中年2型糖尿病患者踝肱指数与认知功能的相关性研究

黄静文 陆春丽 许诚楷 孙明谨

糖尿病是一种与年龄相关的慢性代谢性疾病，其中2型糖尿病(T2DM)被认为是导致认知功能障碍的主要危险因素[1]。急性和慢性血糖紊乱可引起短暂或永久性的认知功能障碍[2-3]。T2DM引起认知功能障碍的确切机制尚未明确，脑血管损伤可能起关键作用[4]。糖尿病介导的微血管病变(如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变)也可促进认知功能障碍[5-6]。Gupta等[6]发现，预防和延缓糖尿病视网膜病变可能会降低痴呆的发生风险，但具体机制尚不清楚。研究显示，中年T2DM给认知功能带来的风险甚至大于其他常见风险因素，如种族、教育程度、吸烟、高血压前期和高血压[7]。踝肱指数(ABI)最初被用于外周动脉疾病的辅助诊断，它既是动脉粥样硬化的可靠指标，也是致命性心血管事件的预测指标[8]。0.91～0.99被认为是ABI的临界值，与心血管疾病风险的增加有关，可作为预测早期动脉粥样硬化和内皮功能障碍的指标[9]。研究显示，低ABI(≤0.90)与认知功能障碍和痴呆有关(包括血管性痴呆和阿尔兹海默病)[10]。鉴于糖尿病介导的血管疾病与认知功能障碍之间存在密切联系，本研究通过探讨中年T2DM患者的ABI对其认知功能障碍的预测价值，旨在为早期预测及干预提供依据。

对象与方法

1.对象：选取2018年6月～2019年6月于湖北医药学院附属随州医院内分泌科就诊的中年T2DM患者167例，男102例，女65例，年龄45～59岁。纳入标准:(1)T2DM诊断符合1999年WHO糖尿病诊断和分型标准，并排除1型糖尿病和其他特殊类型糖尿病。(2)年龄为45～59岁。排除标准:(1)既往有自发性脑梗死、脑出血病史及其他有明确原因可能引起中枢神经损伤的疾病及病史，包括脑外伤、肿瘤、感染、中毒、中枢神经系统脱髓鞘疾病、帕金森病等;(2)严重精神神经症状;(3)酗酒、吸毒及长期使用糖皮质激素等其他影响认知功能药物;(4)合并甲状腺功能异常;(5)合并睡眠呼吸暂停综合征;(6)合并心房颤动;(7)有先天性智能障碍及痴呆家族史；(8)合并重症焦虑与抑郁症；(9)合并心脏、肺脏、肝脏、肾脏等重要脏器功能衰竭;(10)存在交流障碍而影响认知功能评价，如言语、视力及听力等严重损害；(11)合并糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗状态或严重低血糖等糖尿病急症。

2.方法

(1)临床资料收集：收集患者入院时的年龄、病程、BMI、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)。采用佳能全自动生化分析仪TBA-FX8测定糖化血红蛋白(HbA1c)、尿酸(UA)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)及血钙(Ca2+)水平。

(2)认知功能测定：由专业人员采用蒙特利尔认知量表(MoCA)对患者的认知功能进行测定[11],量表主要内容包括视空间、执行力、命名能力、记忆力、注意力、语言表达能力、抽象能力、延迟回忆及定向力，满分为30分(如受教育年限≤12年则加1分，最高分为30分)。MoCA评分≥26分为认知功能正常，<26分为认知功能障碍。根据MoCA评分将167例患者分为认知功能正常组82例和认知功能障碍组85例。

(3)ABI测定：由专业人员采用多普勒超声血流检测仪(美国Summit公司)对患者的ABI进行测定：受试者平躺至少5 min，袖带同时绕在双侧踝部及上臂。测定双侧肱动脉及胫后动脉收缩压。将左右两侧胫后动脉收缩压除以同侧肱动脉收缩压，选取双侧中较小ABI为总ABI值。0.9

结 果

1.两组患者临床资料比较：认知功能障碍组患者的SBP、DBP、TC及LDL-C水平明显高于认知功能正常组，ABI明显低于认知功能正常组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者的年龄、性别构成、病程、BMI、HbA1c、UA、TG、HDL-C及Ca2+比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者临床资料比较

2.中年T2DM患者各临床指标及ABI与认知功能的相关性分析：相关性分析结果显示，中年T2DM患者认知功能与SBP(r=-0.165，P=0.033)、DBP(r=-0.224，P=0.004)、LDL-C(r=-0.211，P=0.004)及TC(r=-0.221，P=0.006)均呈负相关，与ABI呈正相关(r=0.167，P=0.031)。认知功能与年龄、病程、HbA1c、HDL-C、Ca2+、TG及BMI均无相关性(P>0.05)。

3.中年T2DM患者认知功能障碍的独立危险因素分析：以MoCA评分为因变量，以单因素分析中有统计学意义的变量为自变量，进行多元线性回归分析结果显示，ABI降低是中年T2DM患者发生认知功能障碍的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

4.ABI对中年T2DM患者认知功能障碍的预测价值:ROC曲线分析结果显示，ABI预测中年T2DM患者认知功能障碍的ROC曲线下面积为0.610(95%CI0.559～0.637，P=0.014)，当约登指数取0.244时ABI最佳临界值为1.05，此时敏感度为67.1%，特异度为57.3%。

讨 论

糖尿病除可并发肾脏、视网膜、神经及心血管等多脏器慢性损害外，还可增加认知功能障碍风险[12]。在中年人群中进行的两项队列研究表明，糖尿病患者认知功能下降显著快于非糖尿病患者[13]。T2DM患者认知功能障碍主要由脑血管病变介导，而葡萄糖和脂质代谢改变均为导致T2DM患者认知功能下降的潜在因素[14]。本研究发现，认知功能障碍中年T2DM患者SBP、DBP、TC及LDL-C均高于认知功能正常者，认知功能与SBP、DBP、LDL-C及TC均呈负相关。认知功能障碍组ABI明显低于认知功能正常组，且ABI与认知功能呈正相关。Launer等[15]研究结果显示，认知功能与基础血压相关，中年时SBP越高，老年时认知功能障碍风险越大。此外，中年时DBP升高与老年时脑卒中风险增加相关。一项对中年人群随访10年的研究结果表明，降压治疗对认知功能障碍具有潜在保护作用[16]。多项研究结果也表明血脂异常与认知功能下降相关。一项对1 159名中国老年人的纵向研究发现，高胆固醇血症可加速认知功能下降，而HDL-C水平升高与较好的认知测试表现有关[17]。

ABI是一种非侵入性和耐受性良好的评估动脉狭窄和僵硬的指标。本研究中多元线性回归分析结果显示，低ABI为中年T2DM患者认知功能障碍的独立危险因素。Wang等[18]研究也发现，低ABI与认知功能障碍相关，且独立于年龄、性别、文化程度和常见的血管危险因素，与本研究的结果相符。早期检测糖尿病相关的认知功能障碍并进行干预，可为延缓认知功能下降提供机会。本研究同时对中年T2DM患者ABI对认知功能的预测价值进行了初步探索。Tarraf等[19]研究发现，ABI与认知功能呈倒“U”型相关，过低或过高的ABI均与认知功能障碍有关，其中以低ABI更为显著。低ABI不仅可作为认知功能下降的风险预测指标，也与中年人群未来发生糖尿病风险增加独立相关[20-22]。The Rotterdam横断面研究结果证明ABI与认知功能具有相关性[23]，但纵向分析无法证实ABI与认知功能的联系，其作者指出可能是排除死亡和失联人群后影响了试验结果，减弱了两者关联的强度[24]。本研究中的ROC曲线分析结果显示，ABI预测认知功能障碍的ROC曲线下面积为0.610，当约登指数等于0.244时处于最佳界值，此时敏感度为67.1%，特异度57.3%，ABI的预测切点为1.05。本研究得到的ABI最佳预测临界值高于其诊断外周血管病变的标准，可能原因是糖尿病不仅导致远端血管如足背、胫后等动脉粥样硬化，同时也可促进血管中膜钙化，从而导致血管僵硬。外周动脉狭窄程度明显的糖尿病患者，ABI可能正常，甚至较高。为了提高ABI诊断糖尿病患者外周血管疾病的准确率及敏感性，有研究建议将诊断糖尿病患者外周血管疾病的阈值提高至1.0～1.1[25]。但提高ABI是否可减少或延缓认知功能障碍的发生和发展仍不明确。有研究显示对老年患者进行生活方式干预2年后发现，其ABI会呈现小幅度增加，但ABI升高与认知功能的改变无关[22]。本研究为单中心横断面研究，不能证明ABI与认知功能的因果关系，需要多中心纵向研究进一步探讨；同时本研究应用MoCA评估T2DM患者的认知状态，其诊断准确性高。但单一量表对认知功能障碍的诊断仍有一定的局限性，有待后期研究能够进一步完善。

综上所述，ABI对中年T2DM患者的认知功能有预测价值，筛查ABI对糖尿病患者的临床管理具有重要的指导意义。