三联疗法治疗脾虚型耳鸣的疗效及对中枢神经递质的影响

李金飞，迟晨雨，丁 雷，王嘉玺

(北京中医药大学东方医院，北京 100078)

耳鸣是在没有声源刺激听觉系统的情况下出现的一种声感，与耳聋、眩晕并称耳科临床常见的三大顽症。耳鸣的发病率较高，据统计，在世界范围内耳鸣的发病率为10%～20%[1]。耳鸣患者常同时伴随失眠、抑郁、焦虑等情况，所以给患者的工作和生活带来极大的不良影响。由于耳鸣发病机制尚未完全阐明，目前对于耳鸣的治疗仍处于探索阶段。现代医学常采用激素冲击、扩张血管、营养神经类药物治疗耳鸣，以及声掩蔽、心理干预等，但疗效并不确切。中医药治疗本病具有独特优势[2]。名老中医刘大新教授认为，耳鸣并非完全责之于肾虚，脾胃虚弱乃当今耳鸣的主要病因，故强调从脾虚辨治耳鸣[3]。曹祖威等[4]通过临床研究进一步论证了通过调理脾胃治疗耳鸣有较好的近期和远期疗效。本研究应用针刺联合耳穴压豆、穴位贴敷三联疗法治疗脾虚型耳鸣取得较满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准

1.1.1西医诊断标准 根据《耳鼻咽喉头颈外科学》[5]和《实用耳鼻咽喉头颈外科学》[6]中关于耳鸣的相关内容拟定诊断标准：①以耳鸣为第一主诉，耳或头颅内有声响的主观感觉，而外界无相应声源或刺激；②因耳鸣而引起对生活、工作、睡眠、情绪等各方面的不良影响，并为耳鸣所苦恼；③同时伴或不伴随不同程度的感音神经性听力损失；④排除具有明确病因的耳鸣，如梅尼埃病、中耳炎、血管搏动性耳鸣、听神经瘤、鼻咽癌等。

1.1.2中医诊断标准 参考《中医耳鼻咽喉科学》[7]中耳鸣的诊断标准：①自觉耳内或头颅有蝉鸣样或其他声音的感觉，且常对患者的生活、学习、工作、睡眠、情绪等造成影响，或产生失眠、烦躁、焦虑、抑郁等症状；②外耳道及鼓膜检查一般无明显异常，听力学检查可显示听力正常或伴有不同程度的感音神经性听力下降。

1.1.3中医辨证标准 参考《中医耳鼻咽喉科学》[7]中耳鸣脾胃虚弱证辨证标准：起病或加重与劳累或思虑过度有关，或在下蹲站起时加重，倦怠乏力，少气懒言，面色无华，纳呆，腹胀，便溏，舌质淡红，苔薄白，脉弱。

1.2纳入标准 ①符合以上所描述的脾虚型耳鸣的诊断标准，病程在3个月及以上者；②年龄18～65岁，性别不限，具有良好理解和表达能力；③在本研究期间不得使用其他与本病治疗相关的药物或治疗措施；④自愿入组并签署知情同意书。

1.3排除标准 ①经专科检查及听力学筛查，病因明确的继发性耳鸣者；②辨证不明确或其他兼夹证过多，与本研究中涉及的中医诊断辨证标准不符者；③合并严重的器质性或精神类疾患者；④妊娠及哺乳期妇女；⑤过敏体质或已知对本研究所用药物过敏者。

1.4脱落及剔除标准 ①虽符合纳入标准但未按照本方案积极治疗，依从性较差者；②治疗期间，患者自行决定退出者；③研究期间出现严重的不良反应或重大疾病而不能继续参与研究者。

1.5一般资料 选取2018年3月—2019年6月在北京中医药大学东方医院就诊并治疗的耳鸣患者160例，随机分为观察组和对照组各80例。2组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性，见表1。本研究符合《赫尔辛基宣言》的相关规定。

表1 2组脾虚型耳鸣患者一般资料比较

1.6治疗方法

1.6.1对照组 给予甲钴胺片(卫材药业有限公司，国药准字H20143107)口服，每次1片(0.5 mg)，每日3次；银杏叶片(鲁南厚普制药有限公司，国药准字Z20025004，每片含黄酮醇苷9.6 mg、萜类内酯2.4 mg)口服，每次2片，每日3次，疗程为1个月。

1.6.2观察组 ①针刺治疗。主穴：耳门、听宫、听会、翳风；配穴：足三里、三阴交、百会、中脘、气海、天枢。操作：患者取仰卧微张口位，常规消毒进针部位，取患侧耳门、听宫、听会等穴用华佗牌一次性无菌针灸针(中国苏州医疗用品有限公司生产，0.30 mm×40 mm)直刺0.8～1.0寸深，翳风穴直刺约1寸深，针感以传至内耳为宜；其余配穴均取常规刺法，皆以得气为度，施以平补平泻手法，留针20 min。每日进行1次针刺治疗，5次为1个疗程，疗程中间休息2 d再行第2个疗程，共治疗4个疗程。②耳穴压豆。主穴：脾、肾、神门、内耳、外耳、内分泌、胆、三焦。操作：常规消毒耳廓皮肤，选用0.6 cm×0.6 cm的防过敏橡皮膏置王不留行籽一粒贴压耳穴，每次贴压一侧耳廓，保留3 d，下次更换另耳，每周2次为1个疗程，共治疗4个疗程。期间嘱患者每日自行按压穴位3～5次，每次3～5 min，以穴位刺痛、灼热、胀痛为佳，力度以患者能承受为度。③穴位贴敷。药物组成：桂枝、芡实、葛根、石菖蒲、木香、苍术。以上药物各取等量研粉，以黄酒将其调成糊状，贴敷于患侧翳风穴。每日1次，每次贴敷4～6 h，5次为1个疗程，疗程中间休息2 d再行第2个疗程，共治疗4个疗程。

1.7观察指标

1.7.1耳鸣残疾量表(THI)评分 根据Newman等[8]1996年发表的评估耳鸣的量表，参照相关中文翻译版[9-10]，该量表分为情绪性(E)、功能性(F)和灾难性(C)三大类，共25道题，总计100分，根据得分由轻到重分为无残疾、轻度、中度、重度和极重度残疾5个等级，得分越高耳鸣残疾程度越重。

1.7.2耳鸣严重程度评估量表(TEQ)评分 该量表根据耳鸣出现的环境、持续时间、对睡眠的影响、对情绪的影响以及对生活工作的影响进行评分，总分21分，根据各项指标的总分将耳鸣的严重程度由轻到重分为Ⅰ～Ⅴ级，Ⅰ级：1～6分；Ⅱ级：7～10分；Ⅲ级：11～14分；Ⅳ级：15～18分；Ⅴ级：19～21分[11-12]。

1.7.3汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分 根据Hamilton1959年编制的汉密尔顿焦虑量表的中文翻译[13]，该量表包括14个项目，分为精神性焦虑和躯体性焦虑两大类，总分56分，根据总分由轻到重分为无焦虑、可能有焦虑、肯定有焦虑、明显焦虑和严重焦虑5个等级，临床上常将其用于焦虑症的诊断及程度划分的依据。

1.7.4匹兹堡睡眠质量指数(PSQI) 采用1989年美国Buysse等制定的匹兹堡睡眠质量指数的中文译版[14]，该表具有良好的信度和效度，主要内容包括填表人近1个月的睡眠情况。由患者自行填写或据患者描述研究人员代填，并计算出得分，得分≥7分表明患者存在睡眠障碍。

1.7.5脾虚证候评分 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[15]，对脾虚型证候进行分级量化评分，各症状按无、轻度、中度、重度分别记 0，2，4，6分,得分越高表示症状越严重。

1.7.6实验室指标 所有患者在治疗前、疗程结束后24 h内抽取肘静脉血3 mL，经离心取上层血清，并利用酶联免疫吸附试验法(ELISA)检测患者血清γ-氨基丁酸(GABA)及5-羟色胺(5-HT)水平。所有实验操作均按照说明书进行，试剂盒购于江苏科晶生物科技有限公司。

1.7.7临床疗效 我国《2012耳鸣专家共识及解读》[12]推荐使用耳鸣严重程度评估量表来评价耳鸣的疗效。痊愈：耳鸣及伴随症状消失，治疗结束后随访1个月无复发；显效：耳鸣程度降低≥2个级别；有效：耳鸣程度降低1个级别；无效：耳鸣程度分级无改变。

2 结 果

2.12组THI、TEQ、HAMA、PSQI评分比较 2组治疗前THI、TEQ、HAMA、PSQI评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组THI、TEQ、HAMA、PSQI评分均明显降低(P均<0.05)，且治疗后观察组各项评分均明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组脾虚型耳鸣患者治疗前后THI、TEQ、HAMA、PSQI评分比较分)

2.22组脾虚证候评分比较 治疗后观察组脾虚证候各单项评分均明显低于治疗前及同期对照组(P均<0.05)；对照组治疗后各评分变化不明显，差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

表3 2组脾虚型耳鸣患者治疗前后中医症状评分比较分)

2.32组血清GABA、5-HT水平比较 2组治疗前GABA、5-HT水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组GABA水平明显高于治疗前(P均<0.05)，5-HT水平明显低于治疗前(P均<0.05)，且观察组上述指标的升高或降低较对照组更显著(P均<0.05)。见表4。

表4 2组脾虚型耳鸣患者治疗前后GABA、5-HT水平比较

2.42组疗效比较 观察组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组脾虚型耳鸣患者治疗1个月后临床疗效比较 例(%)

3 讨 论

耳鸣是耳科常见的三大顽症之一，严重影响患者的身心健康。其发病机制复杂，听觉和非听觉系统都可能参与耳鸣的发生[16]。听觉通路神经递质与耳鸣发病的关系密切。GABA是主要的抑制性神经递质，耳蜗损伤引起的GABA神经细胞抑制性作用减弱，从而使神经细胞及下丘自发电活动增加，引起耳鸣[17]。5-HT是中枢神经中一种主要的兴奋性神经递质，研究发现，在大鼠感觉神经元中5-HT系统的激活随年龄增长而增加，可能是为感觉信号输入和处理的失调提供代偿，因此，耳鸣的发生很可能与中枢神经系统中5-HT的功能失调有关[18]。

刘大新教授认为脾虚是耳鸣的主要病因。脾为后天之本，主输布水谷精微，运化水湿，升举清阳，为气血生化之源。耳为清窍，得清气濡养方能维持正常功能。脾气虚弱，气血生化之源不足，不能上奉于耳，则耳的功能失常而致病。丁雷等[3]总结500例耳鸣患者辨证分型特点，认为脾虚耳鸣者占63%，主张从脾虚辨治耳鸣。余亚斌等[19]予以补中益气汤治疗脾虚型耳鸣，疗程5周，总有效率达73.33%，还能改善脾虚相关全身症状，体现了经典中药方剂在临床耳鸣中的应用。

针刺治疗耳鸣疗效确切，选穴原则应注重局部与整体相结合，经络理论与脏腑理论相结合，以局部取穴为主，远道取穴为辅[20]。本研究选取耳门、听宫、听会、翳风为治疗主穴，此四穴皆位于耳周，针刺时作用直达耳窍，体现了“经脉所过，主治所及”的理论。从现代解剖学来看，四穴下分布面神经干及分支，耳大神经，耳颞神经，颞浅动、静脉的耳前支，耳后动、静脉以及颈外静脉。研究表明针刺“耳周四穴”可以增加局部血液循环，促进新陈代谢，有利于耳蜗神经元功能的修复[21]。远端选取脾经三阴交，胃经足三里、天枢，督脉百会，任脉中脘、气海，共奏和胃健脾、益气调神的功效。另配合健脾化湿通窍之中药翳风穴贴敷，进一步增强治疗效果。

耳穴治疗理论起源于中国，最早关于耳穴的记载见于长沙马王堆汉墓出土的《足臂十一脉灸经》和《阴阳十一脉灸经》，记载了与上肢、眼、颊、咽喉相联系的“耳脉”。《黄帝内经》中对于耳穴的描述、应用耳穴治疗疾病的记载和耳穴诊治原理的记载近百条。后经历代发展，耳穴的理论逐渐完善，临床应用也越发广泛。现代医学证明耳郭有丰富的神经、血管和淋巴组织分布，因而当人体脏腑或组织器官有异常或病变时，可以通过经络和神经体液等反应到耳郭的相应的穴位上，这就是利用耳穴诊治疾病的物质基础。治疗耳鸣取穴脾、肾、神门、内耳、外耳、内分泌、胆、三焦。内耳、外耳穴可调节机体内耳的内在环境，改善内耳微循环，改善耳鸣症状；脾、肾两穴可以健脾益肾、聪耳明目；胆及三焦均属少阳经，该经循行入耳中，主治耳疾，取之可活络通窍利耳；神门及内分泌穴可调节大脑皮质功能，镇静安神。诸穴合用可调节脏腑功能，健脾和胃，补中益气，活络通窍，调节听神经功能，宁心安神，从而缓解耳鸣、改善睡眠、调畅情志。

本研究结果显示，治疗后观察组临床有效率明显高于对照组，且耳鸣对睡眠的影响、对情绪的影响以及对生活工作的影响改善程度均明显优于对照组。观察组从调理脾胃入手，治疗后脾虚各单项症状评分较治疗前明显降低，进一步体现了中医辨证论治的优势。治疗后2组GABA水平明显升高，5-HT水平明显降低，且观察组变化程度明显大于对照组。提示针刺联合耳穴压豆、穴位贴敷可以有效治疗脾虚型耳鸣，可明显调节患者情绪，改善睡眠，其机制可能与调节中枢神经递质含量有关。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。