基于高脂血症探讨脾主运化的生理机制

伍早霞 张启明 王义国

1.陕西中医药大学，陕西咸阳 712046；2.中国中医科学院医学实验中心，北京 100700

高脂血症是由脂肪代谢或运转异常引起血浆中脂质结构失衡的一种全身性的脂代谢异常疾病，主要表现为血清中的胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白胆固醇成分升高或血清高密度脂蛋白胆固醇成分降低。本病具有隐匿性、渐进性、全身性的特点，多见于中老年人，但随着生活水平的提高，青少年患病人数也在逐年增长。高脂血症是一种常见的代谢性疾病，与心脑血管疾病、内分泌疾病、肾脏疾病、消化系统疾病等病的发病率、病死率之间存在着密切的关系[1]。高脂血症是现代医学病名，中医学文献对本病病名没有明确的记载，但有相似症状的描述，根据相关表现将其归属于“痰浊”“瘀血”等范畴[2]。中医认为，脾胃虚弱、痰湿内生是高脂血症发病内因，嗜食厚味、饮食不节是其发病外因，脾虚、脾失运化是其形成的关键[3-5]。脾失健运，无以“散精”“游溢精气”，以致水谷精微无法正常化生气血，从而痰湿内生，痰瘀互结；或饮食不节，嗜好厚味，滞留脉中，积为膏脂，痰湿膏脂交互为患，日久成病。其发病病机，究其根本，无外乎“脾失运化”。脾虚运化无力，精微不布，聚津为湿，酿湿为痰，痰湿转化排泄不及时，痰浊内生，浸淫血脉，形成瘀血，进而出现高脂血症。在高脂血症形成的整个过程中，脾的运化功能是否正常是其发病的关键。故可根据高脂血症的病因病机，以功能内涵为依据，从生理功能、解剖学定位、执行结构三个方面来探讨脾主运化的生理机制。

1 脾主运化的生理功能

“脾主运化”是指脾具有消化饮食、吸收水谷精微、转输津液至全身各脏腑，以维持生命活动的生理功能，是人体物质及能量新陈代谢活动的关键步骤和途径，同时也是研究机体脏腑、官窍、经络变化及其表里关系的理论基础[6]。《素问·经脉别论篇》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”说明在机体的生理过程中，脾（脾主运化）居核心地位，协调其他脏腑参与人体营养物质的吸收及代谢。

“脾主运化”是指水谷经胃消磨成食糜，在脾的“运”和“化”作用下，将食糜进行吸收、转化，化生精微物质以营养全身，从而维持机体物质能量代谢的动态平衡[7]。其中，脾的“运”是指饮食水谷经脾转化为精微物质，传输至全身各处，并将产生的废物和饮食糟粕排出体外；脾的“化”主要是指经过脾气的作用，最终生成的水谷精微化生为气血、津液等物质，营养全身[8]。脾的“运”和“化”既相互联系又互相包含。“脾主运”功能正常，食物中的三大营养物质经过消化，水解为葡萄糖、乳糜微粒、氨基酸后被机体吸收；“脾主化”功能正常则机体进一步将吸收的葡萄糖、氨基酸、甘油等物质进行转化，分解产生能量，或合成人体所需的营养物质[9]。

生理状态下，脾司运化，纳运有常，升降有序，散精有力，气血不滞，痰湿不聚。若“脾运化失常”则脾气亏虚，脾失健运，气血化源匮乏，出现腹胀、便溏、食欲不振等症；脾不散精，精微物质传输布散失常，则津液停滞、水液聚留，从而产生痰湿水饮等病理产物，又可作为病因，影响体内物质与能量代谢间的动态平衡及相互转化，从而导致营养物质过剩形成高脂血症等异常代谢疾病。

2 脾主运化的解剖学定位

《黄帝内经素问集注》 云：“脾胃运纳水谷……脾为转输，以养五脏器。”《素问·至真要大论》言：“诸湿肿满，皆属于脾。”故脾主运化，为水湿、精微物质运化之枢纽[10]。一方面，脾将水谷转化的精微物质布散到全身各脏腑和四肢，以濡养肌肉、滋养脏腑；另一方面，脾通过转输布散将代谢后的津液不断排泄到体外，进而维持体内水液代谢的平衡[11]。人体的日常生命活动依赖于能量供应，线粒体作为真核细胞的“动力工厂”，可将体内三大营养物质经过分解之后转化为能量[12]。肝脏是体内脂质代谢的重要器官，也是脂肪酸氧化的主要场所，而肝细胞内含有众多线粒体，且糖、脂类、蛋白质等营养物质的合成分解及转化主要发生在肝细胞线粒体内。此过程与脾主运化输布津液滋养五脏六腑功能类似。肝脏作为消化腺，是营养物质消化、吸收和利用的枢纽，在脂质的消化吸收过程中起着重要的作用，是体内物质能量代谢的中心环节，保证人体正常的生命活动和稳定的内环境[13]。由此可见，“脾主运化”功能是由现代解剖学器官肝脏执行。肝脏是人体内重要的脂质代谢器官，也是脂肪酸合成、分解的主要部位，是物质能量代谢的中心环节，在机体内发挥代谢、消化、吸收、分解、运输、合成及分泌、解毒、凝血等功能。其中，在肝脏脂质代谢和物质转化过程中脂肪酸氧化起着重要的作用[14]。

3 脾主运化的执行结构

基于中西医学研究目的的一致性（都在研究人体，维护人体的健康），可通过中医五藏功能建立与西医人体组成部分功能之间的对应关系，给出脾主运化功能的执行结构[15]。“脾”在中医学中是一种多系统功能的综合单位，以消化系统为主，其作用与免疫器官、大脑皮质、肾上腺皮质、甲状腺等器官密切相关[16]，故中医学中“脾”的功能在一定程度上涵盖了西医解剖学中的“脾脏”“胰脏”“肝脏”。脾主运化的功能主要包括饮食物的消化吸收和水谷精微的布散转运两个方面，根据功能之间的对应关系，可将具有消化、吸收、排泄功能的消化系统和具有新陈代谢功能的物质交换系统归于脾主运化功能的执行结构。

3.1 脾主运化功能由消化系统执行

消化系统由消化道和消化腺组成，主要功能是消化、吸收营养物质和排泄代谢产物。消化道将饮食物分解为可被吸收的小分子物质，此过程中其消化方式主要有物理性消化和化学性消化，两种消化方式相互配合，共同作用，为机体的新陈代谢提供养料和能量。

3.1.1 物理性消化的执行结构 物理性消化[15]是指通过消化道肌肉的收缩和舒张，将食物磨碎，使之与消化液充分混合，同时将食物不断向消化道的远端推送的过程。消化道通过骨骼肌和平滑肌的舒缩活动完成对食物的物理性消化。食物在口腔通过咀嚼肌被咀嚼、磨碎并与唾液混合形成食团，食团由舌背推动进入咽部，食管上括约肌舒张，食团从咽部进入食管，经过食管（食管平滑肌）蠕动和食管下括约肌舒张，食物入胃，食管下括约肌收缩，防止胃内容物反流入食管。食物入胃后，经过胃的运动研磨，形成食糜并通过胃蠕动（胃平滑肌）逐次、少量地排入十二指肠。食糜进入十二指肠后便开始小肠内的消化。食物在小肠停留并与胰液、胆汁和小肠液混合，受小肠运动的机械性消化，将消化吸收的食物残渣送入大肠，形成粪便暂时在大肠（腹直肌、腹外斜肌）储存，并经肛门（肛门括约肌）排出体外[17]。此消化过程与脾主运化功能中的运化水谷功能相对应。若消化道内平滑肌蠕动缓慢，骨骼肌松弛，则出现吞咽困难、食物反流、消化不良、腹胀、便溏等症状，易引起消化道功能紊乱，不利于糖类、蛋白质、脂肪等物质的消化、转运、吸收，从而导致脂质代谢紊乱，出现血脂异常。

3.1.2 化学性消化的执行结构 化学性消化是指消化腺分泌的消化液中所含有的酶将三大营养物质等大分子物质分解为小分子物质，以被吸收的过程[18]。其执行结构为消化腺。唾液腺分泌的唾液可把食物中的淀粉分解为麦芽糖。胃的外分泌腺分泌的胃酸能促使食物中的蛋白质变性，并能与Ca2+和Fe2+结合形成可溶性盐，促进他们在小肠内的吸收。胰腺的外分泌部分泌的酶能消化淀粉、蛋白质和脂肪。肝生成的胆汁使食糜中的脂类乳化，分散成小微团，促进脂肪消化、分解和吸收；胆汁中胆盐还可与脂肪消化产物（甘油三酯、脂肪酸、胆固醇、溶血磷脂）及脂溶性维生素一起，形成混合微胶粒，被肠黏膜表面的柱状上皮细胞吸收。小肠腺分泌的小肠液对淀粉、蛋白质、氨基酸及脂肪等物质做最后的消化吸收，并在柱状细胞中将吸收的脂类重新合成甘油三酯，并与蛋白质、磷脂、胆固醇结合，经胞吐作用排至细胞外，再经淋巴系统，进入血液[15]。肠道菌群直接影响人体乳糜微粒的形成，参与并调控食物中脂质在肠道内的吸收过程，通过自身的代谢产物间接调控人体内的脂质合成、代谢、转运及脂蛋白功能调控等过程[19]。水谷精微的吸收场所主要在小肠内。因为小肠绒毛内部含有丰富的毛细血管、毛细淋巴管、神经纤维网和平滑肌，并且食物在小肠内停留时间较长，这些都有利于小肠对水、氨基酸、甘油、脂肪酸、胆固醇、铁、钙、钠、维生素、葡萄糖等物质的吸收[20]，与脾主运化功能中的运化水液功能相对应。若消化腺功能异常，影响人体精微物质的生成、吸收和转运，导致人体物质和能量代谢紊乱，使机体出现脂质的合成、吸收、水解、转移和排泄异常，从而出现各类与脂代谢异常相关的代谢性疾病，如高脂血症、糖尿病、肥胖症、甲状腺功能减退症、高尿酸血症、肾病综合征、免疫缺陷疾病和神经系统疾病等[21]。

总之，脾的运化功能主要是指消化系统摄取食物、消化食物及排出粪便的功能。其中，物理性消化（消化道的运动）和化学性消化（消化腺分泌消化液）都对食物的消化起作用，但只有化学性消化才能将食物中的大分子物质分解为可被吸收的小分子物质，起主导作用。物理性消化促进食物与消化液充分混合，对化学性消化起辅助作用。

3.2 脾主运化功能由物质交换系统执行

物质交换系统主要作用于消化道黏膜上皮的物质吸收，肝的生物转化、肝和小肠合成白蛋白和载脂蛋白主持内皮细胞、体细胞生物膜的物质交换[22]，其目的主要是为人体提供营养。小肠黏膜上皮的吸收细胞参与消化碳水化合物和蛋白质，将摄入的营养物质全部吸收；胞质通过滑面内质网和高尔基复合体，将细胞吸收的脂类物质结合形成乳糜微粒[23]。肝几乎参与了所有营养物质的代谢生成。饮食物中不能被人体直接吸收的三大营养物质可通过肝分解为可被人体直接吸收的小分子物质，肝也是糖、脂类、蛋白质等合成与分解、转化与运输、贮存与释放的重要场所[24]。葡萄糖、甘油、脂肪酸等营养物质通过转运及饱饮等形式进入血液或淋巴。血液将游离脂肪酸主动转运至肝脏后，合成内源性脂肪酸。一部分内源性脂肪酸进入线粒体，进行β-氧化，产生ATP；另一部分转化为甘油三酯，在肝脏细胞储存，故脂肪酸氧化可调节机体能量代谢和脂质代谢[25]。白蛋白、纤维蛋白原和球蛋白由肝脏产生，大多数低密度脂蛋白是由肝细胞和肝外的低密度脂蛋白受体进行分解代谢。肝脏和小肠合成了高密度脂蛋白，胆固醇通过高密度脂蛋白从周围组织（包括动脉粥样硬化斑块）转运至肝脏，从而进行再循环[26]。若载脂蛋白、脂蛋白代谢酶和脂蛋白运转受体发生异常，脂蛋白代谢紊乱，则会导致高脂血症。生物膜系统是细胞与环境之间的主要媒介，是酶结合位点和能量代谢的重要部位，其功能主要是进行物质运输、信息传递和能量交换，以保证细胞的内环境和各项生命活动稳定有序[27]。物质交换系统的物质吸收、承载、交换、营养供给的功能与脾主运化功能中的行津液功能相对应。

概言之，在高脂血症形成的整个过程中，脾的运化功能是否正常是其发病的关键，并且贯穿始终。通过高脂血症的病因病机，从脾主运化的生理功能、解剖定位、执行结构来探讨其生理机制。脾主运化是水湿、精微物质运化的枢纽，是整个饮食物代谢过程的中心环节。脾主运化功能是由现代解剖学器官肝脏执行，其执行结构是具有消化、吸收、排泄功能的消化系统和具有新陈代谢功能的物质交换系统。高脂血症作为独立的风险因子，可致多种心脑血管疾病的发生，并且与糖尿病、神经系统疾病、胰腺疾病甚至是骨质疏松等疾病都有很大关联。脾主运化是维持全身组织器官物质和能量新陈代谢活动的枢纽，维持机体“阴平阳秘”，调节体内水液代谢的相对平衡，而脾运化失司的病机是一种发生发展着的动态过程。若将“高脂血症”和“脾主运化”运用于“治未病”领域，对于预防、诊治疾病的各个阶段有重要作用，对人类健康的提高有重要意义，也为治疗脂质代谢紊乱相关疾病提供新的研究思路。