曹炜教授运用麻杏苡甘汤治疗早期类风湿关节炎经验总结

李 露 杨 越 张解玉 袁 博 曹 炜 葛 琳

中国中医科学院广安门医院风湿病科，北京 100053

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以侵犯关节滑膜为主要特征的慢性炎症性自身免疫性疾病[1]，其特征是手、足小关节的多关节、对称性、侵袭性关节炎症，病情迁延难愈，最终导致关节畸形和功能丧失。RA 发病呈全球性分布，患病率为0.18%～1.07%，且患者中女性多于男性，比例为1∶3[2]。目前尚未有完全治愈的办法，西药以抗风湿药、生物制剂、糖皮质激素为主，但其毒副作用较大。中医治疗RA具有特殊的优势，运用《金匮要略》经方治疗RA 通常可斩获佳效[3]，且可缓解西药导致的毒副作用。曹炜主任医师，教授，博士生导师，现任中国中医科学院广安门医院风湿病科主任医师，从事临床、教学和科研工作25 年，应用中医药治疗风湿病效验俱丰。

1 早期RA的病因病机

随着RA 患病率的逐年升高，且性质缠绵难愈，因其早期临床症状不显著，易与反应性关节炎、痛风性关节炎、骨关节炎等相混淆，易被误诊或漏诊。RA的病情进展速度较快，容易导致关节功能衰退，通常会在发病1 年时间内出现轻度功能丧失情况，在2 年内往往有关节间隙变窄、软骨下骨骨质破坏、囊性变症状发生[4]。也就是说，患者有可能发生不可逆的骨关节破坏，导致畸形发生[5]。因此RA 患者的早期诊断治疗具有重要作用，曹炜教授认为诊治早期RA 对患者的预后及生活质量的提高具有重要意义。《素问·痹论》中言其病因“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，故痹症的病因主要由风邪、寒邪、湿邪侵袭人体。早期邪气在表，尚未深入，风寒湿三邪侵袭人体，闭阻经络，气血运行不畅致关节、肌肉、肢节失养，而出现红肿热痛、酸楚麻木或肢体活动不利等症状。痹病迁延不愈，每致湿郁化热，或痰浊血瘀阻滞筋骨关节，久则气血不足及肝肾亏虚，最终形成正虚邪恋之候[6-7]。麻杏苡甘汤出自《金匮要略》：“风湿在表，一身尽疼，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”[8]此方用药兼顾风、寒、湿三邪，又注重气机升降，宣肺健脾，表里分消，有散有利，切中病机。

2 麻杏苡甘汤辨治经验

2.1 注重祛邪，强调透达

早期RA的病机为风寒湿并重，阻滞经络，气血运行不利，卫阳不充，失于防御，风寒湿之邪乘虚而入，或经脉久有劳伤，复感风寒湿之邪。曹炜教授认为早期RA的风湿之邪在表，未传入里，因此可用辛凉解表之法，祛除在表之风寒湿。麻杏苡甘汤由麻黄汤去桂枝加薏苡仁而成，由辛温发散变为辛凉解表之法，方中麻黄发散寒邪、甘草可退热祛风，麻黄、甘草配伍主以祛风寒；方中麻黄减半，去掉桂枝，佐以甘草，微微解表，表湿邪去，同时方中杏仁、薏苡仁利气化湿，里湿可除；其中薏苡仁、甘草清热化湿，可减风邪导致的化热之象[9]。令邪气透达，则不内传，因此曹炜教授认为应用麻杏苡甘汤治疗早期RA 有“既病防变”之意，可有效预防疾病进展。

2.2 培土生金，防邪深入

曹炜教授认为早期RA的发生鉴于邪气盛而正气不足，即“邪之所凑，其气必虚”。《素问痿论》：“肺主身之皮毛。”《内经》：“五气入鼻，藏于心肺。”风寒湿三邪或伤皮毛或从口鼻而入肺经，肺失宣肃，气机不调，水道不通，经络受阻，故可出现关节肌肉疼痛。心主血属营，肺主气属卫，故心肺主表[10]。曹炜教授指出麻杏苡甘汤以营卫立论，麻黄、杏仁从肺论治，可调畅营卫气机，散其寒。杏仁疏利开通，破壅降逆，善开痹消肿，调理气机[11]。五行相生，金为土之子，脾主肌肉四肢，运化水湿，脾胃为气机升降之枢纽，脾将营养精微输送至肺，方可维持肺的正常功能。见子病，知当累及其母，薏苡仁利水渗湿，健脾止泻，除痹；炙甘草可和中健脾，故可用麻杏苡甘汤“培土生金”之意[12]治疗早期RA，可补肺之母，防邪内传。

2.3 药对配伍，各有妙意

麻黄、杏仁、薏苡仁、炙甘草，四药均具有针对风寒湿之邪，发挥祛邪除痹之效。曹炜教授认为麻杏苡甘汤的配伍之妙在于：一是以麻黄为君，甘草用量倍于麻黄，为臣药，可缓麻黄之峻，防其发散太过，恐大发其汗，则“风气去，湿气在”，而病不愈，只有“微微似欲汗出者，风湿俱去也”；二是以薏苡仁为佐药，与麻黄相伍，外散内利，使在表之风湿得散，在内之湿得利；三是复以杏仁佐之，取其宣利肺气，兴肺之治节，使气化湿亦化；四是麻黄与杏仁配伍，杏仁可防麻黄发汗太过以伤津液。诸药配合，有宣有降，有散有利，祛风渗湿，表里分消。现代医学研究[13]发现麻杏苡甘汤复方中含有槲皮素、木犀草素、甘草查尔酮A、柚皮素、山柰酚等活性化合物，介导多条抗炎、免疫调节通路，如TLR4/NF-κB 信号通路、JAK-STAT 信号通路等。在中药配伍中，甘草能降低麻杏苡甘汤中苦杏仁苷含量，而麻黄能够增高其含量，因此符合一定的组方原则[14-15]。由此可知，麻杏苡甘汤具有组方小而精湛、其效宏而无过的特点，治疗早期RA 尤宜。

2.4 剂量配伍，药达病所

麻杏苡甘汤出自《金匮要略》，该方的组成与用法：麻黄去节半两泡，炙甘草一两，薏苡仁半两，炒杏仁十个去皮尖，温服，取微汗，避风。麻黄与薏苡仁用量为1∶1的比例，提示麻黄与薏苡仁配伍，重在散寒利湿，去性存用，无过辛过寒之弊；而麻黄与杏仁用量为5∶6的比例，强调肺气的宣发与肃降的用量关系；麻黄与甘草为1∶2的比例，提示除邪与益气之间的用量关系[16]。曹炜教授认为可根据临床风寒湿邪气的偏重不同，在原方比例的基础上做适当加减，如寒邪重，可加大麻黄用量；风邪重，可加防风、荆芥等风药佐之；湿邪重，可加大薏苡仁的用量，并加白茅根、白术等祛湿药以助之。曹炜教授指出，临床上常无法严格按照《金匮要略》中将四药研碎再行煎煮治法，故通常需加大剂量方可达到治疗效果，病情轻者可多至3～4 倍，病情进展迅速者，可多至5～6 倍。

2.5 随证化裁，制方出新

曹炜教授治疗早期RA 效验俱丰，临床上以身体酸痛、日晡发微热、兼有恶风为辨证要点，不论病程长短，但见一证，以本方加味治之，皆可获效。RA 为免疫系统疾病，常累及全身各个系统，症状复杂，早期RA的诊断及治疗更具有挑战性，临床上合并他证多见，需随症化裁：若关节胀痛，合芍药甘草汤[17]；若小便不利，加茯苓、通草、生地；若风湿瘙痒，加金银花、连翘、地肤子等；若身疼腰痛，肺脾气虚者，加防己、黄芪；若有经络瘀阻，加红花、姜黄；若化热明显，加秦艽、丹皮、赤芍等。根据疼痛部位不同，酌加引经药[18-19]：上肢、肩、肘疼痛明显者，加桑枝、羌活、片姜黄；下肢、腰、膝疼痛明显者，加牛膝、独活、木瓜、秦艽等；全身关节疼痛者，加青风藤、雷公藤、千年健、威灵仙、路路通等。麻黄有兴奋心脏、收缩血管作用，所以老年人、孕妇、有心脏病患者应谨慎使用麻黄，特殊情况，非用不可，可配伍人参、甘草使用，便可减轻麻黄副作用。杏仁有小毒，配伍炙甘草则可取效弃毒。

3 经典案例

患者，男，30 岁，2020 年7 月22 日初诊。患者户外打篮球运动，因汗出风吹淋雨，次日出现高热39.8℃，持续10 d 高热不退，全身诸多关节疼痛。当地医院查其C 反应蛋白高，红细胞沉降率快，新型冠状病毒肺炎核酸检测阴性，怀疑为类风湿关节炎和结缔组织病。给予激素退热，但病情反复不愈，欲求中药治疗，遂来中国中医科学院广安门医院风湿病科门诊就诊。刻下症：发热10 d，每日下午热势增重，全身痛重，关节有胀痛感，恶风，纳呆，乏力，口干口渴，眠多，大便黏腻不爽，小便黄，舌紫暗，苔白腻，脉细滑。曹炜教授辨证为湿痹，风湿痹阻证型。治宜解表清热利湿。处方：《金匮要略》麻杏苡甘汤原方原量。具体如下：麻黄15 g、炙甘草30 g、薏苡仁15 g、炒杏仁10 g。5 剂，2 次/d，饭后半小时早晚各1 次。温服，得微汗即可，注意避风寒。

2020 年7 月29 日二诊：患者服1 剂即觉舒适，全身疼痛减轻，热势渐退。服完剩余3 剂，以巩固疗效。关节仍有胀感，纳呆，大便黏腻不爽，小便黄，舌紫暗苔白腻，脉濡细。处方：在原方基础上合芍药甘草汤、苓桂术甘汤。7 剂，服法同上。

2020 年8 月5 日三诊：1 周后，诸症皆愈。查类风湿因子为阴性，C 反应蛋白、红细胞沉降率均在正常范围内。

按：本案为湿痹病。患者在10 d 前因运动汗出，不慎吹风淋雨，为感受风湿表邪，“湿外胜为身疼，阳内郁则发热”，故风湿袭表，全身关节疼痛，下午加重，高热不退，恶风，正是麻杏苡甘汤证。《金匮要略·痉湿暍病脉症治第二》论述风湿在表的证治和成因：“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。风湿在表，故一身尽疼；风为阳邪，湿为阴邪，风与湿合，湿邪易化热化燥，日暮助湿，故身疼发热且日晡所剧。麻黄半两，炙甘草1 两，薏苡仁半两，炒杏仁10 个。”其治疗标准为“温服，有微汗，避风。”[20]麻杏苡甘汤服1 剂，全身疼痛、高热、恶风等症得减。继续服上药3 剂，巩固疗效。二诊时，诸症得减，但仍有余邪，湿邪停滞关节，阻碍阳气运行，关节还有胀痛感，风为阳邪，风湿相合，湿邪化热，大便黏腻不爽，小便黄。舌紫暗是湿邪留滞经络，血行不畅引起血瘀，湿邪除则瘀血去，重点还是要祛风清热利湿。遂在原方基础上合芍药甘草汤和中缓急，以达止痛效果；合苓桂术甘汤温化利水，健脾化湿，以消体内水饮痰湿。服7 剂后，风湿之邪俱去，诸症皆愈。

曹炜教授通过多年临床经验，认为早期RA 临床症状较轻，易被忽视，延误病情，应在辨证准确的前提下使用经方治疗疾病其效神速。故初诊时使用仲景原方原量，又根据其病因和症状辨证为湿痹，又因其汗出当风，下午热盛，风湿表邪尚未内传，辨证为风湿在表。与寒湿痹阻型的“湿家身烦疼”和湿热痹阻型的“身无寒但热，骨节疼烦”相鉴别，因此既不用麻黄加术汤，又不用白虎加桂枝汤。

4 小结

早期RA的症状不具有特异性，现代医学常结合类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体、抗突变型瓜氨酸波形蛋白抗体等指标对其进行判断[21-23]。西医治疗主要以抗甾体药、抗风湿药为主，但其副作用较大[24-25]。采用中医药治疗早期RA，药宏力专，且无毒副作用[26]。曹炜教授在临床中使用麻杏苡甘汤治疗早期RA，效验俱丰，从“治未病-既病防变”的角度出发提出重视早期RA的诊疗思路，审因论治，表里同治，结合现代疾病随证加减，灵活处方，为延缓或防止RA的进展，降低RA的致畸率，提高生活质量提供了新的辨证思路，具有一定的临床意义。