有实火与虚火之分，文中所论仅为心经实火证治，而若虚火则当用大补阴丸滋阴降火。读者须举一反三，开阔视野，以免顾此失彼。

《舌鉴》舌象分类过细，读者不可硬套。本书所列舌象过多，有很多舌苔在临床上实属罕见，实际应用价值有待商榷，读者当据需要予以取舍。正如《伤寒广要》所言：“按舌苔但有白黄黑三者而已，杜清碧推广敖氏验舌法为三十六图。其中又增纯红舌，其余等舌已半属无据。今广至一百二十图，何其多欤。就其中言紫色舌、蓝色舌亦甚有理。盖热极则色紫，寒极则色蓝。蓝者，微青色也。至其言灰色霉酱色二舌，亦甚不必。盖灰色即淡黑，霉酱色即深紫也。张氏每借一色，即化为数十图，何其穿凿。”该书各舌证治所论理法方药均不完整，且有方无药，读者务须结合中医基础理论、方剂学与临床实践加以理解。

古籍点评，利己及人，偏颇之处，在所难免，敬请同仁斧正。