门诊应对重大公共卫生事件的新诊疗服务模式实践与思考

柳昭羽 康 红 王 治 胡冰水 马玉芬 柴建军

1.中国医学科学院北京协和医院门诊部，北京 100730；2.中国医学科学院北京协和医院西院事务管理处，北京 100730；3.中国医学科学院北京协和医院工会，北京 100730；4.中国医学科学院北京协和医院院办公室，北京 100730

2020 年是医院门诊工作面临巨大挑战的一年。世界卫生组织将此次新型冠状病毒感染引发的肺炎统一称为新型冠状病毒肺炎，简称新冠肺炎[1]。国家卫生健康委员会于2020 年1 月20 日将新冠肺炎纳入《中华人民共和国传染病防治法》中的乙类传染病，按照甲类传染病的预防、控制措施进行管理[2-3]。新冠肺炎传播速度快、范围广，人群普遍易感。1 月31 日，世界卫生组织将新冠肺炎定位“国际紧急公共卫生事件”[4]。2 月国家卫生健康委发文强调医疗机构要因地制宜，加强医疗服务管理；精细管理，做好医疗秩序的组织安排；分类救治，切实保障不同患者的医疗需求；强化感染防控，最大限度减少交叉感染；加强宣传，引导患者合理选择就医等，这对医疗机构做好新冠肺炎疫情防控和满足群众基本就医需求提出了硬性指标[5]。综合医院门诊作为抗击疫情的一线和复工复产的前沿，在发生重大公共卫生事件时，做到早发现、早报告、早隔离、早治疗，有利于控制传染源、切断传播途径、保护易感人群[6-11]。新冠肺炎疫情发生早期存在大量院内交叉感染的患者[12]，传统门诊管理模式无法满足医院应对突发大型公共卫生事件的需要。因此，落实切实有效的防控管理措施，同时优化完善诊疗服务，是特殊时期医院工作的重点与难点[13-18]。

1 防控管理举措

北京协和医院（以下简称“我院”）作为一所年门诊量超300 万的三甲综合医院，患者来自全国各地。按照北京市政府和卫生健康委的要求，我院自疫情发生起便积极响应，第一时间召开疫情防控部署会，明确防控总目标“要不惜一切代价，精心救治患者的同时确保医务人员院内零感染”。将“发挥多学科综合优势，建立流程科学、反应快速的传染病防控‘协和体系’”作为我院疫情防控总要求。

1.1 建立门诊三级防控体系

疫情发生后，我院门诊早于上级要求3 周率先开展“一米线”行动、早于上级要求2 周开展“间隔就坐”行动，认真落实北京市防控政策，制订多个防控相关工作制度、流程和预案，包括门诊发热患者送检流程、门诊一级防控工作人员培训制度、门诊广场突发疾病应急处理预案、极端天气防控应急流程、扫码故障应急预案等，并根据疫情变化及时调整。

我院不断升级门诊三级防控体系，设立“大楼入口+诊区+诊室”三道防疫防线。第一道防线是在进入医院门诊大楼前广场区域，要求患者主动出示预约凭证、健康码或主动填报流行病学史，对所有患者和家属进行体温监测。第二层防线是在门诊各楼层诊区入口处设立体温监测点，对所有进入诊区的就诊患者再次检测体温，筛查发热病例。第三层防线是指门诊医师接诊患者时，需首先按照模板询问患者的流行病史并在电子病历中记录。如发现发热人员（体温超过37.3℃）或有高、中风险地区流行病学史者，立即由专人陪送到发热门诊就诊。2020 年2 月初，为缓解流调人员在预检分诊时的工作量，我院APP 紧急上线“预分检院区通行证”模块，来我院就诊患者按防控要求提前填报流行病学史，利用电子化手段，有效缓解流调人员的工作压力，提高了预检分诊的效率，合理分流发热患者与普通患者，减少患者在院外等候时长，保证就诊秩序，避免聚集造成交叉感染[19-20]。

1.2 多措并举调控门诊流量

1.2.1 完善门诊大楼外广场服务区域功能 合理利用门诊大楼外的广场区域，设立门诊入口疫情防控等候区，增设自助机、打印机等设备，专人值守防止聚集。同时在广场区域新增老年窗口、咨询服务窗口，为老年人及特殊困难患者提供绿色通道等便民服务。合理利用门诊大楼外的广场区域，将第一层防线设置在室外区域，一是室外通风好，不容易污染室内空气；二是空间大，方便安排通道，利于落实“一米线”；三是降低人与人之间包括对医护人员的感染可能性；四是能降低事后消毒工作的难度[9]。

1.2.2 实施门诊全面预约挂号、分时段错峰就诊 响应北京市卫生健康委防控要求，我院实行非急诊全面预约挂号就诊、分时段错峰就诊制度[21]，患者持纸质版或电子版预约凭证分时段进院。入院要求全程正确佩戴口罩，实行“一患一陪同”制度。此外，将候诊患者、检查患者、采血患者的提前入院时间细化到10 min 或30 min，根据不同项目的需要设置，有效控制门诊大楼内实时人流量，避免患者无序、随机来院，避免聚集。

1.2.3 加强号源管理，调整出诊均衡性 第一，从号源管理角度，调整各科室、各诊区、各时段的号源分布和门诊出诊结构，均衡工作日出诊医师安排和上下午号源比例。第二，根据不同科室的出诊需求，打破诊区界限，削峰填谷，整体协调门诊诊室资源，从源头出发减少大流量诊区、排队堵点问题，减少就诊人员聚集。

1.2.4 落实门诊收放能力建设 自疫情发生以来，我院积极响应北京市卫生健康委员会防控要求，根据疫情变化动态调整防控策略，调控门诊量要求。疫情发生时，以抗疫防控为重心，控制门诊大楼内的实时人流量；疫情平稳时，在严密监测日均人流量的同时，及时调整管控措施，避免防控过度、一刀切的现象发生，以患者诊疗需求为重心。与此同时，我院门诊部启动每天监测早报，严密监测我院门诊量、线上诊疗量、线上咨询量及电话咨询量等。根据疫情形势变化，按照各类检查规范，及时更新考核要求，精细绩效考核关键指标，确保落实调控目标。

1.3 积极开展人员培训

我院门诊部制订培训有关制度，根据疫情变化和防控人员调整情况，定期和适时组织防控培训，提高门诊防控工作人员业务水平，确保制度及流程落实到位。同时也加强对门诊医辅人员的培训，包括导医、社工、志愿者等，培训内容覆盖院感防控、手机APP 使用、自助机使用、楼层导诊咨询、急救应急知识等内容。

2 新诊疗服务模式

为切实保障不同患者的医疗需求，兼顾抗疫与服务，我院门诊形成了“线下诊疗、线上服务、电话热线”三位一体的新诊疗服务模式。

2.1 开展互联网线上服务

2.1.1 线上咨询、互联网诊疗服务 在国家卫生政策的引导和上级单位的决策部署下，我院于2020 年2 月10 日率先推行发热线上咨询服务，随后开通专科咨询，到2020 年底全院已开通40 余个科室线上咨询，近千名医务人员上线，服务量突破14 万人次。2020 年5 月21 日启动线上诊疗服务，分批完成了25 个科室、960 余名医师的上线组织工作。截止至2020 年底，我院互联网线上接诊量已超1.7 万人次。疫情之下，患者出行不便，互联网作为便捷、无接触渠道，很好地进行了线下门诊的补充与延伸。推进互联网诊疗、线上咨询服务，可以节省患者的时间成本和往返医院费用，加强出院患者治疗的连续性，目前我院已实现药品配送到家，患者可在线完成预约、就诊、缴费、取药全流程，打通了患者求医问药“最后一公里”。为保障线上复诊的服务水平、诊疗安全，我院对诊疗各个环节严密规程，实时监控，确保可追溯性，同时患者可以通过我院官方APP 实时查询用药指导或在线咨询药师。

2.1.2 疑难病线上多科会诊 我院作为全国疑难病诊治指导中心，疫情期间，考虑到疑难病患者迫切的医疗刚需，我院首次采取了线上方式进行疑难病会诊，并在线下会诊恢复后继续保持线上模式与线下并行。同时，通过进一步完善优化疑难病会诊中心的信息处理系统，开发数据统计、质控管理、随访的模块，提升我院门诊疑难病诊治能力，发扬多科协作优势与传统，尽最大努力满足患者需求。

2.2 加强电话咨询服务

为第一时间解决因疫情原因无法到院患者的改约工作，优化完善门诊服务，我院自2020 年2 月起成立门诊患者服务小组，门诊部在一线现场督导检查，梳理检查治疗开展情况，牵头整合热线电话，协调全院各个科室建立专科热线，39 个临床医技科室每天安排专人值守，提供电话改约、预约检查检验服务，解答咨询，处理诉求，做到“停诊不停服务”。电话咨询量在3 月即突破3 万例次，有效疏解了患者需求。5 月起，我院建立门诊智能语音应答协同人工坐席咨询的门诊客服中心，每周7 d、24 h 全天候解答患者诊前、诊中、诊后关于医疗和流程问题，12 月下旬我院门诊人工坐席电话咨询量已达26 万例次，累计解决患者问题7 万余条。

2.3 优化线下诊疗服务

2.3.1 通过信息手段改造患者就诊环节 其一，我院实行非急诊全面预约挂号，同时将采血设置为提前预约与当天登记相结合，患者可通过官方APP 或自助设备完成。其二，我院APP 增设手机报到、候诊情况查询、候诊提醒功能，凭借手机电子预约凭证即可入院，可实时查询候诊人数，开启自动提醒。其三，实现门诊检验检查报告电子化，一方面可以方便患者自助查阅结果，减少患者不必要的到院次数；另一方面可以方便临床使用，提高医师工作效率。其四，建立门诊科内、科间转会诊系统，搭建多科联动诊治疑难病平台，解决患者辗转多科挂号困难。其五，提供门诊检验检查一站式预约服务，综合医疗规则、资源规则、时间规则为患者规划最优检查路径。自2019 年6 月启动门诊检查检验一站式预约项目建设以来，已实现15 个检查科室1210 个项目的自动预约和自助预约，至2020 年12 月下旬累计服务患者超过78 万人次。一站式预约服务，解决了患者排队拥堵、多次折返医院的问题，在疫情期间也疏解了线下门诊人流量。

2.3.2 统筹提升门诊区域资源管理效能 其一，全面推行电子病历系统，疫情期间纸质病历的打印、传阅、签名存在传播病毒的风险，门诊就诊流程无纸化有助于提高管理效率，便于质控，减少差错，降低成本。其二，整合人力资源，建立“门诊责任制护士”新型门诊护理工作模式，设置门诊楼层护士长，加强楼长属地一体化管理，发挥护理专业优势，转变“被动咨询服务”为“网格化主动型全流程服务”，整体提升门诊护理质量与服务水平。其三，合理利用空间资源，整合全院诊室，打破科室界限，统一安排、动态调配；统筹设置门诊各区域及楼层服务窗口，合理安排通柜服务与特殊业务窗口，减少堵点，缩短患者排队等候时长。

2.3.3 提供多样化的门诊患者辅助服务 其一，重启“门诊浦爱德志愿服务队”，由社工和志愿者提供志愿服务，岗位涉及门诊各楼层，包括门诊防控岗、自助机服务岗、楼层巡回岗、接待室岗、学生志愿岗等6 个岗位。其二，响应国家卫生健康委员会《切实解决老年人运用智能技术困难的实施方案》的号召[22]，我院增设“老年患者志愿服务岗”，每天设立专人为老年患者提供咨询服务，解决老年患者及残障人士使用互联网预约挂号的困难。其三，组建我院各部门参与的“防控志愿者团队”，定期培训，协助加强门诊疫情防控工作。其四，门诊大厅咨询服务区引进智能服务机器人，多途径为患者答疑解惑，提高门诊咨询服务能力和水平。

3 思考

在未来常态化疫情防控的形势下，医院管控措施的重难点是如何在做到精准化、高效化防控的同时，加强门诊收放能力的建设。新冠肺炎疫情发生以来，我院以官方APP 为载体实现了多项防控措施的稳步推进。门诊数字智慧化程度不仅在应对突发公共卫生事件时具有重要作用，同时也有助于提升患者就诊体验[23-26]。

通过推进互联网线上诊疗，减少常见病、慢性病患者来院次数，能够减少聚集，降低交叉感染风险，为疫情防控提供强有力的补充和支持[27]。但是，线上诊疗的实际效果也受到不同科室、病种、政策环境、医患参与度、信息化程度等因素的影响。作为一种新型诊疗服务模式，仍存在诸多具体问题需要解决，如在安全性层面，一方面是患者数据隐私和信息安全性，另一方面是线上复诊的安全性和可追溯性；在管理层面，如何调动医务人员参与的积极性，如何提高医患线上沟通的效率，如何避免医患纠纷等，都须进一步探究。

在电子化信息平台建设同步搭建完善之际，电话咨询服务作为较传统但简便高效的咨询服务方式，2020 年2 月中下旬每天咨询总量已与门诊量持平。随着疫情常态化发展，将普通电话咨询服务进行智能化改造，节约人力的同时提高服务水平，进一步解决既往诊前诊后服务缺失问题。在互联网高速发展的今天，我们需要考虑到就诊患者群体的特殊性，比如老年患者“就医需求大、诊疗要求高”，但是对互联网信息的“使用率低、接受程度有限”[24]。因此，在开辟新的服务模式时，不能一味抛弃传统服务模式，而应推陈出新，多方位为患者提供咨询、诊疗服务。

另外，线下诊疗服务仍将是医疗服务的主体，也是院感防控的主战场。医院各管理职能部门通过联合制订相关工作流程，建立联防联控工作机制，可有效加强大流量诊区和排队堵点管控，保障各项防控政策有效执行。与此同时，门诊部主动牵头，履行协调职能，积极组织多方位的患者就诊全流程优化工作，逐步形成“线下诊疗、线上服务、电话热线”三位一体的新诊疗服务模式，将切实提升门诊区域的资源管理效能，改善患者就医体验。

新冠肺炎疫情是一场无法参考先例的重大传染病防控战役，在未来疫情防控常态化发展的趋势下，医院需要不断总结提升管理水平，在保障门诊诊疗工作安全有序开展的同时，持续加强门诊收放能力建设，持续推进门诊智慧化水平提升，为患者做好一站式连续医疗服务。