基于“湿热生虫”理论探析瘑疮证治

张树元 张沁园 张 潇

1.山东省聊城市中医医院皮肤科，山东聊城 252000；2.山东中医药大学中医学院，山东济南 250355

瘑疮是一种以瘙痒、渗出、脱屑等为主要表现的中医外科疾病，其在临床中较为常见，且病程迁延，极为疲顽，常给患者日常生活带来诸多不便。目前研究没有形成针对瘑疮确切的治疗方案。中国古代医经典籍中对瘑疮的临床表现及其治疗方法论述颇多，但对其证候分类却鲜有记载。现代诸家多将瘑疮分为脾虚湿盛证、热毒炽盛证[1]、湿热内蕴证、血虚风燥证[2]、热扰心神证[3]等。治疗上多以内服中药为主，健脾除湿汤、龙胆泻肝汤、黄连解毒汤、滋阴除湿汤以及忍翘半龙汤等皆为该病现代治疗中的常用方剂。笔者通过对历史文献中关于瘑疮临床表现及其治疗方法的考证，发现古代医家对于该病多从“虫”论治。现代医学研究表明，该病的发生与糠皮孢子菌感染存在一定的联系。本研究基于中医“湿热生虫”理论对瘑疮源流进行梳理，对涉及方药及其所治证候进行分类，并总结出瘑疮在湿热成虫证的基础上又可细分为虫邪在表、虫在肌肉、虫入血分、虫毒日久四型。笔者通过本文对瘑疮湿热生虫证的详尽论述，以期为瘑疮现代临床诊治提供新的思路及方法。

1 瘑疮源流考

“咼”字最早见于甲骨文，彭邦炯[4]将其释为“瘑”。南朝顾野王[5]所撰《玉篇·疒部》所载：“瘑，古禾切。疽疮也。”《康熙字典·疒部》记载：“瘑，《集韵》同。又姑华切，音瓜。病也。”[6]《汉语大词典》中：“瘑[guō，《广韵》古禾切，平戈，见。]瘑疮：生于手足间的疽疮。”《中医大辞典·外科骨伤五官科分册》中为：“瘑（戈）疮：病名。指发生手足的一种湿疡。”

中医对于瘑疮的论述最早可见于东晋《肘后备急方》“腰脚以下名为瘑”“瘑疮常对在两脚”[7]。隋代巢元方[8]在其所著《诸病源候论·卷三十五》中指出“瘑疮者……多著手足间，递相对，如新生茱萸子。痛痒抓搔成疮，黄汁出，浸淫生长，坼裂时瘥时剧，变化生虫，故名瘑疮”。清代吴谦[9]所纂《医宗金鉴·外科心法要诀·疮》中记载“此证生于指掌之中，形如茱萸，两手相对而生。亦有成攒者，起黄白脓皰，痒痛无时，破津黄汁水，时好时发，极其疲顽，由风湿客于肌腠而成，以润肌膏擦之”。由此可见，古籍中所记载的瘑疮，多有瘙痒、渗出、脱屑、皲裂等症，且发病多与风、湿、热、虫邪相关。目前表明，中医古籍中所载的“瘑疮”应当包括掌跖脓疱病[10]和手足湿疹[10]。

2 虫义初探

2.1 虫字源流

“虫”字最早见于甲骨文，后世多作“虺”，本义为小蛇[11]。繁体“蟲（chóng）”，始见于战国，字形由三个“虫（huǐ）”字组成。《广韵》云：虫（huǐ）为鳞介总名。《说文》指出：“一名蝮，博三寸，首大如擘指，象其卧形，物之微细，或行、或毛、或蠃、或介、或鳞，以虫为象。凡虫之属皆从虫。”在古代虫（huǐ）字是一切昆虫的总称，引申义也可泛指一切动物。

2.2 中医之虫

中医理论中涉及虫的内容涵盖了中医病邪、病症、病机、治疗等诸多方面，如：虫名病、虫类药、驱虫药及驱虫剂等。中医许多疾病的命名涉及了虫，此种命名方式以中医外科疾病多见，如蛇串疮、牛皮癣、猫眼疮及鹅掌风等。《神农本草经》载有“去三虫”“主百毒虫疰”“杀小虫”等具有驱虫功效的中药30 余种，而明代李时珍所著《本草纲目》中记载槟榔、贯众、雷丸等驱虫药180 余种。叶天士《临证指南医案》[12]对虫类药特性进行了高度概括：“每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通，与攻积除坚，徒入脏腑者有间。”

2.3 湿热生虫

中医理论中的“虫”可分为有形之虫与无形之虫。其中有形之虫主要指寄生虫、节肢动物和微生物等致病生物[13]；而无形之虫多由风邪、湿热所致，具有善行、走窜、瘙痒、蚁行感等较为明显的临床特征。中医将致病微生物称之为“细虫”。《证治准绳》：“夫疥癣者皆有脾经湿热……客于肌肤所致也……皆有细虫而能传染人也。”《医宗金鉴·癣》记载：“此证总由风热湿邪，侵袭皮肤，……则化为虫。”清代陈士铎[14]云“土得正火而消食，土得虚火而生虫”，同时提出湿热相搏、化而为虫的理论。徐洄溪提出“人身之虫，皆湿热所生”。郭健等[15]以虫来阐释瘙痒症状，并提出白疕虫毒致病学说，其认为在治疗白疕时加以诸如侧柏叶、百部、贯众等解毒杀虫疗癣药，可得到较好疗效。中医外科名家艾儒棣教授认为虫邪为中医皮科疾病中常见的致病因素，并与皮损表现密切相关。致病虫邪不同，疾病临床表现也各不相同[16]。由此可见，中医理论中，由湿热导致的渗出、瘙痒、溃疡的症状，可归类到“虫”的范畴。《诸病源候论·卷三十五》中对于瘑疮有“变化生虫”“虫毒气浅在皮肤”“此虫毒气深”“虫在肌肉之间”等论述，而《医宗金鉴·外科心法要诀·疮》中也有“若日久不愈，其痒倍增，內必生虫”的记载，故从“湿热生虫”角度论治瘑疮是完全可行的。

3 瘑疮证治

近代之前，中医对瘑疮的治疗以外用药为主，对于其证治分型、内服方药等鲜有论述。古代医书中虽无明确指出瘑疮的证治分型，然笔者通过对古代医家著作及其遣方规律的研究，以方测证，总结出瘑疮之总病机为“湿热生虫”，且因病位之深浅、病情之轻重可大致分为四型，现报道如下：

3.1 虫邪在表，尚未入里

腠理虚，风挟湿热搏于肌表，幻化生虫，乃生瘑疮。症见：手足间有少量丘疹、水疱，瘙痒或干痒不适，舌淡红，苔白或薄黄，脉数。治宜祛风除湿，清热止痒。

荆沥涂洗方出自《圣济总录·卷一百三十四》：“荆条一把。上烧，沥汁。涂敷疮上，日三五度即瘥。”牡荆，俗称黄荆。清代严西亭[17]所纂《得配本草》中详细记载荆沥制取方法：“用新采黄荆茎截寸余长，架于两砖上，中间烧火炙之，两头以器承取。热服，或入药中。”《本草备要》中指出荆沥甘平，可祛风清热化湿[18]。《僧深集方》中也有“荆木烧汁，敷之，可治诸般疮疡”的论述。荆沥可除风热，入手太阴肺经。肺主表，在体合皮，其华在毛。笔者认为，此方所治当为瘑疮初起，风热侵袭，客于肌表，肺气不宣，水道不利，湿热相合，乃生虫邪，虫邪在表，尚未入里。故方用荆沥以祛风清热，除湿杀虫。

3.2 虫在肌肉，虫毒尚浅

患者素体脾胃虚衰，禀赋不耐；或饮食不节，过食肥甘厚味、腥膻发物、辛辣炙煿之品，致使脾胃运化不利，中焦斡旋失司，湿热内蕴，浸淫四末。患处以丘疹、水疱或潜在性水疱为主，搔抓则汁水蔓延，甚则浸淫成痂。可伴溲黄，便干，自觉痒甚。舌红，苔黄，脉数。治宜清热解毒，杀虫止痒。

《备急千金要方》《太平圣惠方》《圣济总录》《外科大成》等书对藜芦膏均有记载。《太平圣惠方》中所载藜芦膏：“藜芦二两（去芦头），白矾二两（烧灰，细研），雄黄二两（细研），苦参二两（锉），先捣藜芦、苦参为散，入猪脂一斤相和，煎十余沸，绵虑去滓，次入松脂、雄黄、白矾等末，搅令匀，待冷，收于瓷盒中。”[19]《神农本草经》云：“藜芦味辛寒，主蛊毒……头疡，疥搔，恶创，杀诸蛊毒，去死肌。”《神农本草经百种录》指出疮疥等疾病日久生虫，与人体血肉相和，服藜芦等伤气败血之品，则必能杀虫[20]。雄黄主恶疮，死肌，可杀百虫毒。《神农本草经》记载苦参破结气，逐水湿，除痈肿，疗恶疮。徐大椿认为，诸疮痈肿皆属心火，以苦参去心火则痈肿自去。

脾为湿土，主运化水湿，喜燥而恶湿，胃为阳土，主受纳腐熟，喜润而恶燥；脾阳不升，湿浊乃蕴；胃阴不降，热邪则生。《医宗金鉴》：“风热湿邪……则化为虫，是以瘙痒无度也。”《医述》所言：“湿热生虫，譬之沟渠污浊积久不流，则诸虫生于其中。”[21]《儒门事亲》指出：“热则虫生，寒则不生。”脾胃运化不利，中焦斡旋失司，故见渗出汁水，浸淫生长；湿热相合，蕴而化虫，虫邪变化善行，则时瘥时剧，痛痒无时。

3.3 湿热在里，虫入血分

脾主升清，胃主降浊；“脾宜升则健，胃宜降则和”。脾胃升降失和，湿浊内生。素体热盛，湿热结合，如油入面，蕴蒸营血，气血两燔。皮损基底发红，其上可见黄白水（脓）疱。伴患处烘热难忍，痒痛无时，便秘，溺黄。舌红或紫绛，苔少，脉细数。治宜清热凉血，祛湿杀虫。

《圣济总录·卷一百三十四》载有乱发灰膏：“乱发灰一分，蛇蜕灰一分，猪脂一两。上为细末。以脂调如糊，先用曲末一升、石灰汤二升，搅和令匀，洗疮了，涂敷疮上，每日三五次。”[22]乱发，又名血余。《增广和剂局方药性总论》中提出乱发疗肿骨疽杂疮[23]。《本草思辨录》中指出乱发为血之余，以猪膏润燥，入下焦血分。蜕，蝉蛇所解皮也。清代《药性切用》中指出：“其味甘咸，性灵善窜，祛风杀虫，治顽癣恶疮。”黄元御认为，蛇蜕发散皮毛，可治疮疡肿毒。《外科全生集》有云：“竖蜕不经地者佳。疗疔肿……敷白癜风，洗恶疮。”[24]中药石灰最早出自《神农本草经》：“味辛，温。主痈疡疥搔，热气恶疮。”《药性论》指出石灰治瘑疥，蚀恶肉。该方主治湿瘑疮，积年不愈，四边肉青起。

清代叶天士[25]首次提出血分证的概念，同时指出“卫之后方言气，营之后方言血……入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血”的理论。心为君主之官，主血脉。《黄帝内经》有云“诸血者，皆属于心”“诸疮痒痛，皆属于心”。心主君火，血为阴液，以血济火，则和而不烈。《金匮要略·水气病脉证并治》：“血不利则为水。”脾胃气化不利，升降失司；湿热互结，上扰于心，心火亢盛，藩灼阴血；发而为水，化而为虫，蕴于肌肤，乃生瘑疮。湿热生虫，虫毒炽盛，迫血妄行。乱发灰膏方中皆用血肉有情之品，止血的同时又可凉血疗疮。

3.4 虫毒日久，腐肉成脓

此种类型当属瘑疮之重症。患者平素居处阴湿，或常水中作业，导致素体阴湿内盛，湿热相合，幻化生虫，虫毒炽盛，蕴于肌肤，腐肉成脓。虫毒侵蚀而致黄白脓疱，更迭而生，痒痛无时，时瘥时剧，极为疲顽。此类可见，掌跖部成簇状脓疱，并反复发作。搔抓溃破后，上见脓水浸淫，时轻时重，痒痛相间，舌红，苔厚腻，脉濡数。治宜杀虫解毒，祛腐生肌。

《圣济总录·卷一百三十四》所载：“樗鸡十二枚，蜜蜂十二枚，芫青八枚（去翅足，炒），蜈蚣二条（长五寸者，无以野葛代之），斑蝥六十枚（去翅足），藜芦（去芦头）一两，闾茹一两，铅丹一两，附子（炮裂，去皮脐）二两，巴豆六十粒（去皮），猪脂二斤。上除猪脂、铅丹外，锉碎，先熬猪脂令沸，下诸药，煎至半日，滤去滓，绵布绞滤过，再煎，下铅丹，以柳篦搅令匀，以瓷合盛。取涂摩疮上，日三至五次，以愈为度。”《本草衍义》有云：“东、西京界尤多，形类蚕蛾，但头足微黑。翅两重，外一重灰色，下一重深红，五色皆具，腹大，此即樗鸡也。”[26]《本经逢原》中指出樗鸡即红娘子，苦平有毒，不可近目。与芫青、斑蝥同用，可活血散结[27]。闾茹主痈疽肿痛。铅丹解毒祛腐，收湿敛疮，主一切痈疽发背。《本草纲目》记载：“凡用，以水漂去消盐，飞去沙石，澄干，微火炒紫色，地上去火毒，入药。”野葛，一名钩吻。《神农本草经》有云：“钩吻味辛温。主金创乳痓，中恶风，咳逆上气，水肿，杀鬼疰蛊毒。”《雷公炮炙论》中记载野葛：“治恶毒疮效。”[28]猪脂，性甘，凉，无毒。《名医别录》记载“猪脂膏，主煎诸膏药，解斑猫、芫青毒”，可“治皮肤风，杀虫，敷恶疮”。

《灵枢·痈疽》：“大热不止，热盛则肉腐。”[29]湿热蕴结，化而为虫，虫邪为患，气血凝滞，营气不从，经络阻遏是瘑疮发病的关键。湿热相合，气血不畅，幻化成虫，虫邪阻滞，日久成瘀，瘀久成毒，虫毒内蕴，蒸肉成腐，炼血为脓[30]。樗鸡膏不但可以祛湿杀虫疗疮，而且可以祛腐拔毒生肌，适用于瘑疮之重症。

综上，瘑字虽历经多次演变，但其义仍为疽疮，而许多研究表明，瘑疮是因机体正气虚弱、湿热邪气侵犯机体所致。湿邪来犯，湿盛则濡泻，其阻滞气机运行且易袭阴位，造成皮损处脓水淋漓；热邪侵袭，热盛则肿，其鼓动气血，灼热皮肤以至于皮肤瘙痒、红肿、溃破等。湿伤肉，热伤气，湿热搏于皮肤，浊热壅盛化而生虫，此虫应属中医学中无形之虫范畴；治疗上可根据虫毒侵犯机体的深浅分为虫邪在表、虫在肌肉、虫入血分、虫毒日久四期进行分期论治。其一，虫邪在表，尚未入里，治宜祛风除湿，清热止痒，方宜选荆沥涂洗方；其二，虫在肌肉，虫毒尚浅，治宜清热解毒，杀虫止痒，方宜选用藜芦膏；其三，虫入血分，湿热在里，治宜清热凉血，祛湿杀虫，方宜选乱发灰膏；其四，虫毒日久，腐肉成脓，治宜杀虫解毒，去腐生肌，方宜选樗鸡膏。以上分期大致说明虫邪在瘑疮发病的病理演变过程，此优势在于，临床应用时可从症状入手直接辨证后对应相关方剂用药，不必拘泥于西医病名。