武蕾教授从五脏论治慢性阻塞性肺疾病的临床经验

2021-03-27杨真卿王令敏冯天骄高耐芬

现代中西医结合杂志 2021年3期

杨真卿，王令敏，侯硕，冯天骄，郭洁，武蕾，高耐芬

(1. 河北中医学院研究生学院，河北石家庄 050091；2. 河北中医学院第一附属医院，河北石家庄 050011；3. 河北省石家庄市第二医院，河北石家庄 050051)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以持续呼吸症状和气流受限为特征，是吸入有害烟雾、气体或颗粒引起的气道炎症性疾病。其病理改变有氧化应激增加、自主神经功能失调、蛋白酶-抗蛋白酶失衡。COPD在中医中属于“肺胀”“喘证”的范畴，患者往往有咳、喘等症状，正如《圣济总录·肺胀》曰:“其证气胀满，膨膨而咳喘”。武蕾教授是河北省中医院呼吸二科主任，河北省第三批临床优秀人才，兼任河北省呼吸与健康学会副会长，河北中医学会肺系病分会主委等多个社会职务。武蕾教授擅长治疗呼吸系统疾病，尤其在治疗COPD方面运用中药、膏方及外治法，使患者症状和肺功能均能够得到有效的改善。笔者有幸跟随武教授学习，受益匪浅，现将武蕾教授治疗COPD的经验整理如下。

1 病因病机

武蕾教授认为COPD的发生与肺气郁滞、肺脾气虚、肝气犯肺、肺肾虚损、心肺不宁五脏功能失调相关。五脏失调，痰浊内生，肺气郁滞，肺失宣降而致咳、痰、喘之症。《史载之方》曰：“止可以知肺喘，而未足以明五脏之喘。”五脏相生相克，脾、肝、肾、心任何一方面功能失调都会影响到肺脏，引起COPD，现分别论述如下。

1.1肺气郁滞 “郁”本义为气味馥郁浓烈，芳草繁盛，《书经》曰“愤结积聚”，《周礼》曰“声不舒扬”，《说文解字注》曰“积也”[1]。《丹溪心法》提出：“人身诸病，多生于郁。”武蕾教授在前人认识的基础上提出“金郁”理论，认为COPD发病的关键启动因素是肺气郁滞，失于宣降。最早在《内经》中就有很多关于五气之郁的论述，较早提出金郁论述的是《素问·六元正纪大论》，其中记载“金郁者，肺病也”。其后有的医家提出六郁理论，戴云曰:“郁者，结聚不得发越也，当升不得升，当降不得降，当变化者不得变化也; 此为传化失常，六郁之病见矣。”将六郁分为气郁，血郁，痰郁，火郁，湿郁，食郁。武蕾教授认为“郁”是COPD产生的根源。六郁中以气郁为主，气郁则肺失宣降，肺气不能正常出入，久则郁闭于肺，气还于肺间。痰郁久留于肺，阻滞气机，肺失宣发肃降均导致COPD的发生，“百病多因痰作祟”，痰作为重要病理产物，又加重气机不畅。可见肺气郁滞，气机失调，宣发肃降失常，从而导致“喘证”的发生。正如朱丹溪认为:“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”

由此可以看出，肺气郁滞，气机失调，痰浊内生是COPD发生发展的始动因素。武蕾教授认为COPD的初期以“肺气郁滞，痰浊内生”为基本病机。肺为华盖、娇脏，肺失肃降则呼吸不畅，出现咳嗽喘息、气短难续、胸闷、胸部胀满等COPD稳定期的症候。肺郁日久，郁而化热或感受外邪可以见痰热郁肺证，表现为咳喘气粗，逆气而上，烦躁，痰黄量多，黏稠不易咳出，口渴，小便赤，大便干或便溏，舌红或黯红，唇甲紫绀，苔黄厚腻，脉滑数等症状，为慢阻肺急性加重期之证，病证多为实热证。

1.2肺脾气虚 “先喘后胀治肺，先胀后喘治脾”，说明肺病可以及脾，致肺脾两虚，也可以因脾影响到肺，致肺脾同病。因此武蕾教授认为COPD不仅要治肺，同时也应该顾护脾胃之气。本病初始在肺，久病及脾，子盗母气，脾胃虚弱，清浊升降失常，易导致肺脾气虚，化生痰浊，上贮于肺，临床症状多表现为痰多质稀。肺脾两虚影响受纳水谷，固护卫表，可以出现气短、汗出、乏力、纳呆等症。肺脾两虚使COPD更加缠绵，常见于老年人或病程较长者。许多学者也认为健脾可以改善COPD的症状和愈后。胡涛等[2]的研究认为加味参苓白术散对不同病情程度慢性阻塞性肺疾病稳定期患者临床疗效显著。

1.3肝气犯肺武蕾教授认为肝的功能失调也是COPD的致病因素之一，肝为喜升腾之脏，肝应春季，似春木喜调达恶抑郁。若肝气上冲犯肺，则会发生咳嗽气急、胸憋闷而喘，需要肝肺同治，气行则郁散矣。正如尤在泾医案载：“干咳无痰，是肝气冲肺，非肺本病，乃宜治肝，兼滋肺气可也。”武教授根据龙虎回环的理论，认为肝升肺降，若肝郁气滞，肝不得升则影响肺气肃降而发为喘证，有患者表现为胸胁胀满，脉弦，甚则因情志不遂而加重，应疏肝理气以治喘。正如《临证指南医案》曰：“脉弦坚，动怒气冲，喘急不得卧息，此肝升太过。”武维屏等[3]认为：“肝风内动，与痰浊逆气相搏，上扰犯肺，摇钟而鸣，则为咳、喘、哮。”

1.4肺肾虚损武蕾教授认为肾气虚弱、肾不纳气，是导致COPD患者长期喘息、气短不能持续的原因。肺肾同源，肺属金，肾属水，金水相生，肺之呼吸功能依靠命门真阳的温养而正常运行，肾阳虚亏则摄纳无权，肾失摄纳伤及肺脏。《灵枢·经脉篇》曰：“肾足少阴之脉，是动则病喝喝而喘。”《石门秘录·论命门》曰:“肺得命门而治节。”COPD多为老年人患病，病程时间长，大多存在真阳亏虚，肾不能蒸化，或患者反复感冒，外感寒邪，损伤人体阳气，出现呼吸困难、气喘、呼多吸少、张口抬肩、倚息不得卧、动则喘甚、畏寒、四肢冰冷，或下肢水肿、咳甚而小便失禁等症状。肺肾虚损证多见于COPD评分在GOLD 3级、4级甚至慢性呼吸衰竭的患者，治宜培补肾之阴阳，纳气平喘。如杨红梅等[4]认为扶肺固肾饮治疗稳定期慢性阻塞性肺疾病肺肾两虚夹痰瘀证患者疗效显著，可降低CAT问卷评分和1年内急性发作次数，提高患者肺功能和6 min步行试验距离。

1.5心肺不宁武蕾教授认为COPD初始在肺，心肺同居上焦，心主血脉，心血运行不畅，瘀血阻肺，痰瘀交阻会使COPD加重，可见心悸喘满，神昏谵语，烦躁，甚则喘脱，出血。《医林改错》中提出“瘟毒自口鼻入气管，自气管达于血管，将气血凝结”，其中又创造了独有的解毒活血汤，将清热解毒、活血化瘀并用，以活血来平喘，效果甚佳。《血证论》中云“瘀血乘肺，咳逆喘促”，心运行血液不畅，瘀血停于肺中，肺不能正常朝百脉而助心行血，出现唇甲紫绀等瘀血症状和咳喘。颜德馨教授强调：“血为百病之始”，并有“百病必有瘀”的观点[5]，说明COPD的病因也离不开瘀血阻肺。

综上所述，COPD的病机是五脏功能失调，肺金郁滞，肺失宣降，治宜从肺、脾、肝、肾、心五脏论治，正如《金匮要略》提出“随脏腑之性而治”，达到五脏协调，肺气正常运行。

2 遣方用药

武蕾教授根据COPD的病机是五脏功能失调，痰浊阻肺，肺失宣降，在治疗上提出调理五脏，宣肺理气化痰为治疗原则。武蕾教授提出了“金郁”理论，有肺气郁滞之意，亦为肺金向愈之意。自拟金郁1号方、金郁2号方、金郁3号方为治疗COPD的基础方。金郁1号方具有清热化痰的功效，用于痰热壅肺者，药物如下：浙贝母10 g、知母10 g、枇杷叶10 g、百部10 g、前胡10 g、桑白皮10 g、鱼腥草15 g、败酱草15 g。金郁2号方可以健脾化痰，用于痰浊阻肺者，药物组成如下：陈皮10 g、清半夏10 g、茯苓15 g、紫苏子10 g。金郁3号方具有宣肺平喘，降气化痰之功，用于肺气郁滞，宣降失常者，处方如下：蜜麻黄6 g、炒苦杏仁10 g、炙甘草6 g、僵蚕10 g、地龙10 g、厚朴10 g。根据临床表现、患者体质、疾病阶段随证加减。

2.1宣肺理气，化痰平喘武蕾教授认为COPD 初始在肺，治疗以宣肺理气化痰为主。肺“两叶白莹，虚如蜂巢”，需要顺应肺喜凉润升宣之性。当肺之气机顺畅，郁积之气有运行通路，痰无生成之途径，那么肺脏不会受扰。正如《周慎斋遗书》曰：“治痰先顺气，气顺痰自利”。“治肺气有余，火炎痰盛作喘”很好地说明了肺气郁滞会导致痰热壅肺作喘。武蕾教授用药注重针对病机，并且辨病辨证相结合，当患者出现喘息、气短时，多以麻黄宣散肺气；半夏，厚朴降逆下气、止咳平喘，苦杏仁、百部、紫菀、款冬花等降泻肺气、止咳平喘。武蕾教授认为“喘病”“肺胀”总不离痰，痰生百病。痰热积肺日久，损伤人体脏腑，病情多重。武蕾教授认为COPD急性加重期多以痰热壅肺证为主，方中常用金郁1号方加小陷胸汤加千金苇茎汤、三拗汤加减治疗，宣肺理气，清热化痰。用药组成如下：浙贝母10 g、知母10 g、枇杷叶10 g、百部10 g、前胡10 g、桑白皮10 g、鱼腥草15 g、败酱草15 g、瓜蒌10 g、黄连10 g、清半夏10 g、芦根10 g、薏苡仁10 g、蜜麻黄6 g、炒苦杏仁10 g、炙甘草6 g。小陷胸汤清热化痰宽胸，其中黄连性味苦寒，可以降泻肺气，正如《素问·藏气法时论》曰“肺苦气上逆，急食苦以泄之”，又能厚肠胃，不致药性偏凉损伤胃气。千金苇茎汤清热平喘，保护肺脏，正如张海英等[6]认为加味千金苇茎汤能够减慢COPD模型大鼠肺组织的损伤，其机制可能与上调大鼠肺组织单免疫球蛋白IL-1相关蛋白表达有关。三拗汤为张仲景所创之方，药简效验，有宣降肺气平喘的作用。桑白皮、鱼腥草、浙贝母、知母清热可以祛痰平喘。《长沙药解》中提到：“贝母苦寒之性，泻热凉金，降浊消痰，其力非小，然轻清而不败胃气，甚可嘉焉。”枇杷叶、百部止咳化痰，紫苏子可减少黏液分泌，具有镇咳、祛痰、平喘之功效。若热盛加黄芩、石膏，石膏清肺力强，黄芩清泻上焦火邪。痰多加葶苈子、紫苏子。痰热散去，肺气可利，呼吸可畅。如痰热伤阴出现汗出减少，口渴欲饮水，小便短赤，大便干结，应用玄参、麦冬、天花粉、生地、北沙参，取增液汤滋阴补液之意加减。

2.2健脾益胃，化痰平喘武蕾教授认为COPD与脾虚运化失常有关，脾为仓廪之官，喜燥喜升。脾失健运，痰浊内生。治病必求于本，治宜健运脾脏，培土生金，脾健则痰无生成之源，亦无咳、痰、喘之症。常用金郁2号方、金郁3号方、三子养亲汤治疗。偏于阳虚者用小青龙汤温阳化饮消痰。若咳喘日久损伤肺气，过劳则气短，或易疲劳，汗出，则以补肺气为主，常合用玉屏风散，其中黄芪补气，防风发散，配合使用多能达固密腠理、益卫固表之效。《本草新编》云：“黄芪欲防风者，以防风能通达上下周身之气，得黄芪而生，黄芪达表，防风御风，外来之风得黄芪而拒绝也。”武蕾教授常运用黄芪、黄精药对大补肺脾之气，其中黄芪为补气要药，补益肺脾之气，黄精为肺脾气阴双补之药，两药合用临床多获其功。或以二陈汤健脾燥湿化痰，方中陈皮健脾理气，陈皮禀春升之木气，治胸膈间气，消痰且止上气咳嗽，茯苓健脾渗湿有助于化痰之力。或用参苓白术散加鸡内金，方中山药与鸡内金合用健脾之力佳良，山药禀地中正之土味，为无经不入之药，可以补脾益胃，鸡内金为血肉有情之品，两药相合增加了健脾益胃之功，取培土生金之意，常用于COPD出现喘息、胸憋伴有腹泻、大便稀溏的患者。还可用六君子汤取补气健脾之君子之意，治疗COPD辨证为肺虚脾弱证的患者，使脾阳得健，肺气通畅。COPD脾虚痰多者多伴有大便质稀、次数多的情况，用麸炒山药、麸炒白术、茯苓燥湿健脾。对于喘息、便稀、腹胀明显、饭后喘甚者，运用枳术丸加大腹皮，在健脾同时兼顾理气。方中白术为“脾脏补气健脾第一要药”，味甘苦性温，常用二倍于枳壳的麸炒白术，偏于健脾燥湿止泻，大便干燥则用生白术防止燥湿太过。

2.3疏肝理气，解痉平喘武蕾教授认为肝失调达，横逆犯肺也是导致COPD的原因，多从肝治疗COPD，认为需顺应肝脏喜调达之性，疏泄肝气平喘。正如张志聪在《黄帝内经集注》中注解：“风生木，木生肝，内外之气相通也。”认为肺脏受外风侵袭必有肝风为之内应，肝气上逆摇钟而鸣，肺气受累不能正常肃降而作喘[7]。对于胸部膨膨作胀，饭后胀甚，以憋气为主，情绪变化喘息更剧者，武教授运用柴胡疏肝散加大腹皮、枳壳、郁金疏肝理气，疏肝的同时也可以行脾胃气机，治疗饮食后憋闷，胀痛甚者。对于胸胁作痛者多责之于肝肺，用柴胡、郁金疏肝解郁理气，恢复肺之正常司呼吸的功能。郁金归心、肺、肝、胆经，在《本草述》中能“治发热、郁、咳嗽”，“治郁遏不能散”，又能“开肺金之郁”，入气分，通其肺气又能凉血活血。当患者出现喘嗽气急，目胀睛突，胸部膨满，憋闷，憋气，武教授多用虫类药物治疗，僵蚕、地龙、全蝎为迅速飞走之灵、血肉有情之品，可解痉平喘。

2.4补益肺肾，纳气平喘武蕾教授认为肺为气之主，肾为气之根，并且肾喜封藏，需要顺应肾脏藏纳之性，而且“五脏之阳气，非此不能发”，治疗要补益肺肾，纳气平喘。熟地得土之气而性平，禀至阴之德而味纯静，尤宜滋阴补肾。《本草新编》云：“阳升，少用阳药而气易上腾。阴降，少用阴药而味难下达。”说明阴性药物必须大量运用才能显效，史锁芳教授临床常用大量熟地而收获全功[8]。对于COPD迁延日久由肺及肾，动则气短，呼气长，吸气短的患者，武蕾教授常用较大量熟地，多至30～60 g以补肾填精，起到“安五脏，和血脉，滋补真阴，封填骨髓”的作用，选方七味都气丸合金郁2号方、金郁3号方肺肾同治，纳气平喘，增强滋补肾阴之力，收肺肾标本同治之功。对于肾阳虚者善用药以补骨脂，或合用附子、肉桂、干姜滋肾阳，益精气。附子实乃“通十二经纯阳之要药”。对于COPD合并心力衰竭表现为肾阳虚者，症状为水饮内停，下肢水肿，或眼睑水肿，畏寒怕冷等用五苓散加减，方中茯苓、猪苓、泽泻温阳利水，使水饮散去，邪有出路，肺肾得以安宁。还常合用鹿角胶、党参、太子参、枸杞子、天冬补益肾脏，调节肺肾功能，起到平喘的功效。张晶等[9]提出的全真一气汤颗粒剂联合西医常规方法治疗肾不纳气证COPD稳定期症状，可明显改善患者肺功能。膏方是COPD缓解期改善其肺功能的有效方法。对于COPD缓解期肺功能在GOLD 3级或GOLD 4级患者，武教授经常运用健脾补肺、补肾纳气、化痰平喘的方法，用膏方起到补虚损、强体质、综合调理的目的，发挥“缓而图之，久而图之”的作用。

2.5活血消瘀，宁心平喘武蕾教授提出COPD 的发生不离瘀血阻滞，痰瘀交阻使病情缠绵难愈，治疗常用活血通络药物。如果瘀血症状明显，可以有面唇爪甲紫绀，舌苔浊腻，舌暗有瘀斑，或舌下络脉曲张，或瘀结胁下，发为癥积的表现。应用桂枝茯苓丸，方中有牡丹皮、赤芍、桃仁以凉血活血，化痰平喘；或取血府逐瘀汤之意，红花、川芎、牛膝活血逐瘀以平喘。武教授多运用丹参、川芎药对，既能活血又能理气，气行则血行，保证血液在脉管中运行通畅。或用补阳还五汤，方中行气补气活血并用，治疗气虚血瘀而致喘者。僵蚕、地龙药对通过配合可以达到平喘的目的，僵蚕色白，具坚金之体，轻能治上利咽喉化痰，地龙通络平喘，药理作用都可以抗凝血，使血行不瘀滞。冯超[10]证实采用自拟活血祛瘀化痰汤治疗COPD伴肺心病患者效果很好，可调节D-D、tPA、PAI-1水平，明显改善患者血液高凝状态，有效改善心肺功能。

3 病案举隅

患者，男，76岁，2019年2月25日初诊。主诉活动后气短、喘息4年，加重3 d。刻诊：气短、喘息、胸闷、憋气、活动后加重、咳嗽、痰黄、不易咳出、纳可、小便可，大便两日未解，舌暗，舌下静脉曲张，苔黄厚腻，脉沉。西医诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重；中医诊断：喘病，证属痰热壅肺证；治宜清热化痰，止咳平喘。处方如下:浙贝母10 g，知母10 g，枇杷叶10 g，桑白皮15 g，鱼腥草15 g，蜜麻黄6 g，苦杏仁10 g，甘草6 g，陈皮15 g，化橘红15 g，清半夏10 g,茯苓15 g，紫苏叶15 g，紫苏子10 g，柴胡15 g，郁金10 g，瓜蒌15 g，黄芩10 g，僵蚕10 g，地龙10 g。每日 1 剂，水煎取汁300 mL，分早晚2次服，服7剂。本方为金郁1号方、金郁2号方、金郁3号方联合运用以五脏同治，清肺化痰，根据病情适当加减。2019年3月4日二诊，患者咳嗽、气短、喘息症状减轻，胸部憋闷，痰黄量不多，仍大便偏干，舌暗红，苔黄腻，脉沉。予中药汤剂7剂，原方加熟地黄滋补肾阴，纳气平喘；厚朴健脾行气通便，理气宽胸，缓解胸部憋闷症状；黄连、瓜蒌取小陷胸汤之意清热化痰宽胸，治疗肺气郁滞。2019年3月18日三诊，患者喘息咳嗽明显减轻，痰色仍黄，大便可，予7剂中药汤剂，原方减枇杷叶、浙贝母、知母、僵蚕、地龙，加竹茹、鱼腥草清热化痰力强之药物，考虑患者为老年男性，患病多年，多兼有肺脾肾虚，加党参、白术、山药健脾肾，益中气以平喘，从肺、脾、肝、肾、心论治慢性阻塞性肺疾病。服药7剂后患者症状明显好转。

[按] 武老师治疗COPD均不离五脏同调，清化痰热，止咳平喘。处方中三拗汤化痰平喘，现代研究表明麻黄能够使支气管平滑肌松弛,增加肺灌流量，起到平喘作用；柴胡、郁金药对疏肝理肺，肝肺同调，性味偏寒又能退热活血；“治痰通用二陈”，凡是咳嗽痰多均不离二陈汤以燥湿化痰；痰热明显运用小陷胸汤改黄连为黄芩，功专清肺化痰；二母丸清热润肺；枇杷叶、鱼腥草清肺平喘，僵蚕宣阳中之清阳而解痉平喘，地龙性寒下行，能够解毒，通络平喘。方中麻黄、苏子、杏仁宣肺降肺平喘，桑白皮利水平喘，陈皮从脾调理，健脾燥湿化痰，茯苓健脾利湿，共奏疗效。