杨辰华主任医师治疗糖尿病经验*

马晶晶，朱翠翠，黄风玲，尚智涛，杨辰华

(1.河南中医药大学，河南 郑州 450046； 2.河南省中医药研究院附属医院，河南 郑州 450004)

杨辰华是河南省中医药研究院附属医院主任医师、河南省内分泌学科带头人之一。他熟读经典，博采众方，有三十余年的临证经验，治疗中注重辨证与辨病结合，形成了自己独到的见解与临床经验。基于多年临床实践及科研研究，他对糖尿病及其并发症的发病机制进行全新剖析，提出从玄府视角探讨糖尿病的发病机制，以开通玄府为基本治则，善用辛味药治疗糖尿病，临床疗效较佳。笔者有幸随师出诊，受益匪浅，现将杨老师基于玄府理论治疗糖尿病经验介绍如下。

1 病因病机

糖尿病属中医学“消渴”范畴。消渴治疗多宗“阴虚燥热”[1]，在此指导下的临床治疗虽能够改善临床症状，但降糖疗效不尽如人意，探寻消渴病新的病因病机，实属必要。玄府理论源于《黄帝内经》，发扬于金元医家刘完素，经后世医家不断补充完善，目前形成了较完整的理、法、方、药体系。该理论认为：玄府是遍布全身的最为细小的微观结构[2]，为分布于全身的窍道结构如孔窍、腠理、细络等[3]，具有广泛存在性、形态微观性、功能畅通性等特点，有流通气液、渗灌气血、运转神机、调理阴阳[4]的功能，生理上“贵开通、忌闭阖”。玄府闭塞是导致多种疾病发生的病理基础，治疗宜用辛味药开玄府郁结、通气液流通。玄府理论作为现代中医学创新理论，已被广泛运用于不同学科并取得显著疗效，为诸多疑难病症的诊治提供了新的思路和方法[5]。

糖尿病是由于胰岛素绝对或相对分泌不足及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低等引起的糖、脂肪、蛋白质、水和电解质等一系列代谢紊乱性疾病[6]。糖、脂肪和蛋白质，以及调节血糖的胰岛素、胰高血糖素等均是人体必需之水谷精微，其代谢的常与变涉及心、肺、脾、胃、肝、肾、三焦等多个脏腑的协同作用[7]，如《素问·经脉别论篇》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”

五脏六腑皆有玄府。玄府作为人体最细微的结构单元，亦是“精神、荣卫、血气、津液出入流行之纹理”、气血津液之腠道门户[8]。玄府开阖有度则代谢有序；玄府郁闭则肺失宣降，脾不能为胃行其津液，肾气化不足、津液代谢失常，出现消渴症状[9]。因此，杨老师认为玄府开阖与糖尿病发病密切相关，由气血津液代谢失调所致；并主张将该理论运用于糖尿病及其并发症的治疗上。他认为，糖尿病的病位在胰腺内玄府，与脾脏有关，其病机核心是玄府开阖失司、津液代谢障碍，提出治疗时需开通玄府以恢复机体津液代谢平衡的新理念；治疗以辛润开玄、布津润燥为原则，并依据糖尿病病程和玄府郁闭轻重程度，将该病分3期论治，开辟了糖尿病治疗新思路。已有的临床研究[10]表明：开通玄府治疗糖尿病是通过降低空腹、餐后血糖，改善胰岛素抵抗，控制体质量，减少炎症因子的表达等多重作用而实现的。

2 辨证要点

由于糖尿病病情的复杂性，该病的中医分型尚未统一。杨老师根据多年经验，结合本病发生、发展、演变、转归及玄府郁闭状态，根据患者的糖耐量状况、胰岛功能衰竭程度，以及是否有并发症，主张执简驭繁，分期分型辨证论治[11]，将本病划分为糖尿病前期、糖尿病期及糖尿病晚期，由于临床3期病程特点与《黄帝内经》中“脾瘅-消渴-消瘅”3个阶段相似，杨教授认为可以中西互参指导临床。

在糖尿病前期阶段，患者多有饮食不节、摄入量过多，而机体代谢相对减弱，导致临床检测血糖偏高；但尚未达到糖尿病诊断标准，为糖调节受损阶段。这期患者的症状多不典型，表现有口干、口渴，或食欲缺乏、肢体乏困，或仅有自我感觉不适等轻微症状，与《黄帝内经》中“脾瘅”病症论述相吻合。“有病口干者，病名为何？何以得知？岐伯曰：此五气之溢也，名为脾瘅……此人必数食甘美而多肥者，令人内热，甘者令人满，故其气上溢，转为消渴。”糖尿病前期，玄府郁滞较轻，属疾病早期，若及时干预治疗或可部分逆转。若病情进一步发展，由于胰岛功能失代偿，胰岛内玄府郁滞加重，气血津液等不得布达周身[12]，出现消谷善饥、饮多溲多、疲乏消瘦等典型症状，即进入临床糖尿病期。疾病继续发展至中后期，多为虚实夹杂、本虚标实之证。本虚为疾病迁延至脏气衰败，标实则玄府郁闭日久，因虚痿闭，机体气阴两虚、阴阳俱虚，致气滞、水湿、痰饮、瘀血互结，久病入络，累及心、脑、肾、肝、血管、神经等，成为多种并发症发生的基础[13]。因此，以病分期可以明确诊断，掌握疾病的发展规律。

消渴病病变主要在肺、脾(胃)、肾，病机总属玄府郁闭、气血津液代谢不畅而致脏腑阴阳调节失衡。其病变上达心肺则症见口渴多饮；侵犯中焦脾胃则见消谷善饥；肾之开阖失司，固摄无权则见小便频数[14]。杨老师依据《消渴病中医分期辨证与疗效评价标准》及病情演变，又将糖尿病细分为气郁证、燥热证、湿热证、血瘀证之实证4型及气虚(肺脾肾)证、阴虚(肺胃肾)证、阳虚(脾肾)证之虚证3型。根据病情变化，各证型间可以相互兼夹组合，如阴虚燥热证、气虚血瘀证等。尽管糖尿病病机复杂，证型多变，但基本证候相对固定，这7种证型基本上涵盖了糖尿病常见证候，辨证可不受分期限制，临床医生可以执简驭繁，无论病情进展在哪一阶段，只要符合以上证型，均可“有是证用是药”。借助西医学的疾病分期，在明确诊断基础上分期、分型相结合，以证分型、提纲挈领，有效指导临床辨证，实用性和可操作性较强。

3 遣方用药

3.1 主病主方

清代徐灵胎《兰台轨范》曰：“一病必有一主方，一方必有一主药。”“如一方所治之病甚多者，则为通治之方，先立通治方一卷以俟随症拣用。”[15]主病主方是针对疾病全程，制方遣药则针对主要病机而设，兼顾次证施治。因此，主病主方的目标是疾病，是对疾病发生、发展基本规律的治疗。糖尿病早期由于过食肥甘厚腻 “肥者令人内热，甘者令人中满”，超过脾胃运化功能，水谷不能化为精微，积而为热、停而为湿。葡萄糖作为细胞的能量来源和新陈代谢中间产物，为人体供应热能，应属于中医之少火，多则热盛而为壮火，因此高血糖实为“血中伏火”。早期表现为实证、热证，兼夹湿邪，病位在中上焦，涉及心肺脾胃。“少火生气”“壮火食气”热盛伤阴耗气，致气阴不足；湿为阴邪，湿邪困脾，湿盛损伤阳气，致脾肾阳虚。随病程进展，病变由初期实证演变为中期虚实夹杂证；若病情迁延日久，失治误治，常由气及血，由经及络，由阴及阳，由一脏波及他脏，后至全身组织器官、脏腑经络，病变进入后期虚损阶段，病位在中下焦，涉及肾脾胃，终成络脉瘀阻、阴阳两虚之证。此时患者胰岛功能衰竭，并发症丛生，病理性质为本虚标实。 针对糖尿病基本病机动态演变规律，杨师创制2个主方。一方为四合降糖方，为早期实热证而设，药物组成：人参15 g，生地黄30 g，黄连10 g，黄芩6 g，石膏30 g，知母10 g，葛根30 g，牛蒡子12 g，干姜10 g，苍术15 g。该方由白虎加人参汤、葛根芩连汤、干姜黄芩黄连人参汤合千金黄连丸加减化裁而成，具有清热泻火、补气生津功效。一方为三合补肾方，为中后期虚寒证而设，药物组成：人参12 g，鹿茸0.5 g，熟地黄30 g，巴戟天12 g，山萸肉15 g，山药20 g，天麦冬各20 g，肉桂3 g，黄连6 g。该方由六味地黄汤汤、引火汤合交泰丸化裁而成，具有滋阴助阳、健脾补肾之功效。

3.2 随症化裁

在主方基础上随症化裁，有较好的控制血糖、改善症状、预防并发症作用。糖尿病血糖持续不降者，多与饮食、情志、运动、感染等因素相关，在严格控制饮食基础上，配合小檗碱0.3～0.5 g，口渴明显者重用石膏60～90 g，乏力加西洋参10～15 g，饥饿明显加生地黄30 g，便秘加酒大黄15～20 g，便溏加七味白术散加干姜6 g、苍术20 g，可使血糖平稳下降。血糖稳定，尿多加益智仁15 g、金樱子30 g，视物模糊加桑叶30 g、枸杞子10 g，眠差加酸枣仁30 g、合欢皮30 g，畏寒加仙茅10 g、淫羊藿15 g、附子10 g、肉桂3 g，尿浊加金樱子15 g、芡实15 g，胸闷合用桃红四物汤，四肢麻木发凉合用麻黄附子细心汤。因2型糖尿病患者80%合并代谢综合征，胰岛素抵抗为其共同土壤，杨老师结合现代医学理化检查，微观辨证，指导临床用药：如血压高者，加杜仲、桑寄生、牛膝、天麻、钩藤等补肾平肝；血脂高者，加泽泻、山楂、决明子祛湿活血降脂；尿酸高者，加土茯苓、萆薢、木瓜、车前子等利湿化浊；高胰岛素血症者，加苍术、厚朴、升降散祛湿降浊；血液黏稠度高者，加川芎、水蛭活血降黏。

3.3 善用辛味

杨老师指出糖尿病证候呈现明显的虚实演变规律，病理性质为本虚标实、虚实夹杂、寒热并存，治疗宜寒温并用、补虚泻实，多法合用，综合管理。在诸多治法中，善用辛味药以增强开通之效，并贯穿治疗之始终。

辛味药属五味之一，在常用中药中数量多，占有重要位置。据统计，现行《中药学》教材(全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材)中所载443味主要中药，其中“辛”味药物168味，占主要药物的37.9%[16]，这些药物多分布于芳香化湿药、开窍药、温里药、解表药、理气药、温里药、祛风湿药、活血祛瘀药等[17]。《黄帝内经》记载“辛者横行而散”，有发散、行气、行血等作用。随着研究深入，辛味药物或方剂具有广泛药性特点，其功效逐步引申为“能行、能润、能通、能化、能升”之效[18]。治疗消渴运用辛味药的含义有三：一是取辛味散、行、开的功效，开通玄府郁结，宣通三焦气机，气行津行，使气液运行归于正化，津液输布正常[19]；二则以通助补，受“辛以润之，开腠理，致津液，通气也”的启发，通过行气活血、布达津液、助津液之化生输布，使机体阴津得到濡养、补充，因辛能润，故曰补；三则辛味增效，借辛味药走而不守、宣通行散之性，协助补药发挥最大效用，且可防其碍胃腻脾、阻遏气机[20]。

明代名医缪希雍在《本草经疏》中言：“五味之中，惟辛通四气，复兼四味。”[21]辛味药性有寒热之不同，质地有润燥之差异，但可能与其他性味药适当配伍，而用于糖尿病不同发病阶段，并可贯穿治疗终始。按三期辨证用药：早期症见形体壮实，偏胖或肥胖，口干口苦，烦渴多饮或口渴不欲饮，多食易饥，多尿，全身困倦，大便干结，外阴瘙痒，舌红，苔黄，脉弦滑。证属肺胃燥热者，以辛苦寒或辛甘寒药为主，佐以辛苦温，治以白虎加人参汤或白虎加苍术汤加减。辛味行散，开通玄府、宣行津液，苦能泄、能燥、能坚，以燥湿泻热，寒能清热泻火，辛苦通降，可疏调气机，配以辛苦温既可醒脾化湿又可制约寒凉太过伤及脾胃。病至中期常虚实夹杂，症见多食善饥，口干口渴，大便秘结，形体消瘦，苔黄干燥，脉滑实有力。证属胃肠燥热者，治以辛苦寒，以泻心汤、承气汤加减。若出现热盛伤阴，症见口燥咽干，五心烦热，盗汗，大便秘结，小便短黄，舌红少津、苔黄或白，脉细数，治以辛甘寒，以白虎增液汤加减；若出现倦怠乏力、便溏者为脾虚胃热，治以辛苦温，以连理汤加减。病至后期，病位在下焦，以下消为主，症见小便频数，混浊如脂如膏，饮一溲一，面色黧黑，耳轮焦干，腰酸腰痛，形寒肢冷，阳痿，舌干质淡，苔白滑，脉沉细无力。证属阴阳两虚，治以辛甘温之金匮肾气丸加减。如为实证、热证，辛苦寒合用，如黄连、黄芩、葛根配伍；虚证、寒证，辛味配甘温之品用以如黄芪、肉桂、细辛；阴虚者辛甘寒合用，用以石膏、知母、西洋参；阳虚者辛甘温并用，用以桂枝、附子；夹痰湿者辛苦相伍，用以苍术、半夏；夹瘀者辛温为主，用以当归、川芎、郁金；虚实寒热错杂者，宜辛开苦降、寒温并用，用以半夏泻心汤加减。

4 病案举例

患者，男，56岁，2019年9月25日初诊。主诉：口干渴、乏力10年伴心慌、胸闷1个月余。刻诊见：形体肥胖，面色晦暗，精神疲惫，口干渴，脘腹痞满、纳呆，大便干结，2～3 d 1行，夜尿2～3次/d，尿中泡沫，舌质暗、体胖大、边有齿痕，苔黄厚腻，脉沉弦。患者既往有糖尿病史十年余，高血压病史八年余，冠心病病史5年，经皮冠脉介入术术后2年。高血压病服用苯磺酸左氨氯地平片、培哚普利片，血压控制尚可。糖尿病口服盐酸二甲双胍片0.85 mg，1 d 2次；阿卡波糖片100 mg，1 d 3次；诺和胰岛素早晚各30 IU。血糖居高不下，空腹血糖10～14 mmol/L，餐后2 h血糖15～18 mmol/L。查：空腹血糖(FBG)10.9 mmol/L，餐后2 h血糖(PBG)11.2 mmol/L，糖化血红蛋白(HbA1C)7.1%，甘油三酯(TG)1.39 mmol/L，尿素氮(BUN)4.1 mmol/L，血肌酐(Cr)101 mmol/L，尿酸(UA)429 mmol/L，尿微量白蛋白/尿肌酐(ACR)171.00 mg/g，红细胞沉降率25 mm/h。肝脏B超示重度脂肪肝。西医诊断：①2型糖尿病；②糖尿病肾病；③高脂血症；④高尿酸血症。中医诊断：消渴，证属脾虚不化、湿热内蕴、痰瘀互结。治宜清利湿热，化痰祛瘀。给予泻心汤、葛根芩连汤合平胃散加味，处方：黄连9 g，黄芩9 g，葛根20 g，苍术20 g，半夏12 g，厚朴18 g，槟榔15 g，牛蒡子15 g，石膏45 g，制大黄(后下)9 g，丹参30 g，赤芍15 g，木香6 g，川芎12 g。14剂，1 d 1剂，水煎，早晚分服；并嘱患者合理饮食，适当运动。10月10日，二诊。查FBG 8.6 mmol/L，PBG 10.3 mmol/L，精神可，脘腹痞满，纳呆明显好转，大便每天1行，尿中见泡沫多，舌略胖、色暗，苔微黄腻，脉弦滑。湿邪黏腻，难以速去，守上方去石膏，加生薏苡仁30 g，陈皮12 g，续进14剂。10月24日，三诊。面色明润，精神佳，尿中未见泡沫，无明显不适，舌红，苔薄，脉弦细。体质量下降5 kg。FBG 5.5 mmol/L，PBG 7.6 mmol/L，HbA1c 5.8%，ALT 30 U/L，AST 18 U/L，TG 1.49 mmol/L，BUN 3.1 mmol/L，Scr 80 mmol/L，UA 405 mmol/L，ACR 14.76 mg/g。随访至今，病情稳定。

按 患者长期饮酒无节、恣食肥甘厚腻，困遏脾土，脾不为胃行津液，痰湿内阻，积久化热伤阴而致口干渴；脾失健运，水湿停聚，聚湿成痰，痰湿内蕴而致肥胖、脘腹痞满、纳呆、便秘；病久入肾，肾气不固而致夜尿频多，有泡沫；病久入络，痰瘀互结，心络瘀阻，经络不通心慌胸闷，四肢麻木，舌质暗，舌体胖大，苔黄厚腻，脉沉弦，呈现痰瘀互结之象。方中以泻心汤、葛根芩连汤之苦寒配平胃散之辛温，辛苦开降、开通玄府、清热祛湿；石膏、牛蒡子辛凉清热止渴；大黄、槟榔通腑导滞；丹参、赤芍、木香、川芎活血化瘀。二诊时患者脘腹痞满、纳呆明显有好转，而湿邪黏腻，难以速去，根据舌脉，仍守祛湿健脾之法，故上方基础上加生薏苡仁祛湿、陈皮健脾；由于患者大便干结情况缓解，由2～3 d 1行至1 d 1行，去石膏以防寒凉太过伤正。继服2周后患者症状好转，病情稳定，嘱患者合理饮食，适当运动，以防病情反复。治疗中诸药合用，方药配伍上以辛味药为主，根据患者症状表现不同，切合病机，酌情配伍清热健脾、活血化瘀之品，方证相应，故疗效显著。