益肾通络汤联合常规西药治疗糖尿病肾病的临床疗效及对血清学指标的影响*

张媛媛，孙新宇，李 健，徐 磊

(1.郑州市第二人民医院内分泌科，河南 郑州 450000； 2.河南省中医院内分泌科，河南 郑州 450002； 3.河南中医药大学第一附属医院内分泌科，河南 郑州 450000)

糖尿病肾病是糖尿病较严重的并发症之一，在我国有较高的发病率，目前仅次于肾小球肾炎[1]。该病的特征为进行性肾功能减弱和尿白蛋白排泄率(urinary albumin excretion rate，UAER)升高，现已成为世界范围内肾脏疾病的主要类型，且该病易发生大血管不良事件，病死率为单纯性肾病患者的数倍[2]。由于该病存在复杂的代谢性紊乱，当病情发展至终末期时，治疗往往比其他肾脏类疾病更加棘手，因此，及时治疗对延缓该病的进展意义重大。该病的病因复杂，主要由糖尿病致使患者肾脏功能发生损害，其中血脂、血糖、血压是发生肾功能恶化的主要因素。临床常运用西医治疗该病，但病情改善情况不显著，易反复，并不能达到理想的治疗效果。近几年来，中医治疗该病取得了满意疗效，尤其在稳定患者肾功能及控制尿蛋白方面疗效尤为显著。现代药理学证实，益肾通络汤能增加患者肾血流量，减轻蛋白尿，改善血脂和血糖代谢情况，对肾脏部位血管内皮的细胞功能起到保护作用[3]。2018年3月—2020年8月，笔者观察益肾通络汤联合常规西药治疗糖尿病肾病的临床疗效及对血清学指标的影响，总结报道如下。

1 一般资料

选取郑州市第二人民医院就诊的糖尿病肾病患者80例为研究对象，均知情同意并签署知情同意书，采用随机数表法分为治疗组和对照组。治疗组40例，男23例，女17例；年龄平均(49.41±5.36)岁；病程平均(2.85±0.74)年；高血压病21例，高脂血症15例，其他4例。对照组40例，男22例，女18例；年龄平均(49.37±5.37)岁；病程平均(2.84±0.76)年；高血压病20例，高脂血症16例，其他4例。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 病例选择标准

2.1 西医诊断标准

糖尿病的诊断标准：①具有糖尿病典型症状，即多饮、多食、多尿、体质量下降；②随机血糖/糖耐量试验2 h血糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L；③无糖尿病典型症状者，需改日复查确认。

确诊糖尿病且符合《中国糖尿病肾脏病防治指南》[4]中糖尿病肾脏的诊断标准。在明确糖尿病作为肾损害的病因并排除其他原因引起慢性肾脏病的情况下，至少具备下列一项者可诊断为糖尿病肾脏疾病。①排除干扰因素的情况下，在3～6个月内的3 次检测中至少2次尿白蛋白/肌酐比值≥30 mg/g，或UAER≥30 mg/24 h(≥20 μg/min)。②肾小球滤过率估值(eGFR)<60 mL·min-1·(1.73 m2)-1持续3个月以上。③肾活检符合糖尿病肾脏疾病的病理改变。

2.2 中医辨证断标准

按照《糖尿病肾病中医防治指南》[5]中糖尿病肾病标准。①合并明确的消渴病病史。②中医证候学特点符合气阴两虚证。症见：尿浊，腰背疼痛(腰膝酸软)，气短懒言，五心烦热或胸闷憋气，倦怠乏力，虚浮便溏，脘腹胀满；舌胖有印，质红或淡红，苔少而干；脉沉细无力。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合上述西医诊断和中医辨证标准者；②交流正常者；③依从性好；④参与本研究前的2个月内未接受其他药物治疗者；⑤符合各项检查指征者；⑥自主同意参与本研究者。

3.2 排除病例标准

①有受凉、尿路感染、激烈运动等应激情况者；②凝血功能障碍者；③严重心血管疾病者；④有精神病史或有精神病家族史者；⑤同时接受其他研究项目者；⑥治疗期间新患其他疾病者。

4 治疗方法

对照组给予常规西药治疗，如指导患者优质低蛋白、低钠饮食，常规胰岛素控制血糖，并依据自身血压情况调整口服钙离子拮抗剂或血管紧张素以稳定血压。依那普利氢氯噻嗪片(Ⅱ)[由国药集团德众(佛山)药业有限公司生产，产品批号20180514，5 mg∶12.5 mg/片]，2片/次，1～2次/d，口服；血压控制不稳定者，在服用依那普利氢氯噻嗪片基础上再加用20 mg硝苯地平缓释片(由青岛黄海制药有限责任公司生产，产品批号 20180711，20 mg/片)，20 mg/次，1～2次/d，口服；银杏达莫注射液(由通化谷红制药有限公司生产，产品批号 20180615，5 mL/支)，25 mL加入9 g/L的生理盐水500 mL中，2次/d，静脉滴注。叮嘱患者注意休息，限钠，禁烟禁酒，避免过度劳累及感染。治疗组在对照组治疗基础上加用益肾通络汤，药物组成：生黄芪30 g，水蛭10 g，女贞子、墨旱莲、益母草各12 g，泽泻、巴戟天各15 g，当归、干地龙、淫羊藿、太子参、酒川芎、牡丹皮各20 g，紫丹参、云茯苓 30 g。加减：湿热者，加土茯苓、白花蛇舌草各20 g；水肿者，加大腹皮、车前子、冬瓜皮各30 g；轻度感染者，加蒲公英15 g、土茯苓和金银花各20 g；乏力腰酸者，加炒杜仲10 g、川牛膝和桑寄生各15 g。每日1剂，水煎，取汁约300 mL，早晚温服。

两组均治疗28 d后判定疗效。

5 观测指标及方法

①观察两组中医证候积分。糖尿病肾病的中医证候有舌胖有印、腰背疼痛、虚浮便溏、 脘腹胀满、胸闷憋气、气短懒言、倦怠乏力、五心烦热。各证候满分均为3分，分值与证候严重程度呈正相关。②检测两组尿β2-微球蛋白(β2-microglobulin,β2-MG)、UAER、24 h尿蛋白定量水平。UAER=白蛋白总量÷单位时间内白蛋白的排泄量。采用酶联免疫吸附法检测β2-MG水平，采用双缩脲法测定24 h尿蛋白定量水平。③观察两组肾功能情况，即血肌酐(serum creatinine，SCr)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、内生肌酐清除率(endogenous creatinine clearance，Ccr)水平。Ccr=(140-年龄)×体质量(kg)/72×Scr(mg/dL)。检测方法：抽取静脉血5 mL，采用去蛋白终点法测定SCr。取晨起第1次尿液的中段尿，采用加热醋酸法检测BUN。④观察两组不良反应发生情况。两组患者在接受治疗期间均进行血糖值检测、营养状况评估、常规血压测量等常规护理监测，观察患者低血糖、营养不良、高血压、感染情况。

6 疗效判定标准

按照《糖尿病肾病中医防治指南》[7]标准。治愈：Ccr和UAER恢复至正常水平，体征及临床症状消失。显效：Ccr增加值>20%，UAER减少值≥40%，体征及临床症状明显改善。有效：Ccr增加值10%～20%，UAER减少值<40%，体征及临床症状有所改善。无效：Ccr水平无升高、UAER水平无降低，体征及临床症状无改善或加重。

7 统计学方法

8 结 果

8.1 两组疗效对比

两组对比，经秩和检验，Z=4.51，P<0.05，差异有统计学意义。见表1。

表1 两组糖尿病肾病患者疗效对比 例

8.2 两组治疗前后中医证候积分对比

与同组治疗前对比，两组治疗后的中医证候积分均下降，差异有统计学意义(P<0.01)。与对照组治疗后对比，治疗组中医证候积分下降明显，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2两组糖尿病肾病患者治疗前后中医证候积分对比

组 别例数时间舌胖有印腰背疼痛虚浮便溏脘腹胀满治疗组40治疗前1.53±0.721.75±0.371.81±0.831.71±0.35治疗后0.69±0.23##△△0.76±0.21##△△0.65±0.26##△△0.68±0.20##△△对照组40治疗前1.55±0.711.73±0.381.86±0.791.72±0.37治疗后1.11±0.32##1.14±0.42##1.24±0.49##1.37±0.32##

组 别例数时间胸闷憋气气短懒言倦怠乏力五心烦热治疗组40治疗前1.37±0.651.72±0.542.31±0.761.25±0.52治疗后0.42±0.11##△△0.68±0.21##△△0.98±0.32##△△0.76±0.23##△△对照组40治疗前1.35±0.631.73±0.552.32±0.771.26±0.51治疗后0.98±0.31##1.29±0.32##1.41±0.36##1.21±0.27##

8.3 两组治疗前后β2-MG、UAER、24 h尿蛋白定量对比

与同组治疗前对比，两组治疗后的β2-MG、UAER、24 h尿蛋白定量均下降，差异有统计学意义(P<0.01)。与对照组治疗后对比，治疗组β2-MG、UAER、24 h尿蛋白定量下降明显，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 两组糖尿病肾病患者治疗前后β2-MG、UAER、24 h尿蛋白定量对比

8.4 两组治疗前后SCr、BUN、CCr对比

与同组治疗前对比，两组治疗后的SCr、BUN水平均下降，Ccr水平升高，差异有统计学意义(P<0.01)。与对照组治疗后对比，治疗组SCr、BUN水平下降明显，Ccr水平升高明显，差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 两组糖尿病肾病患者治疗前后SCr、BUN、CCr对比

8.5 两组治疗后不良反应对比

两组对比，经χ2检验，χ2=0.14，P>0.05，差异无统计学意义。见表5。

表5 两组糖尿病肾病患者治疗后不良反应对比 例

9 讨 论

近年来，我国老龄化状况越来越严重，各种疾病问题也逐渐浮出水面，其中以糖尿病等慢性疾病尤为显著，且糖尿病患病率有显著上升趋势。糖尿病是胰岛素分泌不足或自身胰岛素利用障碍而引发的蛋白质、脂肪、碳水化合物代谢紊乱性疾病，主要标志为患者呈现出高血糖。相关调查结果显示，有30%～50%糖尿病患者可发生糖尿病肾病[8]。糖尿病肾病的发病机制复杂，现已证实该病的发生和后续发展是多因素共同作用的结果；但最根本的原因是糖尿病所引发的肾脏循环功能障碍，进而发展为肾小球硬化、肥大。以往临床治疗该病以规范性的干预措施为主，如调控血糖、控制血压、减少尿蛋白、稳定血糖、改善肾脏的血液流变学情况，进而延缓肾功能进一步恶化，虽具有一定疗效，但并未达到理想的治疗效果[9]。

中医学认为，糖尿病肾病属“尿浊”“关格”“虚劳”“肾消”“水肿”“消渴”范畴，病机为气阴两虚、消渴日久、耗津伤气，长此以往则出现血瘀络阻、肾元受损，故出现气阴两虚之证，属标实本虚[10-11]。因此，治疗该病应以调和阴阳、培补两虚、扶正祛邪为首要原则，以化瘀、补肾、益气、活血为主治疗该病具有重大意义[12]。相关药理学研究证实，银杏达莫注射液不仅能够扩张动脉血管，降低其血管壁的通透性，显著改善水肿情况；还能对红细胞及血小板高聚集性产生抑制作用[13]。另外，银杏达莫注射液能加强红细胞变形性，降低血液黏稠度，对血小板的活性、聚集、释放及黏附起到抑制作用，明显改善高凝状态及微循环情况，降低微血栓的形成风险；且该药还有较好的纤维蛋白溶解作用，可有效降低患者体内微量白蛋白排出[14]。

益肾通络汤中生黄芪可补一身之气，兼有止汗、温里散寒、祛瘀散结、固表升阳、安胎益血、消水利肿、排脓生肌、补气摄血等功效。该药最先记载于《神农本草经》，李时珍撰写的《本草纲目》将该药释名为：“黄芪色黄，补药之长，故名芪。”因此，该药为补气首选药材[15]。益母草具有清热解毒、调经活血、利尿消肿的效用。生黄芪与益母草配伍使用，具有利湿降浊、活血益气的功效。当归补血调经，活血止痛，润肠通便。紫丹参祛瘀生新，活血调经。水蛭破血通经。女贞子补肝肾及强腰膝。墨旱莲凉血止血，补肾益阴。泽泻利水渗湿，泻热。巴戟天活血调经，益肾气。干地龙清热平肝，止喘通络。淫羊藿补命门、益精气、强筋骨，为补肾壮阳之要药。太子参体润性和，补气生津。酒川芎能行散，上行可达巅顶、入血分，下行可达血海、活血祛瘀。牡丹皮清热凉血，活血化瘀。云茯苓利水化饮，健脾宁心。诸药配伍，标本兼顾，互补相成，对患者机体的高脂、高凝状态起到良好的调控作用，能有效改善其营养状况及肾脏的血液循环状态，预防肾脏组织的重构，进而保护肾功能。两组SCr、BUN水平较治疗前均有所降低，Ccr水平较治疗前有所升高；且治疗后两组对比，治疗组SCr、BUN水平下降幅度较高，Ccr水平上升幅度较大，差异有统计学意义(P<0.05)。这与胡静等[20]的研究结论具有同质性。

现代药理学研究证实，当归能改善人体微循环情况，有效扩张肾脏血管，对患者的血液黏稠度有降低作用[16]。丹参主要成分为丹参酮ⅡA磺酸钠，该物质对线粒体有较好的保护作用，可清除组织内氧自由基，具有减轻钙离子的超负荷作用，还能改善患者机体能量代谢，调节钙离子的稳定作用；还对肾脏有较好的保护作用，能够抑制中性粒细胞的游走，对进一步破坏肾血管的内皮细胞起到保护作用，抑制树突状细胞，改善患者肾组织内血液循环情况[17-18]。巴戟天、淫羊藿能镇静、抗抑郁、加强免疫功能、促进成骨细胞的生长，可抑制破骨细胞产生，保护心脑血管[19]。两组治疗后β2-MG、UAER、24 h尿蛋白定量水平比同组治疗前均有所降低，且治疗组下降幅度明显低于对照组(P<0.05)，说明本研究在治疗的基础上进行饮食指导及给予基础降压、降糖措施，结合中药能有效改善患者中医证候，提升其生活质量，保护肾功能，治疗效果较为理想[21]。从安全角度分析，本研究患者在接受治疗期间均进行血糖值检测、营养状况评估、常规血压测量等常规护理监测，虽然出现了低血糖、营养不良、高血压、感染等不良反应，但并未出现影响生命安全的不良反应，且治疗组不良反应发生率(7.50%)略低于对照组(10.00%)，但差异无统计学意义(P>0.05)，提示该药安全性尚可。朱凤齐等[22]采用益气养阴活血中药治疗糖尿病肾病气阴两虚兼血瘀证患者，发现患者不适症状、血糖水平、尿蛋白等均有显著好转，与本研究结果一致。

综上所述，益肾通络汤联合常规西药治疗糖尿病肾病能明显减轻腰背疼痛、虚浮便溏、脘腹胀满、胸闷憋气等中医证候，降低β2-MG、UAER、24 h尿蛋白定量水平，改善患者肾功能情况，在保证用药安全性的前提下还能显著提升治疗效果，值得临床推广。