卞嵩京温运方治疗脾胃虚寒型慢性萎缩性胃炎经验

上海市中医文献馆(上海, 200020) 徐立思 单静怡 蔡 珏 毕丽娟 指 导 卞嵩京

慢性萎缩性胃炎系指胃黏膜上皮因各种因素遭受反复损害导致固有腺体减少，伴或不伴肠腺化生和(或)假幽门腺化生的一种常见慢性胃部疾病[1- 3]。该病我国的患病率较高，且有逐年上升的趋势[4]。部分患者表现出上腹痛、饱胀等不适，影响生活质量。有研究显示，2%的慢性萎缩性胃炎在20年内进展为胃癌[5]。西医以改善黏膜炎症、促胃动力等对症支持治疗为主。多项研究显示，中医治疗或中西医结合治疗可提高疗效[6- 8]。

卞嵩京为上海市中医文献馆客座研究员，15岁即师从近代名医、经方大家四川刘民叔先生，前后七年，尽得真传。卞师治学以古医汤液学派为正宗，推崇唐宋以前之本草，致力于研究《神农本草经》《汤液经》《伤寒论》《金匮要略》等经典著作，古为今用，博采众长，形成了自己独特的学术思想。卞师认为，慢性萎缩性胃炎多为中阳不足、痰凝血瘀所致，且以中阳虚寒者多见，治疗应以温运中阳为主[9]。今整理卞师温运方诊治慢性萎缩性胃炎经验，以飨同道。

温运方介绍

组成：黄附块15 g，生白术9 g，生白芍9 g，砂仁9 g，柴胡9 g，半夏9 g，肉桂3 g，枳实9 g，玉米须15 g，生姜9 g，黄连3 g，大枣9 g。

加减：胃中嘈杂者，加竹茹6 g，山药12 g；食后饱胀者，加山楂炭9 g，六曲9 g，炒麦芽9 g；大便稀溏者，加补骨脂9 g，肉豆蔻9 g；中脘阴冷者，去生姜，加干姜3 g，吴茱萸3 g。

方解：温运方由附子理中汤、半夏泻心汤、四逆散加减而来。方中黄附块温运全身之阳气以散寒除湿，为方中主药；半夏降逆和胃，生白术健脾助运，砂仁温脾化湿，肉桂助阳补火，共奏温阳健脾助运之效；白芍调和肝脾，柴胡推陈致新，枳实攻积消导，合为四逆散，功能调畅气机、调和肝脾；黄连苦寒降逆，生姜降逆止呕，二药相配辛开苦降，消痞散结；大枣补中益气，玉米为五谷之一，玉米须亦有和胃调中利小便之效。全方共奏温阳助运之功。

临床疗效

诊断标准：西医诊断标准参照2012年全国慢性胃炎诊治共识会议制定的《中国慢性胃炎共识意见》[10]拟定。中医诊断标准参照《慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见(2017年)》脾胃虚寒证[11]。

一般资料：61例均为上海市中医文献馆中医门诊部2018年10月至2020年3月就诊患者，分为对照组31例和中药组30例。两组性别、年龄等基线资料比较无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

治疗方法：对照组予西医常规治疗，主要包括改善胃黏膜炎症、促胃动力等对症治疗，疗程3个月；中药组予温运方，疗程3个月。

治疗结果：(1)与治疗前后比较，两组中医症状积分均有显著下降(P<0.01)；组间比较，中药组在改善胃脘疼痛、饱胀嗳气、便溏等中医症状积分方面，疗效优于对照组(P<0.05)。(2)临床疗效比较，对照组临床痊愈0例，显效4例，有效21例，无效6例，总有效率80.6%；中药组临床痊愈5例，显效8例，有效15例，无效2例，总有效率93.3%。经Mann-Whitney检验，中药组临床疗效显著优于对照组(Z=-3.198，P=0.001<0.01)。(3)胃镜病理改善情况比较。①腺体萎缩。对照组临床痊愈3例，显效1例，有效6例，无效21例，总有效率32.3%；中药组临床痊愈8例，显效10例，有效2例，无效10例，总有效率66.7%。中药组腺体萎缩改善情况显著优于对照组(Z=-2.751，P=0.006<0.01)。②肠上皮化生。对照组临床痊愈1例，显效1例，有效11例，无效18例，总有效率35.5%；中药组临床痊愈4例，显效7例，有效7例，无效12例，总有效率60.0%。中药组肠上皮化生改善情况显著优于对照组(Z=-4.043，P=0.000<0.01)。(4)生活质量比较，两组患者治疗前SF- 36分值无差异，治疗后两组SF- 36分值均升高(P<0.01)，且中药组高于对照组(P<0.05)。

验案举隅

1.验案一

吴某某，女，66岁。初诊日期：2009年5月6日。患者胃镜检查示：贲门炎、慢性萎缩性胃窦胃角炎、十二指肠球部溃疡S2期。刻诊：中脘阴冷，饱胀嘈杂，食则胀痛，嗳气反酸，形寒，大便溏薄，苔厚腻，脉沉。中医诊断：胃痞。辨证分型：脾胃虚寒。西医诊断：慢性萎缩性胃窦炎、贲门炎、十二指肠球部溃疡。中医治则：温运健脾、辛开苦降。主方：温运方加减。处方：黄附块15 g，生白术9 g，生白芍9 g，砂仁9 g，半夏9 g，柴胡9 g，当归15 g，肉桂3 g，干姜3 g，黄连3 g，吴茱萸3 g，细辛3 g，甘草3 g，大枣7枚，玉米须15 g。7剂。每日一剂，水煎一小时，早晚各一服。

二诊：2009年5月13日。反酸已少，中脘阴冷饱胀痛，胃纳尚可，大便渐实，苔薄腻，脉沉。处方：黄附块15 g，生白术9 g，生白芍9 g，豆蔻9 g，半夏9 g，柴胡9 g，延胡索12 g，当归30 g，肉桂3 g，干姜3 g，黄连3 g，吴茱萸3 g，细辛3 g，甘草3 g，山药12 g，降香6 g，大枣7枚，玉米须15 g。7剂。每日一剂，水煎一小时，早晚各一服。

三诊：2009年5月20日。中脘阴冷饱胀痛较前好转，反酸已少，能纳，二便通畅，口苦，舌中厚腻，脉沉。处方：黄附块15 g，生白术9 g，生白芍9 g，豆蔻9 g，半夏9 g，柴胡9 g，延胡索12 g，当归15 g，肉桂3 g，干姜3 g，黄连3 g，细辛3 g，甘草3 g，大枣7枚，玉米须15 g。7剂。每日一剂，水煎一小时，早晚各一服。

按：本案患者系中阳不足，运化失司，饮食积滞，而见虚实夹杂之证，治宜温中健运、辛开苦降，方用温运方化裁，即由附子理中汤合半夏泻心汤，并融合当归四逆加吴茱萸生姜汤之意加减。附子理中汤，附子、干姜并用，通阳、守中并行，加砂仁、半夏，温运中土以复脾胃之升降，除饮食之积滞。患者虽以太阴虚寒为本，饮食久滞，胃土不降，亦兼见反酸，而成寒热错杂、寒多热少之象，故少佐黄连，取半夏泻心汤寒热并用、辛开苦降之法也。当归四逆加吴茱萸生姜汤见《伤寒论》第351、352条，原桂枝汤方加细辛、吴茱萸，辛温以去里寒，辅以当归养血通阳，治“血少之血寒证”，卞师擅用于虚寒胃痛。本案中柴胡的应用为点睛之笔。《神农本草经》谓柴胡“味苦平，主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”。患者久病，饱胀甚，苔厚腻。陈腐不去，何以致新？随访患者一年，中脘阴冷嘈杂饱胀均有好转，复查胃镜溃疡已无，炎症萎缩亦有明显改善。

2.验案二

王某某，女，62岁。初诊日期：2014年10月29日。患者胃镜检查示：幽门前区溃疡，慢性浅表性萎缩性胃炎伴糜烂，十二指肠降部区大憩室，小肠黏膜未见明显异常，病已两年。刻诊：中脘饱胀烧灼，能纳，善饥，嗳气屁多，形寒背冷，烂便，脉沉细，舌苔薄腻。中医诊断：胃痞。辨证分型：中焦脾胃寒热错杂，虚寒为主。西医诊断：慢性萎缩性胃炎。中医治则：温运健脾、寒热并用。主方：温运方加减。处方：黄附块15 g，生白术9 g，生白芍9 g，豆蔻9 g，半夏9 g，柴胡9 g，肉桂3 g，干姜3 g，黄连3 g，党参12 g，山药12 g，陈皮9 g，山楂炭9 g，炒六曲9 g，炒麦芽9 g，大枣7枚，玉米须15 g。14剂。每日一剂，水煎一小时，早晚各一服。

二诊：2014年11月14日。中脘饱胀、烧灼、善饥都有好转，背冷已轻，烂便屁多，脉沉紧，苔薄腻，再主温养中宫。处方：黄附块15 g，生白术9 g，生白芍9 g，豆蔻9 g，半夏9 g，柴胡9 g，肉桂3 g，干姜3 g，黄连3 g，党参12 g，山药12 g，当归12 g，枳实9 g，大枣7枚，玉米须15 g。14剂。每日一剂，水煎一小时，早晚各一服。

按：卞师曾曰：“大便溏薄，无腹痛，属太阴虚证。脾喜燥恶湿，胃喜暖恶寒。胃肠道疾病，以寒象居多，应以温药治之。”此案患者胃镜下诊断为慢性浅表性萎缩性胃炎伴糜烂，虽症见中脘饱胀烧灼，但因患者形寒、背冷、烂便、脉沉细，故应属痞证之寒热互结而偏于寒者。首诊方以温运方为主方加减化裁，加豆蔻以温中，炒三仙、陈皮等消导理气。卞师认为，白豆蔻性味较砂仁更温，寒湿中阻、气滞胃痛者宜之。自初诊服药加减近一年后，复查钡剂与胃镜情况较前好转，四年后外院复查胃镜均无胃部溃疡、糜烂等，总体症状较初诊时有所改善。

讨论分析

慢性萎缩性胃炎已渐发展成为目前临床常见的一种慢性胃部疾病。胃镜病理提示，胃黏膜上皮细胞固有腺体减少，或伴有肠腺化生或假幽门腺化生，患者多表现为上腹饱胀、食后尤甚、胃脘隐痛、嗳气吞酸等症，亦有部分患者可无明显症状。《慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见(2017年)》指出，本病的治疗目标是延缓或阻止病变的进展，降低癌变风险，改善患者的临床症状[11]。西医目前针对慢性萎缩性胃炎并无特效药，主要是一般治疗和保护胃黏膜、促胃动力等对症治疗，对于合并有幽门螺杆菌(Hp)阳性者，以三联或四联疗法根除Hp规范治疗，但西医治疗常不能明显改善患者症状和生活质量，并且复发率较高。

《素问·五脏别论》言：“胃者，水谷之海，六腑之大源也……是以五脏六腑之气味皆出于胃。”《玉机真藏论》言：“五脏者皆禀气于胃，胃者，五脏之本也。”说明胃在人体中的重要作用，五脏六腑之气需要通过胃之腐熟水谷来提供。《素问·阴阳别论》曰：“所谓阳者，胃脘之阳也。”由此可见，胃阳在人体温煦腐熟水谷、运化水谷精微过程中的重要作用。胃喜温而恶寒，以温为补，以运为健，六腑者以通为用，故温运法在治疗胃脘疾病，尤其是痞证时，具有重要价值。

慢性萎缩性胃炎，中医属“胃痞”“痞证”“胃脘痛”等范畴，历代医籍中“心痛”的部分论述，亦属本病范畴。本病初起多由饮食无节或嗜烟酒辛辣冷饮，久而脾胃受戕而为之病，轻者胃阳被遏，久则中阳衰微，入络瘀阻。即或胃阴耗伤，亦必由胃阳不振所致，所谓功能不足，延及器质受损也，故卞师治胃首重胃阳。如胃阴耗伤，亦同此例，俾饮食增则津液旺，阴液自能恢复。卞师认为，不能以“凡炎症必属热证”为由，不加辨证，率用诸如半枝莲、白花蛇舌草、蛇六谷、蛇莓等清热药即所谓“消炎”，则药不对证。西医所谓炎症疾病，亦有寒证，如冻疮所致炎性化脓，或阴疽等病，因此必须按中医辨证分别寒温所属而后论治。师祖刘民叔先生尝曰：“中医临床辨证，不可拘于病之名，不可惑于病之因，灵活运用辨证论治，始为我中医治疗之特长。”此诚千古不刊之言！

卞师温运方，化裁于附子理中汤、半夏泻心汤、四逆散加减。附子理中汤首见于《太平惠民和剂局方》，即仲景理中丸加附子，治疗“脾胃冷弱，心腹绞痛，呕吐泄利，霍乱转筋，体冷微汗，手足厥寒，心下逆满，腹中雷鸣，呕哕不止，饮食不进，及一切沉寒痼冷”诸症，具有温阳祛寒、益气健脾之功。半夏泻心汤乃张仲景治痞证之代表方，《伤寒论》149条载：“但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”157条载：“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。”《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》载：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”本方为寒热并用、辛开苦降之法，对现今治疗慢性胃炎有所启迪。两方合用，以附、桂、干姜温运中焦，使胃阳得复而痞胀自消。方中黄附块为四川炮制法，其有效成分乌头碱含量高于江南淡附片，故效力更胜。附子辛温，功能回阳补火、温中祛寒、逐风湿痹、强心固脱，以治风寒湿痹、痿躄拘挛，以治痰饮喘逆、阳虚水肿；以其温阳通络、行瘀止痛，以治中寒泄泻、完谷不化，以治肾阳衰微、功能减退。故治疗慢性萎缩性胃炎时，若有形寒背冷、泄泻、小便清长、脉沉等症，即可用之。而小便不利不可与附子，以《伤寒论》言“若小便色白者，少阴病形悉具”。

值得一提的是，温运方中附子与半夏同用，后世囿于相传之十八反“半蒌贝蔹芨攻乌”，于临床处方每感束手。然读《伤寒论》，小青龙汤方后噎者去麻黄，加附子一枚炮，则半夏、附子同用，《金匮要略》甘遂半夏汤，则甘遂、甘草同用，可知仲景选药组方，原无此相反相恶之说。卞师用此药对数十年，一无所忌亦无一例不良反应，且病情好转，故可辨证后放心使用。

卞师强调，慢性胃炎患者不宜食用羊肉、狗肉、猪头肉、大闸蟹、火锅等发物，也不宜食用水果(橘子除外)、粗粮、山芋、玉米等易致胀气、难以消化的食物，否则病情加重。可见，卞师亦重视饮食忌口在慢性胃炎诊治过程中的重要性。

本研究通过收集慢性萎缩性胃炎患者61例，采用随机对照原则，研究结果显示，温运方治疗慢性萎缩性胃炎，其临床总有效率达93.3%，临床疗效显著优于西药对照组，患者中医症状积分明显下降，且能明显改善其生活质量。另外，对患者病理疗效的前后比较发现，温运方在改善患者腺体萎缩上疗效显著，但在逆转、改善肠上皮化生则有一定难度。廉艳红等[12]运用温阳健脾汤治疗脾胃虚弱型慢性萎缩性胃炎，对患者中医证候的治疗效果显著，同时病理病变有了不同程度的逆转。王士福等[13]亦提出注重温运法治疗本病，对于脾阳不振、虚多实少之候，宜用荜茇、干姜、砂仁、肉豆蔻、川朴、枳实温中散寒，兼以行气，俾脾阳得以温运，气机得以斡旋。刘先勇[14]运用加味附子理中汤治疗脾胃虚寒型慢性萎缩性胃炎，亦取得较好的临床疗效，并对可能的作用机制进行了探索和研究。

综上所述，卞师温运方治疗脾胃虚寒型慢性萎缩性胃炎，无论在改善患者临床症状和生活质量，还是在逆转胃镜病理腺体萎缩和肠化生上，都具有明显的疗效，临床值得进一步推广和研究。