静脉用药调配中心2 219条不合理医嘱分析

2021-03-27黄享贞温坚坤陈伟钊

中国医学创新 2021年26期

黄享贞温坚坤陈伟钊

【关键词】静脉用药调配中心不合理医嘱改进措施

[Abstract] Objective： To summarize and analyze the types and characteristics of irrational medical orders in pharmacy intravenous admixture service （PIVAS） of Jiangmen Central Hospital， so as to provide reference materials for clinical rational drug use and promote the safety and rational drug use of patients. Method： The retrospective analysis was performed on 669 989 medical orders of intravenous drug dispensing in PIVAS of our hospital from January 2020 to September 2020， and the irrational medical orders were classified and statistically analyzed from the aspects of information integrity， incompatibility， usage and dosage of drugs， and suitability of solvent carrier. Result： Among the 669 989 prescriptions， 2 219 （0.3%） were irrational medical orders. Among them， 1 298 （58.5%） were unsuitable for solvent type selection; 802 （36.1%） were unsuitable for solvent dosage; 45 （2.0%） were off label medication; 41 （1.8%） were medical order entry errors; 33 （1.5%） were incompatibility. Among the 802 irrational medical orders of solvent dosage， the most irrational medical orders were 201 （25.1%） involving Chinese patent medicine injection. Irrational medical orders involved 12 categories of drugs， 87 varieties， mainly anti infective drugs， digestive system drugs and Chinese patent medicines. Conclusion： After the audit and intervention of PIVAS pharmacists， our hospital has achieved certain results in rational drug use， but there are still many deficiencies， it is necessary to further strengthen the communication and cooperation among doctors， drugs and nurses， continuously improve， give full play to the role of pharmaceutical personnel， and promote rational， safe and economic drug use in clinical practice.

[Key words] Pharmacy intravenous admixture service Irrational medical orders Improvement measures

First-author’s address： Jiangmen Central Hospital， Jiangmen 529000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.26.044

静脉用药调配中心（PIVAS）是指医疗机构药学部门根据医生用药医嘱，经药师适宜性审核后，按无菌操作要求在洁净环境下由药学技术人员进行集中调配。随着“智能静配”的发展，提高了药品管理水平、提升了工作效率，降低了药学人员工作强度，投入更多的精力开展优质、安全、个体化的药学服务，加快药学服务模式向“以患者为中心”转变[1-2]。PIVAS的建立确保了医院成品输液的质量安全，有效促进临床合理用药、减少用药错误[3]。江门市中心医院（以下简称“本院”）PIVAS成立于2011年，目前负责全院48个病区的静脉用药医嘱审核与调配，本研究拟通过对2020年1-9月PIVAS审核不合理的2 219条医嘱进行归纳汇总，为临床用药提供参考，进一步促进临床用药合理性，保障患者用药的安全性、有效性、经济性。

1 对象与方法

1.1 研究对象调取2020年1-9月本院PIVAS的全部静脉用药调配医嘱，共669 989条。均为住院长期医嘱，临时医嘱不纳入统计范围，并排除化疗和肠外营养医嘱。

1.2 方法按照《处方管理办法》的相关规定，参照药品说明书、《新编药物学》（第17版）、《459种中西药注射剂临床配伍应用检索表》[4-6]。采用回顾性分析本院全部静脉用药调配医嘱。主要审核内容包括：医嘱信息的完整性、合理性;药品的正确性与适宜性（给药途径、用法用量等）;药物配伍的合理性;溶媒载体的适宜性等。

1.3 统计学处理计数资料以率（%）表示。

2 结果

2.1 不合理医嘱类型经PIVAS药师审核干预，在669 989条配液医嘱中，不合理医嘱有2 219条，占比0.3%。最常见的不合理医嘱是溶媒不适宜，共有2 100条，占不合理医嘱的94.6%。802条溶媒用量不合理医嘱中，涉及中成药注射剂的不合理医嘱最多，有201条（25.1%）。见表1。

3 讨论

3.1 溶媒种类选择不适宜本调查研究显示，在2 219条不合理医嘱中，溶媒种类选择不适宜居首位，共1 298条，占比58.5%。根据相关报道，不适宜的溶媒与药物混合调配可能会使成品输液产生沉淀、结晶、变色等一系列物理或化学反应，导致药物溶解度的改变或破坏药物的结构，从而影响药物的疗效并增加药品不良反应的发生率[7]。故药品说明书对药品溶媒的选择基本都进行了严格规定如：间苯三酚、脱氧核苷酸、法莫替丁、促肝细胞生长素等药品均要求使用葡萄糖作为溶媒载体，但本院临床开具医嘱时常常选用氯化钠作为溶媒进行配伍，违反药品说明书规定。另调查发现部分药品因剂型不同、厂家不同所要求的溶媒载体又不完全相同，例如：血塞通、氨甲环酸、复方甘草酸苷等。这大大增加医生选用溶媒的难度，故对有特别溶媒要求的药品，PIVAS审方药师应有针对性与临床进行沟通，定期更新药品信息，加强用药宣教。

3.2 溶媒用量不适宜每组医嘱的溶媒除了种类选择适宜外，还必须有适宜的用量。溶媒用量的正确与否会直接影响到药物的浓度和溶解度。如溶媒用量过少，会使药品不能完全溶解，或药品浓度偏高，毒副作用更易发生，特别是一些治疗窗窄以及刺激性大的药物;而溶媒量过大，会导致药品浓度不足而降低疗效，或延长输注时间，降低患者依从性和降低药液的稳定性等问题[8]。另外部分药品没直接明确规定溶媒用量，只明确标注滴速、滴注时间或标明应严格控制滴速、滴速不宜过快或缓慢滴注等，导致临床使用时需要换算容易产生溶媒用量错误[9]。本院常见的溶媒用量不适宜医嘱如：（1）法舒地尔开具250 mL的溶媒量进行调配，因法舒地尔的半衰期短只有16 min，宜在30 min内滴注完成才能保持治疗浓度，要求用50～100 mL的溶媒量稀释[10]。（2）万古霉素1 g开具100 mL溶媒量进行调配，因万古霉素给药浓度过高和滴速过快时常可引起血栓性静脉炎、血管坏死等，故说明书要求0.5 g万古霉素至少用100 mL溶媒量稀释并且滴注时间不得少于60 min[10]。

本研究发现在802条溶媒用量不合理医嘱中，涉及中成药注射剂的不合理医嘱最多有201条（25.1%）。主要原因是临床医生为患者输液量，而盲目忽视溶媒用量的合理性。如天麻素注射液、参附注射液、注射用红花黄色素、疏血通注射液、注射用丹参多酚酸盐等按说明书要求均需使用250 mL的溶媒量进行调配，而医嘱仅开具100 mL溶媒。有研究表明，中药注射剂配制的浓度与输液中的不溶性微粒相关，溶媒用量使用不当会给患者用药带来很大的安全隐患[11]。

3.3 超说明书用药主要是指超剂量用药。说明书作为用药的依据，具有法律效应，但部分医生在开具医嘱时，往往忽视说明书的重要性，凭经验超说明书用药，且无指南、专家共识等循证医学理论支持，不仅增加患者用药安全风险，而且容易引发医患纠纷[12]。本院常见的超说明书用药医嘱主要有：（1）卡络磺钠按。说明书规定每次最大用量为80 mg，而临床在无指导原则下经常开具每次用量为120 mg，过大的给药剂量，更容易引起药品的不良反应。（2）研究中发现有3条氯化钾超量的不合理医嘱，氯化钾主要用于治疗各种原因引起的低钾血症，应用过量易发生高钾血症，临床表现为乏力、呼吸困难、心律失常、甚至心搏骤停，严重危害患者的生命安全，故应用时必须严格执行钾浓度不超过3.4 g/L，500 mL的溶媒量10%氯化钾不超过15 mL的用量[13]。PIVAS审方药师应严格按照说明书规定的用量进行审方，特别是高警示药物的审核，避免对患者造成伤害，保证患者用药安全。

3.4 医嘱录入错误多数是由于医生开具医嘱时对系统操作不熟练，操作过快，精神不集中，疏忽大意，护士核对医嘱责任心不够所致[14]。本研究中不合理医嘱主要有以下几种情况：（1）录入的药品用量和数量不匹配，如缩宫素（10 U/支），用量10 U医嘱却开具2支;或葡醛酸钠（0.133 g/支）用量0.399 g，医嘱只开1支。（2）录入选用的药物规格不规范，如医嘱需50 mL的溶媒，医生录入时不选择50 mL规格而选用100 mL规格，需要配置时抽取50 mL丢弃;或医嘱需头孢呋辛钠0.75 g，医生录入时不选择0.75 g规格而选用1.5 g规格。这些医嘱不仅增加患者的经济负担、浪费药物，而且增加配置的安全风险。（3）重复录入，如同一种药品在同一医嘱出现2次，如同一种输液中氯化钾重复录入2次。（4）药品剂型录入错误，如1例胰岛素笔芯用于静脉滴注，按要求胰岛素笔芯仅可用于皮下注射。

3.5 配伍禁忌指药物与药物之间不合理配伍发生的物理、化学或药理反应，导致药物疗效降低，改变药物稳定性、增加药品不良反应或毒性等发生率，从而影响药品的安全性和有效性[15]。随着智能审方软件在本院的应用，已成功在医生下达医嘱时自动拦截大部分药物相互配伍禁忌的医嘱，但仍可见部分不合理的配伍：如中成药注射剂与氯化钾配伍，中成药成分复杂，其生物碱、皂苷等主要成分在与其他药物配伍，可因pH值改变或发生还原、氧化、水解等反应而产生微细胶体颗粒，配伍药物越多，微粒增加越明显，容易出现静脉炎、肉芽肿、栓塞和过敏反应等[16]。依据《中药注射剂临床使用基本原则》和药品说明书，应单独使用中药注射剂，禁忌与其他药品混合配伍使用，因此中药注射剂不应与氯化钾等药品混合配伍[17]。

为持续改进不合理医嘱，促进临床合理、安全、经济用药，PIVAS特制定了以下几点改进措施：第一、优化智能审方软件，提高审方药师的工作效率，结合医院不合理医嘱特点，设计符合自己医院特色的PIVAS医嘱审核模式[18]。第二、建立长效机制，加强与临床沟通交流，资源共享，及时更新药学信息和药品说明书，对首次购进或更换厂家的药品，及时告知临床并对配置要求做好宣教。第三、建立反馈制度，每天对审核不合理的医嘱及时电话通知医生，拒绝调配并要求其进行更改;每月定期整理分析各病区的不合理医嘱的类型及数量，反馈给相关科室，并提出合理用药建议;对拒不更正的不合理医嘱，则提交医院合理用药小组，对其进行处罚[19]。第四、建立回访制度，审方药师定期深入临床，收集医生、护士、患者反馈的信息，进行总结分析并加以改进;定期向医护人员以及患者提供全面的药物知识科普宣传和安全用药知识培训;积极为临床和患者提供用药咨询等药学服务[20]。

综上所述，经过PIVAS药师的努力，本院在合理用药方面取得了一定的成效，但仍存在很多不足之处，其中溶媒种类选择不适宜和溶媒用量不适宜占据不合理医嘱的前两位。由于药师专业的局限性，缺少临床用药经验，医师并不能完全信任和接受药师的建议。因此需要加强PIVAS药师的人才培养，提高自身专业理论知识、实践操作能力、继续教育学习能力、经验交流分享能力等，建立规范化、多层次PIVAS药师人才的培养模式，逐步完善各项工作制度和岗位职责[21]。充分利用合理用药智能软件在医嘱审核中的作用，积极开展个体化用药合理性审核，进一步提高药师服务能力。通过PIVAS建立医、药、护三方交流合作平台，促进三方协作，充分发挥药学人员的作用，减少用药错误，促进临床合理用药，确保患者用药安全性。

参考文献

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