血管外科疾病临床资料管理与随访软件的开发与早期应用

林峰，张志功

(安徽医科大学第一附属医院血管外科，安徽 合肥 230032)

0 引言

血管外科常见疾病主要包括主动脉疾病、外周动脉疾病、下腔静脉疾病和下肢静脉疾病等，其发病率近年来逐渐升高，对人民的生命健康产生严重影响。据统计从1990 年到2010 年，全球范围内主动脉夹层和主动脉瘤疾病死亡率从2.49/100000增加到2.78/100000[1]。目前血管外科已经进入了微创介入为主流的时代，各种介入治疗技术飞速发展，在美国，80%的完整腹主动脉瘤患者和52%的破裂腹主动脉瘤患者进行腹主动脉瘤腔内修复术[2]。患者的影像资料(CT、MRI、超声等)以及术中视频资料等对于患者的整体治疗方案制订和随访期间调整极为重要，在2017 版《欧洲血管外科协会降主动脉疾病治疗指南》中明确指出“术前主动脉CTA 检查是制订降主动脉疾病治疗方案的关键指导”，“主动脉CTA 在患者术后随访中是重要参考资料”[3]。传统的方式保存血管外科患者临床资料(尤其是术中视频/影像资料)极易造成丢失，对后期的随访和科研工作造成了极大的困扰。而当今互联网技术发展迅速，据统计到2015 年已经有超过2000 款移动医疗APP 可供IOS 和安卓用户选择[4]。基于上述背景，本团队决定开发一款移动医疗APP对血管外科患者的临床资料和长期随访进行管理，并命名为血脉相连。

1 资料与方法

1.1 血脉相连软件系统设计

1.1.1 设计开发环境

以主流JAVA/J2EE 开发工具、采用基于BS 模式的多层架构体系，使用对象/组件开发、HTML5 技术等，使得系统开发具有一定先进性、前瞻性，充分考虑今后纵横向扩展能力。

1.1.2 设计思想

为了降低系统耦合度，增加系统内聚性，在需求发生更改时能在较短的时间内对系统做出修改，并快速投入使用，拟以分层体系架构，层与层之间严格按照Web API 进行接口设计，并以之为根据进行详细设计和开发。分为基础设施层、数据支撑层、应用层、终端层。详见图1。

图1 技术路线

1.1.3 架构体系设计

系统顶层架构采用分层结构：

(1)基础设施层：主要指系统运行的基础环境，包括：数据库服务器、应用服务器、中间件、操作系统等。本系统项目的基础运行环境由安徽医科大学第一附属医院的网络信息中心提供支撑，利用既有设备搭载开发环境，便于系统运行安全管理。

(2)数据支撑层：主要指病情与随访信息共享数据库，提供数据库管理基本工具，包括住院资料、影像资料、手术资料和随访信息等主题数据。后期通过功能拓展，将数据作为核心资产，通过大数据、分析挖掘信息潜在价值，为患者和医生提供各类信息价值服务，提升系统的运营效率。

(3)应用层：主要指提供医生与患者使用的功能应用，包括随访记录上传、临床数据调阅、影像资料查询、医患交流、病情记录、资料查询等功能。

(4)终端层：终端层是用户体验和用户交互界面 UI。包括医生用APP 终端、患者用 APP 终端以及管理用WEB 终端。

1.1.4 应用数据采集输出

开发接口通过数据提供接口将设备的数据采集到数据库中。接口部分采用 Web API 来实现对核心数据和硬件采集数据的采集和输出功能，并通过用户权限加以控制。接口同样采用 Web API 的方式来实现对数据的输出，主要将应用系统中的沉淀下来的基础数据通过接口方式输出到终端上面。

1.1.5 服务器部署

系统在安徽医科大学第一附属医院网络信息中心内部署，前期采用传统服务器模式，优势如下：

(1)网络信息中心维护成本比较低，省去我们对服务器和网络的维护与信息安全管理的工作量；

(2)依托网络信息中心较强的可扩展性，在初期可以采用相对较少的服务器。随着规模增大，我们可以通过增值购买云服务的方式，可以省去更新换代的成本，对服务器实现平滑升级。

1.2 血脉相连软件功能介绍

1.2.1 WEB 终端

主界面将按血管外科具体疾病分为若干个模块并显示患者姓名一览表，点击进入每一具体患者资料库，内容包括：(1)本机构住院资料，即精简版“出院小结”，采用下拉式表格录入，记录个人信息及关键病史、体格检查、辅助检查信息，记录重要治疗信息。目前需要医生采用人工输入，后期争取对接医院HIS 系统，自动生成指定项目。(2)关键影像学资料，主要包括术前及术后影像学资料(如CT、MRI、超声等)。通过PACS 系统在科室进行下载，进而转存至数据库中。为节省空间，可以保存主要图像(如CTA 三维合成图像等)。(3)术中资料：杂交手术室的图像采集系统自动记录术中视频影像后，通过刻录光碟再转存至数据库。后期争取和手术室图像采集系统对接，直接保存数据。为节省空间，进行关键步骤剪接或截图，在软件中加入GIF 动图功能，方便短视频浏览。(4)随访期间，如患者在本机构再次就诊，其临床资料按照上述方法补充进数据库，建立随访期间的下拉式病历表，由相关医生录入。影像学资料参照前述方法上传至数据库。外院就诊资料由管理员决定是否补充进数据库。其它辅助功能模块包括：(1)随访提醒功能模块，按照设定时间通过本软件提醒主管医生及患者；(2)网络问诊及回复模块；(3)科普模块；(4)按照给定条件进行搜索、查询、分类、导出及统计等功能。

1.2.2 医生终端

医生通过智能手机扫描二维码或直接下载的方式安装本软件，同时规定不同医生的权限。最高层级管理员负责数据库的整体维护，可以录入/上传、修改、调阅、下载及删除数据库中资料；普通医生有通过服务器或个人移动终端上传资料及调阅资料的权限，但不能对数据库中资料进行修改和删除。医生可以在咨询列表里对患者提问的问题进行回复，并且在我的随访栏中选择患者进行定期随访。

1.2.3 患者终端

每例血管外科患者出院后，均建议其本人或直系亲属通过智能手机扫描二维码或直接下载的方式安装本软件。安装完成后软件将显示隐私条款，履行告知义务。采用患者实名注册登录+头像上传，保证患者尽量不失访。患者可以通过个人登录，调阅个人资料(包括电子版出院小结、影像资料、术中视频等)。在医生咨询栏里可以选择自己的主治医生并进行提问，同时可以上传相关图片，我的随访栏中对医生设置的随访进行回应。诊疗过程中，患者如果有重要资料(如手机拍摄照片)需要异地上传，则须通过管理员批准，决定是否将相关资料纳入数据库。科普宣传栏中可以看见医生上传的血管外科相关疾病的科普文章。

1.3 血脉相连早期应用评估

1.3.1 一般资料

选取2019 年7 月至2020 年7 月在安徽医科大学第一附属医院血管外科行介入治疗的患者80 例参与研究，采用随机抽样法分为干预组与对照组各40 例。纳入标准：①在杂交手术室行介入治疗的患者；②患者本人或直系亲属思维正常，有一定能力使用血脉相连APP；③自愿参加本研究，并签署知情同意书。排除标准：①有精神障碍的患者；②合并恶性肿瘤或其他重大疾病的患者。两组患者一般资料比较的差异无统计学意义，具有可比性(P＞0.05)。详见表1。

1.3.2 干预方法

干预组在出院前由团队指导患者或直系亲属安装血脉相连APP 患者端，并对上述各项功能进行介绍，出院后团队通过分工将患者本次期间住院的简化版出院小结、检验资料、影像资料、介入手术视频上传到服务器端。通过血脉相连的随访功能每隔两周对患者进行随访，了解患者的恢复及用药情况，并给出相应指导。医生端也可以对患者网络问诊进行实时回复。对照组不予以特殊处理。三个月后对两组患者进行电话随访，调查相关指标并记录数据。

1.3.3 评价指标

临床资料丢失率 主要分为检验资料、影像资料、介入手术视频三项。未完整保存即记录为丢失。

焦虑自评量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)[5]由W.K.Zung教授设计，共有20 个评分项目，国内以50 分为临界值，总得分大于等于50 即认为存在焦虑状态。

抑郁自评量表(Self-rating Depression Scale,SDS)[6]也由W.K.Zung 教授设计，共有20 个评分项目，国内以53 分为临界值，总得分大于等于53 即认为存在抑郁状态。

患者满意度 分为非常满意、一般满意、不满意三项，比较两组患者非常满意与一般满意的人数总和。

1.3.4 统计分析

应用SPSS 25.0 统计软件进行数据分析与处理，计数资料以百分数和例数表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用 “±s”，组间比较采用t检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

表1 两组患者一般资料

2 结果

2.1 两组患者临床资料丢失率比较

干预组患者使用血脉相连APP 保存临床资料三个月后，其临床资料丢失率明显低于对照组，两组差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组患者临床资料丢失率比较

2.2 两组患者SAS 和SDS 得分比较

使用血脉相连APP 三个月后，干预组患者的SAS 和SDS得分低于对照组，两组差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组患者SAS 和SDS 比较

2.3 两组患者满意度比较

出院三个月后干预组患者满意度高于对照组，两组差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表4。

表4 两组患者满意度比较

3 讨论

移动医疗近年来应用十分广泛，这一概念最早由英国皇家学院生物医学工程教授Robert 在2005 年最先提出，并定义为用移动通讯和网络设备为健康提供服务的医疗系统[7]。2011年WHO 提出移动医疗是通过移动电话、电子监护设备等智能设备为医疗服务和公共卫生提供支持[8]。目前移动医疗在糖尿病、慢性阻塞性肺疾病和心血管疾病等慢性疾病的管理中已经取得较好的效果[9-11]。而在血管外科领域，目前尚无明显进展。血脉相连的开发与应用是移动医疗在血管外科领域的一次探索，尝试解决传统医疗模式未能解决的一些难题：(1)未能解决影像资料及介入手术视频的保存问题；(2)患者无法随时随地调阅自己的病历资料，不方便在其它医疗机构就诊及为其提供参考；(3)患者出院后不能及时有效地与医生交流病情进展；(4)尚无为血管外科疾病长期随访而设计的移动医疗APP。

传统的塑料胶片具有信息量小、成本高、难以长期保存和携带、容易丢失和变质等特点，并且被丢弃后污染环境[12]。现在已有较多医疗中心开始推出云胶片系统，如湖州市第三人民医院已于2018 年全面实施云胶片，患者可以通过智能手机阅览图像及诊断报告，实现了影像资料的即时查看，也降低了就诊费用，减少了对环境的污染[12-13]。而对于血管外科疾病的患者来说，同一次入院大多需要多次影像学检查，如彩超、MRI 和CTA 等。通过血脉相连APP 可以将住院期间不同的影像学资料一并上传并保存，便于出院后调阅。本研究也表明出院三个月后干预组的影像资料丢失率显著低于用传统方式保存的对照组。

血管外科的疾病多为慢性疾病，如下肢动脉硬化闭塞症和深静脉血栓等，患者常合并高血压、糖尿病等基础疾病，长期的治疗对患者带来较大的心理和经济负担，易产生焦虑、抑郁等负面情绪。多项研究表明长期有效的随防及即时的网络问诊可以改善一些慢性病患者焦虑抑郁的负面情绪，如张文卿等[14]的研究专门为PCI 术后的患者开发的移动医疗APP-同心管家，分为观察组和对照组，各44 例PCI 术后的患者。通过对观察组给予基于同心管家APP 的延续性护理干预后发现，出院第6 个月末观察组SAS 和SDS 得分均显著低于对照组(P＜0.05)。本研究通过对干预组患者进行定期随访和医患实时交流，出院后三个月同样观察到与对照组相比SAS 和SDS 得分显著降低(P＜0.05)，并且提高了患者的满意度。

本研究也有几点不足之处：第一，血脉相连应用于临床的时间较短，纳入的样本量较小，未能以某一类疾病的患者为研究对象进行研究；第二，本研究为单中心研究，有一定局限性，后期将在多个血管中心进行长期随访；第三，患者出院后相应资料仍需医生手动录入，工作量较大，后期争取与医院HIS 系统进行对接在APP 上自动生成相关资料。

4 结论

本研究表明通过使用血脉相连APP，可以降低患者临床资料丢失率，方便随时调阅，同时改善患者焦虑抑郁情绪和提高就医满意度。后期仍需大样本、多中心的研究来进一步论证。