中医舌诊在健康体检中的作用探讨

上海交通大学医学院附属第九人民医院黄浦分院(上海,2000) 窦红菊 王 昱 胡玲玲 余丽纯

随着我国经济的快速发展，人们的健康观念也在逐步转变，防病意识普遍得以增强。越来越多的居民选择通过进行定期的健康体检来发现身体中潜在的疾病，以做到早诊断、早治疗，达到预防保健的目的[1]。健康体检属于中医“未病先防”的预防范畴。中医“治未病”理论被国际上称为是最先进的思想，但中医诊断方法在健康体检中的应用却较为少见[2]。舌诊是中医望诊的重要部分，是中医理论指导下的一种独特诊断方法。《临证验舌法》中指出：“凡内外杂症，亦无一不呈其形，著其色于舌。”近年来的研究证实，在“治未病”中进行舌象诊断有提前预警疾病的重要作用[3]。将舌诊纳入健康体检的检查项目，以中西医两种理论和方法为体检者提供全面的健康预测、评价和健康指导，将对中医药健康养生文化的创造性转化和创新性发展有积极的推动作用。在我们体检工作中，有不少可能致病的亚健康状态及常见病症，如肥胖症、糖尿病、脂肪肝等，都和舌象的变化有密切关联。下面通过对中医舌诊在以上常见临床病证中应用的有关资料进行整理研究，初步探讨将中医舌诊纳入健康体检中的价值和可行性。

应用概况

当前有不少重视体检工作的学者已开始对中医舌象在体检中发现的疾病与症状进行相关性研究。根据我们体检工作中的积累发现，有大量的亚健康人群及常见病症在舌象中均有特定表现，值得进一步研究探讨。

1.亚健康

近十余年来，随着社会竞争加剧、生活节奏加快，人们面临各种压力，我国亚健康人群的人数呈直线上升趋势[4]。亚健康是指人体处于健康和疾病之间的一种状态。亚健康状态者表现为活力下降、脏器功能和适应能力减退，具体有身心疲惫、头晕头痛、心悸胸闷、记忆力下降、学习困难、睡眠异常、情绪低落、易怒烦躁、人际关系紧张等症状。但这些临床表现往往不能通过现代仪器或常规临床检测出阳性指标，或虽有部分指标异常，但尚未达到西医的疾病诊断标准[5]。此时，如不及时对亚健康状态加以干预，极有可能进一步发展为疾病，如通过积极的干预，也可使身体功能恢复到健康状态。中药防治亚健康状态是中医学的临床特色和优势。中医学内伤杂病的许多证候，如“郁病”“虚劳”“不寐”等，与亚健康有类似的临床表现，这些表现多为机体某些功能失调的结果。现代医学对此没有特殊的诊断方法，而中医舌象检查却能发现亚健康状态人群，因此可以弥补常规健康体检的不足[6]。近年来，对亚健康与舌象的相关性研究颇多。张碧青等[7]对亚健康失眠人群的舌象进行了分析，失眠者舌形以瘦薄舌、苍老舌为主，娇嫩舌、裂纹舌次之；舌色以鲜红舌最多见，其次为淡红舌；苔色以黄苔最多，其次为白苔；苔质以干燥苔为主。鲁晓篝等[8]分析情志“喜”对健康大学生舌色信息变化的影响，发现情志“喜”对于舌色的影响主要表现在明亮程度的提高，提示喜悦情绪加速人体气血的运行，尤其是心脾气血的充盈上荣于舌所致。魏栋梁等[9]对2017年3月至2018年2月的安徽中医药大学在校大学大学生的舌象进行调查分析，发现61.3%的大学生舌象不符合 “淡红舌、薄白苔”的正常舌象，即未达到胃气旺盛、气血充盈、脏腑功能正常的健康标准。研究亚健康状态的舌象变化可以为亚健康状态的中医药干预提供客观依据[10]。

2.肥胖症

肥胖是一种能量调节紊乱性疾病，已经严重威胁到人类的身体健康和生活质量。中国成人和青少年的肥胖患病率快速增长，因此，如何防治本病显得尤为重要[11- 12]。肥胖不仅给审美、行动及日常生活等带来诸多不便，更是糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病、痛风等一系列疾病的致病因素。肥胖已成为全世界最重要的医学和公共卫生问题之一。中医学对肥胖的认识较早，朱丹溪在《丹溪心法》中言“肥白人多湿”“必多痰”。历代医家认为，肥胖的病机主要是脾失健运、痰湿和气虚，根据肥胖的临床表现及舌脉特征，将其辨证为脾虚湿阻型、胃热湿阻型、肝郁气滞型、脾肾两虚型及阴虚内热型[13]。李丹溪[14]研究发现，体重超重或肥胖组的暗红舌、厚腻苔出现率明显高于体重正常组。张军峰等[15]对大学生舌象与中医体质类型的相关性进行了研究，发现舌形的胖、瘦、裂纹、芒刺与体重指数明显相关。故在临床上通过观察肥胖症患者的舌色、苔色、舌态及舌下络脉的变化，可以判断其寒热虚实、轻重缓急，为肥胖症的风险评估、疾病先兆预警和辨证论治提供重要依据[16]。

3.糖尿病

随着国民生活水平的不断提高，居民的饮食起居方式发生了很大的变化，糖尿病的发病率也迅速增高。糖尿病可增加冠心病、高血压、脑卒中、肾脏病等多种疾病发生的风险，已成为我国严重的公共卫生问题之一， 2型糖尿病的早期治疗和预防对于减少医疗负担和降低发病率至关重要[17]。糖尿病属于中医 “消渴”范畴，中医认为，该病病机是阴虚为本，燥热为标，临床上分为上消、中消、下消，具体辨证除了最常见的气阴两虚外，还包括血瘀证、痰热证、津亏证、肝肾阴虚证、阴阳两虚证等。在辨证方面，中医舌诊有举足轻重的作用，舌象的变化可作为糖尿病的早期预警指标，提醒人们及时改变不良的生活习惯，避免危险因素的过多暴露，以降低糖尿病的患病风险。王永山[18]总结亓鲁光教授施治糖尿病的舌诊经验为：阴虚热盛者表现为舌质鲜红少津；湿浊困脾者表现为舌质暗红，舌体胖大伴齿痕，苔白厚腻或厚黄腻，气阴两虚者表现为舌质渐转淡红，或舌体胖大有齿痕和苔白腻；阴阳两虚者舌质紫暗、淡暗或舌有裂纹，或苔薄白干、剥脱等；瘀血阻滞者可见舌下络脉迂曲青紫等，此经验对糖尿病因虚致实、虚实夹杂的复杂证候的辨证施治非常有效。谢晟洁[19]研究认为，糖尿病患者的舌诊参数与临床检查指标之间存在一定的相关性，提示舌诊参数的变化可以作为糖尿病疗效评价的手段之一。因此，在健康体检中加入中医舌诊项目，可以充分发挥中医药在干预糖尿病前期、改善胰岛素抵抗、延缓慢性并发症中的独特优势[20]。

4.高脂血症和脂肪肝

随着物质条件的日益丰富，营养过剩人群迅速增长，健康体检中高脂血症和脂肪肝的检出率也越来越高。高脂血症常会导致冠心病、脑血管意外、糖尿病等伴发疾病。脂肪性肝病则已取代慢性乙型肝炎成为中国最常见慢性肝病，对国民健康造成严重危害[21]。高脂血症属于中医“痰浊”“眩晕”等范畴，脂肪肝可归属于“肝痞”“积聚”等范畴，其病因多与饮食不当、过逸少动、久病体虚、禀赋不足和情志不调有关。西医常规治疗的降脂药、保肝药大多需要长期服用，且会对肝肾功能造成较大副作用。近年来，中医对高脂血症和脂肪肝的辨证施治表现出良好的治疗效果[22- 23]。高脂血症患者的舌象以舌质暗红、腻苔、黄苔和舌体瘀点瘀斑为常见[24]。丰胜利等[25]研究发现，在高脂血症患者中痰浊舌象和血瘀舌象占多数，进一步观察实验室指标提示，痰浊舌象组(舌苔白腻或黄腻)以胆固醇(TC) 、甘油三酯(TG) 升高，尤以TG升高为主，血瘀舌象组(暗红或青紫舌)以低密度脂蛋白(LDL-C) 和 TC 升高为主，高密度脂蛋白(HDL-C)明显降低者多见舌体胖大且边有齿痕，认为痰、瘀舌象在高脂血症的中医诊断及治疗中具有重要的临床应用价值。蒋正浩等[26]报道，大多数非酒精性脂肪肝患者为痰湿和湿热体质，通过基于中医“治未病”理论的健康管理，可降低患者血脂，改善患者的临床症状和肝功能。

5.高尿酸血症

我国高尿酸血症的患病率有不断增加的趋势[27- 28]。由于多数患者体检时才发现有高尿酸血症而并无明显的临床症状，所以未引起足够的重视，但无症状高尿酸血症对健康的危害不容忽视。研究证实，高尿酸血症与肾病、高血压、糖尿病、冠心病、脑血管意外等疾病有显著的相关性。高尿酸血症在中医学属“痹证”或“伏邪”范畴。中医治疗痛风历史悠久，中医疗法对该病从整体辨证论治、标本兼顾方面均取得较大进展[29]。刘洪宇[30]对高尿酸血症患者的舌象进行初步分析发现，舌色淡紫和红绛、苔色黄和苔色白、舌苔厚腻为高尿酸血症的舌象特点，提示其病机为阳气虚弱、湿邪较盛、湿热蕴结。杜敏等[31]将中医“治未病”理论应用于高尿酸血症的干预治理中，对促进患者血尿酸、血糖、血脂水平的下降及控制疾病进展具有较高的应用价值。因此，将中医舌诊纳入健康体检项目，有助于高尿酸血症的中医辨证施治和预防保健。

6.幽门螺杆菌感染

幽门螺杆菌( Helicobacter pylori, Hp)感染与消化性溃疡、慢性萎缩性胃炎和淋巴增生性胃淋巴瘤的发生密切相关。根据Hp感染后表现的临床症状，可将其归于中医学 “胃痛”“痞满”“泄泻”等范畴[32]。中医学认为，“舌为脾胃之外候”“苔乃胃气之所蒸熏”，舌象与脾胃功能密切相关，故脾胃生理、病理的变化皆可在舌象上快速、灵敏地反映出来，因此舌象可成为临床诊治的重要依据。李建祯等[33]研究舌象与Hp感染慢性萎缩性胃炎之间的关系，发现Hp感染根除治疗前舌苔以黄腻苔为主，病邪性质以 “湿”“热”为主，表现为实证与热证。Hp感染根除后舌苔以薄白苔为主，表现为虚证与寒证，提示舌象变化与是否Hp感染有密切联系。因此，研究舌象变化对Hp引起的慢性萎缩性胃炎等消化系统疾病的诊断、辨证、治疗和疗效评价具有重要应用价值。

现实意义

1.健康体检的重要性和“治未病”的核心意义

预防保健是维护人类健康的关键环节，进行健康体检可以帮助体检者了解自身的健康状况和患病情况，避免隐藏的疾病持续对身体健康造成不可逆的损害[34]，对提高国民生活质量和延长寿命具有重要意义。虽然作为现代科学意义的健康体检逐渐普及是近些年的事，但对健康的管理在中国已有几千年的历史。医学典籍《黄帝内经》最早提出了“治未病”理论，精辟地论述道：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”后经历代医家不断补充和发展，“治未病”理论体系主要包含未病先防、既病防变和瘥后防复三个层次，其核心充分体现了“预防为主”的思想，强调通过养生保健、培养正气，提高机体免疫力，达到未生病前预防疾病的发生、生病后防止疾病进展及疾病痊愈后防止复发的目的[35]。通过体检早期发现亚健康状态和潜在疾病，并进行早期调整干预及治疗，这正是“治未病”思想的精髓和核心意义所在。

2.中医舌诊在健康体检中的应用价值与优势

中医独特的四诊“望、闻、问、切”诊病方法可以探知人体脏腑的气血、阴阳、生理和病理变化。舌诊属于“四诊”中的“望”诊，是最具特色的诊法之一。经过长期的理论和实践发展，望舌已经形成了一套系统而完整的诊断方法，在临床疾病诊治中非常重要[36- 37]，而中医对运用舌诊预测疾病、诊断疾病也有了丰富经验。舌与脏腑通过经络、经脉的循行联系在一起，故而人体舌象的变化能客观地反映脏腑虚实、津液盈亏、气血盛衰、邪正消长。从现代解剖学角度看，舌体有丰富的血管和淋巴管，随着人体生理、病理的改变，流向舌部的血液和淋巴液的理化指标也受影响，从而引起舌苔厚薄、舌体色泽的改变，因而，舌可灵敏地反映人体内在的生理和病理信息[38]；舌象变化与血液生化指标具有明显相关性，舌象诊断结果可以为临床辨证施治和预防保健提供科学依据[39]。此外，与西医诊断方法相比，中医舌诊具有无创性、便捷性、经济性等优势，诊断方式简单易行，易被体检者接受和欢迎，诊断结果不受体检者的活动和情绪影响，同时，舌诊结论为体检者的自我健康管理也提供了便利[40]。

3.中医舌诊在健康体检中的方法探索

上海交通大学医学院附属第九人民医院黄浦分院体检中心每年体检人数约3万人次，体检人群为不同年龄段和不同职业的成年人。该院中医内科是上海市中医临床重点学科，进行中医体检有强力的条件支撑。舌诊纳入常规的体检项目可先在企事业单位大中型团体在职人员的健康体检中进行尝试。可在体检中心设立中医诊室，在全部西医体检项目完成后，体检者去中医诊室由中医师进行中医舌诊，做出舌象诊断。此外，在征得体检者的同意后，还可以由企事业单位在体检前给体检者发放《中医9种基本体质分类量表》，体检者填写好后统一汇总到体检中心，由中医师结合体检者的舌象和体质类型做出较完整的中医诊断和健康养生指导。这样使一些可能发生的疾病通过体检被发现，并通过中西医结合进行治疗和干预，使之被消灭于萌芽状态，达到中医治未病的目的。

小结和展望

健康体检是体现中医“治未病”学术思想的临床有效方法，中医舌诊作为一项新兴的体检项目纳入其中，通过研究舌象信息与各项临床指标数据的相关性，找出舌象与临床指标的内在联系，对健康体检防治临床常见疾病具有重要意义，值得尝试和进一步探索。但由于中医舌象反映的病症广泛，且有些方面互相交叉，比如同一舌象可以在不同病症中出现，而同一病症在不同阶段也可能出现不同的舌象。因此在这些方面需要有详细分类和进一步研究，方能从而推动中医舌诊的进一步发展。