楼英对张仲景妇人伤寒学说辨治研究的贡献

浙江中医药大学第一临床医学院(杭州，310053) 张先鹏 钱恩惠 贾翁萍 司鹏飞

楼英(1332—1401年)，明代著名医家，名公爽，字全善，浙江萧山人，为“浙派中医”代表医家之一。《医学纲目》成书于1396年，是书“分病以立其门,析法以标其首。门立诸标之右,而大纲著矣,首标各门之左,而众目彰矣。病有合门者,级立而附之,法有同首者,细标以次之”。全书资料丰富,纲目清晰,选论治方,讲求实效,集中反映了楼氏的学术思想。民国医家曹炳章盛赞此书“实为医学类书中最有法度者”[1-2]。

在该书《伤寒部》中，楼氏列专篇论述了妇人伤寒的诊治，其以《伤寒论》为本，采摭前代医家观点，并在此基础上提出诸多创见，丰富了妇人伤寒的诊治体系。

对仲景热入血室治疗的继承与发展

1.楼英对“血室”的认识

“热入血室”是仲景提出的一类特殊的外感病，历代医家对于“血室”的观点主要有以下4 种:有认为血室为冲脉，有认为血室为肝，有认为血室即子宫，还有人认为血室在脐下丹田处[3]。楼英虽未在书中明确提出他对“血室”的理解，但在字里行间有据可循。他在《伤寒论》第143条后引用了李东垣的话“妄见妄闻，夜梦亡人，皆肝木火盛而为邪也，刺期门。与此义同”[4]，楼英、李东垣二人虽都未直接表达对“血室”概念的看法，但楼英将李东垣“肝木火盛”的说法引在143条后面，其言下之意即“血室为肝”，清代医家柯韵伯是持此观点的代表。此外，楼英还批注：血热。虽然古代医家对于“血室”看法不一，但各家均认同“血室”为血气汇聚之地，楼英批注表明其认为“热入血室”体现为血热。

2.治法的沿袭与变化

楼英继承了仲景对“热入血室”的治疗思想，并强调应首选针刺之法。若医者不识，汤剂容易迁延成结胸证，同时邪客经脉，据于膻中，结于乳下，导致汤剂不及。因为肝藏血，与胆相表里，而期门为肝之募穴，故邪入少阳、热入血室取期门是为阳病治阴之意。《奇经八脉考》认为，针肝之募穴期门可引阳而出，以泻冲脉血室之热[5]。楼英将针刺期门作为热入血室的首选治法，除了病情常迁延变化甚或结胸外，还与其针灸思想有关。楼英在自序中概论了阴阳五行造化万物,对人身脏腑经络气血的影响有偏盛衰、寒温、虚实而“百病出焉”，由此“诊病者”务“知受病之所在”，治疗时以“补泻随宜，适其病所”而达到“使之痊安而已”之目的[6]。《医学纲目·卷之三十二·结胸续法》中记载了楼英以呼吸补泻之法针刺支沟、行间穴治疗伤寒结胸病，可见楼英对针灸治疗伤寒疾病有一定的心得体会。对于女子热入血室之证，刺期门有补虚泄实之效，但临床上楼英常针药并用，在治疗时并未仅偏用针灸，亦活用小柴胡汤、竹叶汤等仲景方[7]。

针刺之法乃急症与汤剂不达时所用，若有明显方证统一的情况时应选用汤剂治疗。热入血室易耗伤阴血，当用汤剂补益营阴。汤剂治疗时，楼英强调要辨证准确，因本证之谵语并非阳明气分有热[8]，故不可以为阳明证用汗下之法而损失阴液与胃气，此谓对仲景“无犯胃气及上二焦”的继承。楼英认为血室为肝，而女子以肝为先天，所以其在《热入血室续法》中提出热入血室当以四物汤安养胎血，然后在相应症状出现时以汗下之药驱邪外出。安养胎血的思想在楼英妊娠伤寒的治疗之中亦贯穿始终。而仲景的“无犯胃气及上二焦”乃对应少阳热入血室，故用小柴胡汤。对少阳之证，楼英也强调不可用汗下之法。然在整个热入血室疾病的发展过程中应灵活用药，在必要时以汗下之法驱邪外出，同时注意不可伤阴。楼英认为，在妇人伤寒中风之初，就应预防热入血室的发展，故用桂枝汤加芍药，倍加芍药的目的在于柔肝养血，预防热入血室。汗法伤阴，恐阴血亏虚，热邪入侵血室，当以滋阴之药如生地补益阴血。如有甚者，阳从汗泻，汗出身凉，法以附子回阳温阳。热亦如是，热邪伤阴恐入血室，当注意养护阴血。若寒邪侵袭，邪在半表半里，往来寒热而寒邪更甚者，当予干姜、柴胡。特别需要注意的是，急则治其标，热入血室而痰阻气急者当先化痰。

对妊娠伤寒辨治的发展

在妇人妊娠方面，楼英主要继承了元代医家王海藏的思想并大量引用了其《医垒元戎》一书中的六合汤。对于妇人妊娠伤寒，楼英继承了王海藏活血补血、补气安胎的思想，并且认为肝为血室，女子以肝为先天，肝藏血，所以治疗时注重活血补血。妊娠六合汤源自南宋妇科名医陈素庵，其书《素庵医要》记载了他的医论和医案著述。该书由陈素庵后裔谏时在明嘉靖年间编辑，但流传极少。王海藏集各家之说并结合自己的看法写成《医垒元戎》一书。我们认为，妊娠六合汤因处方严谨、用药精炼被王海藏收入书中，他同时结合自己的观点将六合汤编在《卷十一·四物汤例》中，形成海藏妊娠六合汤20方。观楼英引用六合汤14例，多与素庵胎前六合汤同，可能因陈素庵之书难寻，且海藏在素庵的方子上有继承与发展，故引海藏之书，以便读者考究。六合汤以四物汤为基础。四物汤既是补血的基础方,又是调经的基础方，若用该方补血，应重用滋阴补血的熟地，辅以补血养血的当归、白芍，佐以少许活血的川芎，使熟地、白芍等补血而不滞血；若用该方调经，则应重用当归，因当归既能补血和肝，又能调经止痛，一药具备两种作用。而妊娠以后胎居母腹，全赖孕母的阴血滋养。只有血脉流畅，气血下注胞宫养育胎儿，才能保证胎儿的正常生长发育。故安胎应以养血为本，以清佐之，使气血调和，冲任脉和。古人制四物汤以养血和营，芩术丸以清热固脾，实系中庸之道[9]。《素庵医要》肯定了妊娠当以安胎为基本，又指出了妇人胎前伤寒的特殊性，从而以四物汤为基本方，余症皆当从治，余药从症另入，每方固定二味，名曰六合。如表实六合汤，即四物汤加麻黄、细辛，治妇人妊娠头痛身热、脉紧无汗。其以四物汤安胎养血，麻黄、细辛发汗解表，邪从汗出,则胎安而病已。但麻黄性轻味薄，专达皮毛，能开腠理，细辛通窍，恐伤胎气，宜一汗即止，不可过剂。

楼英引妊娠六合汤14方，其思想以安胎为本，但邪气不可不攻，故妙用禁药以攻邪。古今医家多认为活血化瘀药易损伤胎元，而将其列为妊娠禁忌药。然而在治疗孕妇的疾病时，由于胎在腹中，一旦被邪盘踞，攻其邪则胎必损，安其胎必碍乎邪，静而等之，莫若攻下方中兼以护胎为要，才更有利于母子康健[9]。如两张含大黄的六和汤方，一方以四物汤加大黄、桃仁，治妇人妊娠伤寒五六日，大便闭，小便赤，胸满胃实，脉沉数有力，下部有实热，此系太阳阳明本病，故用四物汤安胎养血，大黄祛胃中邪热，桃仁行瘀。另一方以四物汤加大黄、生地，治疗妇人伤寒蓄血证。《东垣十书》载：“妇人妊娠或蓄血，抵当桃仁勿妄施，若教母子俱无殒，大黄四物对下之。”对下即六味各等分, 阐述了四物汤与大黄、生地的配伍实质，胎血宜养，蓄血宜消，补泻互用，可无伤胎之患。

妊娠伤寒者，无论补血活血或是攻下，皆不可偏离安胎的主旨而使胎元有损。

对产后伤寒治法的继承与拓展

楼英认为，产后伤寒者，多与血气虚而复感邪有关，故其继承了仲景治疗产后伤寒的桂枝汤治法与竹叶汤治法。产后妇人，病程较长，但见头痛、恶寒发热、汗出等太阳中风表虚证，即可予桂枝汤，令营卫和则愈。又见面赤与喘之证，为阳气被邪气所遏之象，不得发之，予竹叶汤扶正气以祛邪外出，则表证可除。同时，楼英亦强调，产后妇人发热，不仅与虚而外感有关，还常与血瘀相关。

妇人产后，气血两虚，此时最易为外邪所感，正气奋起与邪气相争，故发热，此热当以表证治之。新产妇人又常见体内留瘀，此瘀常来自于两处，或体内留有宿血，或为气血虚所致。气虚则推动无力，血虚则充盈减少，血液流动速度减慢，故使得恶血无法排出体外，郁而发热，此时不能以普通感冒治之，必是要活血化瘀，使恶露排尽则热得解。楼英强调，发热之症，或虚而外感，或血瘀，忌发表忌苦寒。因产后妇人气血亏虚，必不能以麻黄汤之类发汗峻药逆治而使正气更虚，也不可以苦寒直折之法欲清热而反使瘀更甚。楼英建议，以干姜大发其热，以茯苓淡渗其热。因产后血虚，阳无所依附，干姜可收散浮阳，还可引药入肝，助以生血;茯苓则能使天气降而阴血生，阴生则热自退[10-11]。产后发热者，应十分注重调和气血，当予平和之剂，因产后虚多实少，虽有瘀，但常为因虚致瘀，故需四物汤以养血和血，在此基础上，或加柴胡和解表里，或加干姜、茯苓解热，或加其他行气祛瘀之药以下恶血。

至于产后妇人乳不通一症，也极为常见。楼英在《医学纲目·妇人部·产后症》中专列《产后无乳》一篇，以虚实论之。产后妇人或为气血亏虚，乳汁生化无源，或为气血盛实，乳汁壅闭难下，并以“实者疏之，虚者补之”为治疗原则，分列治法方药。楼英用药十分重视脾胃功能，其或通胃气上达而下乳汁，或补胃气使其运化有力。除此以外，楼英还善用食材以调产后乳汁不下，如猪蹄汁、赤豆粥、鲫鱼等，均为治疗乳不通之佳品。若产后妇人发热恶寒与乳不下并见，不可再单用食材以下乳药，楼英于此更加注重血分，认为或血虚或血瘀，尽以平和之剂予服。如玉露散一方，以四物汤去熟地为基础方以补血养血，人参、茯苓益气养阴，茯苓又能淡渗其热，而苦梗在《药性论》中论其可破血、消积聚，白芷为阳明经要药，既使乳汁生化有源，又可畅阳明经经气，且能解表祛风，全方补血行血，寓通于补，血虚和(或)血瘀均可得解，乳汁得下。

妇人产后伤寒或发热或乳不通，均应注意顾护气血，以此为根本，再行以解表或下瘀，则邪可退，正无伤。

小 结

楼英的妇人伤寒学说主要分为热入血室、妊娠伤寒以及产后伤寒三个部分。在热入血室的诊治中，楼英继承了仲景的学说，推崇小柴胡汤与刺期门的治法，并以先选针刺为要，同时强调当养护阴血以预防热入血室。而在妊娠伤寒中，楼英以养血和血为主要思想，引用王海藏妊娠六合汤，以四物汤为底方，养血和营安胎。在产后伤寒中，楼英以虚和瘀分论之，妇人产后中风发热或伴乳不通，其都十分注重血分的调养，并提出“以平和之剂与服”这一治疗原则。楼氏在继承诸位医家理论之外，发展了“女子以肝为先天，当养血和血”这一观点，并将此作为《医学纲目·伤寒部·妇人伤寒》理论的核心，贯穿始终。