慢性肾衰竭的舌诊研究概述

张 艳，罗文轩，王诗尧，王辰光，王世东，陈宗俊，曹 钋，史银春，肖永华

(1. 北京中医药大学第一临床医学院，北京 100700;2. 北京中医药大学东直门医院，北京 100700)

舌诊是中医“四诊”中望诊的重要内容，在中医临床诊治中的地位举足轻重。根据中医基础理论，舌为心之苗，脾之外候，苔由胃气所生。脏腑、经络与舌相联，如“手少阴之别系舌本；足少阴之脉挟舌本；足厥阴之脉络舌本；足太阴之脉连舌本，散舌下”。传统舌诊主要通过医生观察患者舌象，包括舌体和舌苔的形态、色泽、润燥等系列表现，来判断疾病病性、病势、气血盛衰及脏腑虚实等。随着科技的进步，舌诊研究也显著发展。从最初局限于对舌象相关微观指标的探索，到重视中医理论指导下的定量化研究，舌诊现代化在探索中不断前进，在呼吸、心血管、内分泌、消化等多个临床专科普遍开展。

慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF)是在各种慢性肾脏病的基础上缓慢出现肾功能进行性减退直至衰竭的一种临床综合征，临床上以肾小球滤过率下降、代谢产物潴留、水电解质和酸碱平衡失调为主要表现[1]。CRF发病率高，病程长，临床治疗困难，预后差。研究发现，舌象可以反应机体营养和代谢功能，通过舌象观察可辅助临床对CRF进行更深入的认识和研究。本文主要从中医学对CRF的认识、舌象与CRF的相关性研究、舌象与CRF实验室指标的相关性研究以及舌象辅助CRF病情判断等四个方面进行综述。以期进一步推动CRF舌诊相关性研究，辅助临床诊断和治疗。

1 中医学对CRF的认识

CRF在中医典籍中没有明确对应的病名。历代医家依据“关格”“水肿”“癃闭”“腰痛”“虚劳”等论治。这些认识或局限于某一症状，或没有很好地把握其基本病机，均存在不足[2]。《证治汇补·癃闭》记载：“既关且格, 必小便不通, 旦夕之间, 陡增呕恶, 此因浊邪壅塞三焦, 正气不得升降。”清晰描述了CRF呕恶伴小便不利的“上格下关”典型症状[3]。

现代医家在继承经典的基础上，结合CRF的临床症状特点，提出了新的看法。国医大师吕仁和教授将CRF定名为“慢关格”，认为本病是由多种慢性疾病发展到晚期，损害肾脏，导致肾体劳衰、肾用失司、水湿浊毒内停，损伤脏腑气血所致[4]。CRF病位以脾肾为主，累及肝、肺、心、三焦等多个脏腑。基本病机为脾肾亏虚、浊邪内停、气机升降失司[2]。其病程长，病性以虚实夹杂为主，其中，本虚多见肾元亏虚，脾气不足；标实主要包括湿、浊、瘀、毒[5-7]。

总而言之，中医认为CRF主要责之于脾、肾，累及全身脏腑，以肾元衰败、脾肾亏虚、浊毒内停为核心病机。病久见气化失司，浊邪壅滞三焦，损及五脏六腑、气血阴阳，终致全身功能紊乱、脏腑衰败的严重病症。

2 舌象与CRF的相关性研究

《临症验舌法》云：“凡内外杂症，亦无一不呈其形、着其色于舌”。依据“司外揣内”的中医治则，外在的舌象能够充分反映疾病内在的病理表现。现代医学将CRF分为代偿期、失代偿期、肾功能衰竭期、尿毒症期共4期[8]，CRF的症状与病理表现存在明显阶段性特点。中医对本病的辨证分型主要围绕正虚、标实及虚实夹杂三个方面[9]。针对舌象与CRF不同证型或分期的相关性研究是目前重要的研究方向之一。以下分别从舌象的舌质和舌苔两方面进行论述。

2.1舌质特征与CRF 舌质研究是舌象研究中的重要环节之一，包括观察舌的色泽、荣枯、舌形、舌态等各方面特点。临床以辅助判断人体脏腑虚实、气血盛衰。目前关于CRF舌质特征研究主要集中在舌色和舌形两方面。

2.1.1舌色 舌色即舌质的颜色，主要分为淡白舌、淡红舌、红舌、绛舌、青舌、紫舌6种[10]。尽管不同研究中采用的舌色量化方式不同，结果间的差异难以避免，还是初步发现了舌色与CRF中医证型之间存在一定相关性。如张昱等[11]运用计算机图像分析CRF患者舌象发现，无论是透析或是非透析患者，舌色均以暗红舌最多。丁建文等[12]发现CRF肝肾阴虚证患者多见淡红或偏红舌；而脾胃气虚、阳虚、气阴两虚及阴阳两虚者则以淡白舌多见。顾友谊等[13]发现慢性尿毒症气血两虚、脾阳虚者多见淡白舌；阳虚血瘀者多见淡黯舌(淡中有青紫的成分)。CRF湿浊证型或脾肾阳虚型的患者，其舌色偏于淡白，脾肾阳虚患者舌象还伴有不同程度的舌色淡紫、黯红、黯紫、舌有瘀斑、渗血等血瘀的表现[14-15]。舌色与CRF不同分期也存在相关性。程晓霞等[16]通过观察发现，舌质色泽改变与肾功能的分期具有相关性。如肾功能代偿期的舌质多淡红或偏红，随着肾功能的减损，舌质逐渐由红转淡，由淡转白，至尿毒症晚期，其舌质几乎均呈淡白枯晦，毫无血色。徐贵华等[17]通过计算机信息技术，采用舌象数字化软件分析CRF患者舌象参数，肾功能不同阶段的舌色指数大小依次为：肾衰竭期>失代偿期>代偿期>尿毒症期。其中舌色指数越大，则舌色偏淡、偏白，指数越小，则舌色偏紫暗、偏黄。说明肾功能失代偿期舌象多偏于紫(暗)，肾衰竭期舌象多偏于淡(白)。据此，有学者推断CRF发病过程中，舌色由淡红向淡白转化可作为肾功能由失代偿期向尿毒症期发展的一项值得临床重视的参考指标，而淡白舌也许能在一定程度用以判断肾衰竭阶段的出现[12，18]。此外，周小芳等[19]分析CRF患者舌象特征时发现，CRF早中晚期患者舌色R、G值均明显升高，舌体颜色偏白。李雪等[20]发现肾衰患者多见淡红舌，且红舌、淡白舌在不同病程时存在显著差异，轻度患者以红舌最多，重度患者以淡白舌最多，且随着病情加重，绛舌的数量也会有所增加。

2.1.2舌形 舌形即舌质的形态，主要分为老嫩、胖大、瘦薄、芒刺、裂纹、齿痕等[10]。目前研究发现老嫩舌、胖大舌、齿痕舌是CRF患者中常见的舌形表现。不同中医证型的CRF患者舌形各具特点。贾秀琴等[21]通过研究肾脏病发现，脾肾气虚或脾肾阳虚患者多表现舌体胖大，伴有齿痕；病程日久，脾阳不足化源无力可见裂纹舌。喻方亭等[22]通过观察发现，尿毒症肾阳虚患者多表现舌体胖大有齿痕。不同肾功能分期的患者，舌形亦可见特征性表现。马居里等[18]通过观察发现，CRF患者舌形在各个分期中齿痕舌、裂纹舌和胖大舌均比较常见，差异具有统计学意义。其中裂纹舌与尿毒症期、齿痕舌与失代偿期关系最为密切。周小芳等[19]发现早期患者较中晚期患者更易出现胖大舌。如李雪[20]发现肾衰患者多见舌胖大，有齿痕。李福凤等[23]也发现CRF患者舌象变化与肾功能分期有一定相关性，如肾功能衰竭期和尿毒症期患者舌象多表现为舌淡嫩胖、伴明显齿痕。

2.2舌苔特征与CRF 舌苔由胃气所生，五脏六腑皆禀气于胃。舌苔的变化可反映脏腑寒热虚实，病性虚实及病位深浅。目前舌苔相关研究主要集中在苔质、苔色及舌苔脱落细胞学等方面。

2.2.1苔质及苔色 苔质即舌苔的质地，包括厚薄、润燥、腐腻、剥落、有根无根等变化。苔色，即舌苔的颜色，多分为白苔、黄苔、灰苔和黑苔四类[10]。以中医证型加以区分，周小芳等[14]发现CRF虚兼湿浊证组患者的苔色R、G、B值较正常组明显升高，苔色更偏白；舌苔从薄到厚的排列顺序为，正常组<纯虚证组<虚兼其他证组(湿热、瘀血)<虚兼湿浊证组。说明CRF患者比正常组人群的舌苔偏厚。由此推断，可通过观察舌苔的厚薄和腻浊程度来判断CRF患者湿浊邪气的轻重变化。王忆勤等[24]发现，CRF脾肾气虚型以薄白苔或滑腻苔为主；肝肾阴虚型以少苔兼见薄黄或黄腻苔为主，并认为苔质、苔色辨别对CRF辨证，尤其是对于正虚证型有较好指导作用。也有研究指出，CRF阴虚证中的典型阴虚舌象，如红舌、少苔或剥苔等舌象并不常见。提示CRF病情复杂，临床辨证应四诊合参，识舌之常变，便于准确辨证[12，18]。

研究发现，舌苔厚腻可以在一定程度上反映肾功能状况。陈晓洁等[25]临床观察发现，润苔、厚腻苔、浊腻苔随着肾功能发展而进行性变化，厚腻苔向浊腻苔的转化是肾功能转为尿毒症期的一项敏感性指标。傅晓晴等[26]发现舌苔厚薄、腻浊的变化可以作为判断CRF患者湿浊邪气消长的依据之一，如厚腻苔以舌中、根部为主，若苔黏腻如垢，说明体内病理性代谢产物产生活跃；苔腻与舌面紧密相连，其上如细丝般三、五成缕，此为邪气坚固。

徐贵华等[17]通过分析CRF患者舌象参数发现，尿毒症期的润燥指数最低，苔多偏于燥。周小芳等[19]通过比较不同CKD分期慢性肾衰患者的舌象特征发现，CRF早中晚期患者苔色R、B值均明显下降，苔色较正常组偏暗；CRF中晚期患者的舌苔厚薄特征值明显下降，提示随着病情的加重，患者的舌苔厚度有增加的趋势。李福凤等[23]发现CRF患者肾功能失代偿期苔多薄白；肾功能衰竭期多见苔白或黄腻；尿毒症期多见无苔或苔薄黄或见苔白或黄腻。

2.2.2舌苔脱落细胞学 舌苔脱落细胞是舌苔的主要组分，也是舌苔变化的主要原因。舌苔脱落细胞学的研究被普遍认为是舌诊客观化、定量化的主要研究方法之一。当前舌苔脱落细胞学的研究涉及肾脏病、内分泌疾病等多领域，从多角度揭示了舌苔脱落细胞与疾病之间的相关性[27]。第一，不同证型患者其舌苔脱落细胞所含化学成分各异。王忆勤等[24]将272例CRF患者作为观察对象，并根据中医辨证论治分为脾肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、阴阳两虚等4个证型，采用细胞化学、图像分析技术检测CRF不同中医证型患者舌上皮细胞化学成分。结果发现：肝肾阴虚型患者舌上皮细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G-6-PDH)、琥珀酸脱氢酶(SDH)含量在4型中最低；糖原(PAS)含量在脾肾气虚型、脾肾阳虚型相对增高，而肝肾阴虚型的PAS含量显著降低。研究提示G-6-PDH、SDH、PAS可作为鉴别CRF 4种证型的客观诊断依据。第二，不同证型患者其舌苔脱落细胞种类不同。舌苔脱落细胞分类包括完全角化、不完全角化、角化前上皮细胞等。余素琴等[28]观察CRF患者舌苔脱落细胞以角化前细胞为主，其次是不全角化细胞，未检出完全角化和中层小角化细胞。CRF患者舌苔脱落上皮细胞的角化和剥落速度较正常人迟缓，其中脾肾阳虚型肾衰患者的角化速度最慢。第三， 不同证型患者其舌苔脱落细胞生理病理学指标存在差异。成熟指数(MI)和成熟价值(MV)是显示上皮细胞成熟情况的常用指标。正常人的舌苔脱落细胞以表层为主，中层较少，舌苔上皮细胞从基底层转变到完全角化细胞才脱落，并一直遵循着一定的规律，所以正常人的MV维持在较高水平。原洪等[29]发现，CRF各证型疾病组的中层细胞均高于正常，MV数值降低。各证型舌苔脱落细胞MV趋向为：正常组>湿热组>湿热血瘀组>湿浊组>湿浊血瘀组>脾肾两虚组>脾肾两虚兼血瘀组。

综上所述，舌诊对于临床辅助判断CRF中医证型或肾功能分期大有裨益。例如，舌色变化与肾功能分期有关，代偿期舌色多表现为淡红舌，失代偿期可出现紫暗舌，随着肾功能的减退，肾衰竭期后多见淡白舌。再如CRF患者病情进展可通过舌苔是否变腻加以体现，舌苔润燥有助于判断尿毒症期的进展。舌苔脱落细胞学的研究则为中医辨证与现代化研究手段的结合做出了良好示范。提示未来可通过比较CRF不同证型与不同分期舌象的异同，探究其中的关联性，从而探索临床诊疗新视角。

此外，还有一些关于CRF舌下络脉的临床研究。如宋金涛等[15]发现CRF患者舌下络脉以双支干为主要形态。脾肾阳虚证患者则以单支干多见，兼夹瘀血患者以双、多支干居多。傅晓晴[26]发现CRF属瘀血内阻证患者舌下络脉，可见比较明显的青紫、扩张、延长。但目前对舌下络脉与CRF中医证型或西医分期的相关研究仍较少，有待未来进一步拓展深入。

3 舌象与CRF实验室指标

生化检验是现代医学诊断和认识疾病的重要指标。随着肾脏病舌诊研究领域的拓展、研究客观化程度的深入，舌象与肾脏病中临床生化指标的关系也有不少研究。

3.1肾功能相关指标 血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、内生肌酐清除率(Ccr)等水平反映肾脏功能的损害程度。目前研究发现，CRF患者舌色的变化与肾功能指标具有一定的相关性。如丁建文等[12]研究CRF舌象时发现，当 Hb低，BUN、Cr 高时，患者多为淡白舌；而 Hb 高，BUN、Cr 低时，患者多为淡红或偏红舌。提示淡白舌、腻苔的存在很大程度上可作为判断肾衰竭进展的临床指标。马居里等[18]也证实，淡白舌与肾功能损害程度加重及Cr升高呈正相关，而淡红舌则呈负相关。聂莉芳等[30]观察发现，CRF肝肾阴虚和气阴两虚型患者以淡舌居多，舌色的深浅与患者的血色素、Cr、BUN的平均值呈正相关。苔质和苔色的变化同样与肾功能指标有关。徐贵华等[31]发现CRF脾肾阳虚型中苔色指数与BUN量呈正相关，润燥指数与Cr量呈负相关；肝肾阴虚型中苔色指数与BUN量及血尿酸浓度呈正相关，舌苔润燥及腐腻指数与BUN量呈负相关；气阴两虚型中舌苔厚薄指数与BUN量呈负相关。

3.2心血管相关指标 急性心力衰竭是CRF患者常见并发症和主要死因之一。肾功能损害者患心力衰竭的危险度为正常者的15.1倍，约25%的CRF患者最终合并心力衰竭[32]。研究发现，瘀血舌与心血管指标具有相关性，对于预测CRF并发心血管疾病具有一定的意义。如张昱等[33-35]发现维持性血透患者瘀血舌与血清同型半胱氨酸(Hcy)、血清hs-CRP值呈正相关, 还能预示动脉僵硬硬度增高、血尿酸水平升高。认为瘀血舌可作为判定CRF患者并发心血管疾病潜在危险的外在指标之一。王小兰等[36]通过研究发现：血透患者透析间期体重增长率与齿痕舌呈正相关，与舌质的老、嫩呈负相关；B型利钠肽(BNP)与瘀血舌呈正相关。瘀血舌伴齿痕的舌象表现，可以作为CRF维持性血液透析患者并发心力衰竭潜在危险的外在判定指标。张丽等[37]发现维持性血液透析患者瘀血舌与血清血红细胞分布宽度、C 反应蛋白、Hcy水平呈正相关关系，对于预测未来心脑血管事件发生的风险关系较大。

4 舌象辅助CRF病情判断

曹炳章《辨舌指南》曰：“辨舌质可辨脏腑的虚实，视舌苔可察六淫之浅深。”舌象不仅反映传统中医辨证信息，还可以跟现代医学知识结合，反映肾功能状况。充分研究和挖掘CRF患者舌象特征性变化，有助于丰富CRF的临床诊疗手段。

一方面，舌象变化可辅助判断CRF预后。徐大基等[38]观察CRF血透患者舌象时发现，充分透析患者舌象以舌淡红、苔薄白为多见；不充分透析患者舌象以舌淡胖、苔黄腻多见。通过患者舌象变化可以测知透析是否充分。马居里等[18]观察CRF患者舌象，发现“润苔-厚腻苔-浊腻苔”是随着肾功能损害程度进展而出现的一个动态变化过程。厚腻苔向浊腻苔的转变，是肾功能由尿毒症早期转入尿毒症期或判断患者是否达到需要透析标准的一个舌象特征。

另一方面，舌象特征可用以指导临床辨证治疗。郭立中教授认为脾肾阳虚、浊毒瘀阻型CRF患者舌象多表现为舌淡胖，边齿痕，苔白腻，予以温阳泄浊法治疗可改善临床症状和肾功能状况，对延缓CRF的病情进展具有一定的作用[39]。张昱等[11]研究发现，CRF三种常见本虚证型中脾肾气虚证的舌质偏暗， CRF早期，脾肾气虚患者中暗红舌为数不少，说明疾病早期已有瘀血征象，可加用活血化瘀药物。邪实兼证中湿热证占多数，且舌质和舌苔R值均偏高，与临床湿热证患者舌质红一致，可加用清化湿热之品。相比较而言，舌质体现本虚证型的病理变化，舌苔则更能体现邪实证型的不同变化。

5 小 结

综上所述， CRF患者的舌象特征在中医辨证及临床诊疗中具有一定价值。其一，通过舌质与舌苔的变化判断正邪盛衰，进行中医辨证论治；其二，舌色的深浅程度及舌苔的薄腻可作为肾功能的判断依据之一，辅助疾病分期；其三，CRF患者的实验室指标与舌象也存在一定的相关性，有助于判断预后。因此，舌象研究在CRF的诊断、治疗和预后判断等各方面具有积极意义。

然而，目前CRF舌象研究多集中在中医分型、分期等方面，缺乏对CRF全病程舌象动态变化、药物治疗前后、透析前后的舌象变化及舌下络脉的深入研究。其次，关于CRF舌象与临床指标相关性、微血管炎症指标、分子生物学机制等方面研究还较为欠缺。最后，由于各项研究采用的舌诊图片采集及评价、量化方式均不统一，导致研究结果的偏差和异质性，不利于正确评价舌象与CRF的关系。在未来可能需要一套比较完善的采集、分析和判断标准，以指导舌诊研究更加规范深入开展，更好地服务临床。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。