女性非复杂性尿路感染反复发作的中西医结合治疗进展

杨小琴 高 瞻 邵魁卿 沈建武 丁家森 张泽家 谢佳琪 陈豪特

1.中国中医科学院研究生院，北京 100027；2.中国中医科学院西苑医院泌尿外科，北京 100091；3.北京中医药大学研究生院，北京 100029

非复杂性尿路感染（urinary tract infection，UTI）是 UTI 的常见类型，是指各种病原微生物在膀胱和尿道中异常生长、繁殖引发的炎症反应，无膀胱尿道结构和功能的异常、器质性损害、糖尿病或免疫功能低下等导致的其他情况[1]。发病人群以女性居多，在首次发作非复杂性UTI 的6 个月内，约27%的女性会经历第2 次复发，2.7%的女性会再额外复发[2]。临床常见女性患者半年内再次就诊，或一年内多次就诊[3]，故开展女性非复杂性UTI 反复发作的研究有重要意义。

1 非复杂性UTI 反复发作的发病机制

1.1 现代医学病因研究

现代医学认为，非复杂性UTI 的本质是由于病原微生物入侵尿道而引起的尿路上皮炎症反应，主要的病原微生物是细菌，非复杂性UTI 患者的病原菌谱分布以革兰氏阴性菌为主，其中大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的占比最大，革兰氏阳性菌中主要是粪肠球菌[4-6]。非复杂性UTI 的反复发作与机体的防御系统遭到破坏有关，检测本病患者外周血发现，血清中免疫球蛋白IgA、IgG、IgM 降低，表明机体免疫系统紊乱，不能及时产生抗体清除病原菌[7]。此外，尿路上皮黏膜屏障破坏、个体遗传性及女性的特殊生理结构、使用的避孕药品、雌激素缺乏等都是导致女性非复杂性UTI 反复发作的常见病因[8-10]。

1.2 中医病因病机认识

非复杂性UTI 属中医“淋证”范畴，根据其发病的不同阶段及临床特点，本病的急性发作期当属中医学“热淋”“气淋”“血淋”，其缓解期当属中医学“劳淋”范畴[11]。对“淋证”的病机阐述目前已知古籍文献中最早见于《诸病源候论》[12]，其中将病机高度概括为“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”。近代医家张锡纯在《医学衷中参西录》[13]将其病因病机进一步具体阐述，云：“劳淋之证，因劳而成。其人或劳力过度、或劳心过度、或房劳过度，……小便不能少忍，便后仍复欲便，常常作疼。”历代医家认为“淋证”的病因是外感湿热、饮食不节、情志失调、禀赋不足或劳伤久病，基本病机是湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利，病性为虚实夹杂[11]。就发病而言，急性发作期以邪实为主，外感或内生湿热邪气蕴结于下焦膀胱，导致膀胱功能紊乱；缓解期以本虚为主，主要是肾气亏虚，致膀胱气化功能失调，进一步导致全身系统功能紊乱。

2 非复杂性UTI 反复发作的治疗

本病强调分期分型论治，急性发作期的病因病机特点是邪实为主，治疗当祛邪外出，快速清除病原菌，缓解临床症状；缓解期以正气亏虚为主要病机，治疗当扶助正气，兼以祛邪，提高机体免疫力，减少复发。

2.1 急性发作期治疗

2.1.1 抗生素联合中药汤剂 本阶段的治疗以抗生素治疗为主，应根据患者治疗前的尿常规培养结果选择抗生素；尿常规培养结果未出及尿常规培养结果阴性的患者，应参照既往尿培养结果，同时充分考虑当地抗菌谱、患者个体因素及副作用的情况下，选择一线抗生素治疗，如呋喃妥因、磷霉素、复方新诺明片[14]。本期中医病机特点是湿热邪毒壅滞下焦，以膀胱刺激症状和耻骨区不适为主要临床表现，治疗当以清热利湿及祛邪为主。中华中医药学会指南推荐用方为八正散[1]，临证根据患者兼症酌情加减。李娜等[15]使用银蒲八正散联合抗生素治疗处于本阶段的患者，发现应用中西结合方案的治疗组临床症状缓解时间、菌尿消失时间及尿常规恢复正常的时间均优于使用单纯抗生素治疗的对照组。

2.1.2 抗生素联合中成药制剂 近年来，中成药制剂在临床运用中的疗效得到充分证实，其较中药汤剂具有服用方便的特点，因此中成药制剂在本病治疗中的运用日趋广泛。常用中成药制剂如银花泌炎灵片、癃清片、三金片等，具有清热解毒、利湿通淋的功效，经现代药理学研究证实具有抗炎、利尿、镇痛、松弛膀胱平滑肌等作用，能较快地消除患者尿频、尿急、排尿困难和小腹拘急等症状，有较强的广谱抗感染作用，且利湿而不伤阴、祛邪而不伤正，兼有补益肾气，部分制剂还具有提高机体免疫力的功效[16-18]。在本病急性发作期将其与抗生素联合使用，与单纯使用抗生素比较，有效率更高，能更快地降低症状评分及炎症因子水平，经临床试验证实其疗效确切，高效广谱，毒副作用少[19-20]。

2.1.3 中西医结合治疗联合中药煎剂外洗 外用药直接作用于外阴局部，可清热燥湿解毒，除湿热毒邪之害，并防止湿毒逆而侵入膀胱，可发挥内外同治之功。此法不但有很好的效果，且无毒副作用，加热的药液可促进局部血液循环，增强局部炎症吸收，缩短病程。由于女性尿道具有短而直的特点，外用药物正可充分发挥局部治疗的作用优势。临证可选择具有清热燥湿、杀虫解毒功效的中药煎汤熏蒸外洗，常用药有黄柏、苦参、土茯苓、蛇床子、百部、马齿苋等，均具有广谱抗菌、消炎等作用[1,21]。刘麒等[22]在抗生素联合中药口服治疗的基础上，外用苦柏汤局部熏洗治疗，与对照组比较可更快地缓解临床症状，缩短尿常规恢复正常的时间，缩短急性期病程。

2.2 缓解期治疗

在本病的缓解期，国内外指南推荐使用低剂量抗生素长期维持治疗[1,14]，以降低本病复发风险，常用的一线抗生素预防用药为呋喃妥因、磷霉素、复方新诺明片、头孢氨苄。预防UTI 复发方案为：呋喃妥因，50 mg/100 mg，qd；复方新诺明片，40 mg/200 mg，tiw/qd；磷霉素，3 g，q10d；头孢氨苄（妊娠期妇女），125 mg/250 mg，qd。本期治疗上强调在祛邪外出的同时补益正气，恢复机体正常功能，以达到“正气存内，邪不可干”，减少本病复发的目的。本阶段应在中医辨证论治的基础上，单用中医疗法或联合抗生素治疗。临床试验证实，经辨证后使用中药汤剂配合低剂量抗生素，在减轻患者临床症状及降低复发率上优势明显[23-25]。

2.2.1 中医分型论治 依据本病缓解期的病因病机特点，其属于中医“劳淋”的范畴。劳淋可分为3 个证型，分别是气阴两虚、湿热下注证，肾阴不足、湿热下注证及阴阳两虚/脾肾两虚、湿热下注证[26]，临床最常见的证型是气阴两虚、湿热下注证。气阴两虚、湿热下注证一般选用清心莲子饮加减治疗，临床试验证实，单用清心莲子饮治疗老年女性患者效果显著，有效率在90%以上[27]。肾阴不足、湿热下注证可选用知柏地黄汤治疗，曹宠华[28]采用知柏地黄汤联合抗生素治疗本证患者68 例，与使用抗生素的对照组比较，能降低复发率。阴阳两虚、湿热下注证可选用肾气丸加减，严旭东等[29]使用八味肾气丸合八正散加减联合抗生素治疗本证患者，效果确切，并能保护肾功能（血清α1-微球蛋白、β2 微球蛋白、尿N-乙酰-β-葡萄糖苷酶水平降低），具有调节免疫的作用（血清CD4+、CD4+/CD8+和SIgA 水平升高），远期效果好（复发率为37.74%，明显低于单用抗生素的对照组，P ＜0.05）。脾肾两虚、湿热下注证选用无比山药丸加减，桂芬[30]运用无比山药丸加减方治疗脾肾两虚型患者，能显著降低患者的血肌酐和尿素氮水平，明显改善其免疫细胞和T 细胞亚群各项指标，增强患者免疫力。

在劳淋的辨证分型基础上，根据患者体质、年龄、病程，各医家有不同的治疗思路和经验。杨洪涛强调疏利少阳贯穿始终，临证常用柴胡、黄芩，以疏利气机，透泻邪热[31]。严晓枫[32]主张当健脾益气，并采用补中益气汤治疗老年女性患者40 例，总有效率达92.50%，患者生活质量改善明显，治疗期间未见不良反应。巫朝峰[33]、刁金囡等[34]加用丹参、丹皮、虎杖、赤芍等药活血祛瘀，瘀散而热无所附，以增强疗效。

2.2.2 针药联合治疗 本病缓解期以本虚为主，针刺治疗旨在调畅全身气机，起到整体调节的作用，增强患者体质，减少复发。临床一般选取中极、关元、气海、脾俞、肾俞等穴补益脾肾。王刚[35]选择关元配合抗生素联合加味猪苓汤，临床有效率为97.8%，随访6 个月复发率为10%。许文漪等[36]用电针针刺膀胱俞联合抗生素，电针通过穴位刺激骶神经根传出神经，引起逼尿肌和膀胱内括约肌节律性的收缩和舒张运动，从而起到增加尿量、促进尿路细菌排泄、改善微循环的作用。

现有证据表明，长期低剂量抗生素疗法作用仅限于坚持服用抗生素期间，停药后远期预防作用并不理想，同时会给患者带来一系列程度不同的不良反应[14]，同时长期使用抗生素，会导致更广范围内抗生素耐药菌株的出现与扩散，评估风险与收益，这种治疗方法也颇受质疑[37]，但如何制订出非抗生素预防方案，仍是目前积极探索的新领域，蔓越莓、雌激素、乳酸杆菌等非抗生素治疗方案的前景虽良好，但缺乏临床试验大数据的支撑[37-39]。在本阶段，中医药疗法能发挥治疗优势，传统医学强调“治病求本，扶正祛邪”，能够扶助机体恢复正气，增强抵御外邪的能力，减少本病的复发。

3 小结与展望

综上所述，女性非复杂性UTI 反复发作的病因和发病机制复杂，仍然是临床治疗的难点，其治疗仍然存在着巨大的挑战，一方面是病原菌谱的变化和耐药菌株的增多，另一方面，抗生素的副反应和毒副作用也带来了更多的困扰。而中医独特的“症-证-病”诊疗思维，从主症出发，辨证论治，病证结合的诊疗模式，有利于弥补单用抗生素的不足。尤其是其扶正与祛邪并重，在治疗的同时更强调对全身情况的把握及对正气的补益，特别是在补益正气中的一系列经典方法，显示出中医药的优势和特色。目前文献证据不足以支持本病采用某种单一疗法，因此要充分结合中西医及内治外治的特色和优势，在最大化利益，最小化危害的原则下，制订出最有利于患者的治疗方案。因此在未来的研究中，需要更大规模的临床随机对照试验及适当延长随访观察时间，以更好地评估中西医结合治疗的临床效果和愈后复发情况。